楊家輝 楊凱

564100貴州省湄潭縣人民醫(yī)院

成人非典型股骨頭缺血壞死的影像學(xué)檢查

楊家輝 楊凱

564100貴州省湄潭縣人民醫(yī)院

目的：探討合理運(yùn)用DR、CT、MRI在診斷成人非典型股骨頭缺血壞死(ANFH)中的臨床價(jià)值。方法：收治成人非典型ANFH患者38例，未經(jīng)規(guī)范化治療后隨訪2年，單側(cè)23例，雙側(cè)13例，正常2例，首次皆行DR、CT、MRI檢查。結(jié)果：DR顯示股骨頭正常35例，骨質(zhì)疏松3例，ANFH陽性率7.89%；CT顯示正常23例，ANFH 15例，陽性率39.47%；MRI顯示2例正常，ANFH陽性率94.73%。結(jié)論：早期診斷成人非典型ANFH，MRI檢查明顯優(yōu)于DR和CT。

成人；非典型；股骨頭；缺血性壞死

成人非典型股骨頭缺血壞死(ANFH)是常見的髖關(guān)節(jié)疾病，隨著發(fā)病率明顯上升，給人們生活質(zhì)量造成了極大的影響[1]。2014年1月-2016年7月收治進(jìn)行DR、CT、MRI檢查的ANFH患者38例，對(duì)其資料進(jìn)行回顧性分析。

資料與方法

2014年1月-2016年7月收治臨床診斷ANFH患者38例，男27例，女11例。單側(cè)21例，雙側(cè)15例，正常2例，年齡28～65歲，平均42歲。主要臨床表現(xiàn)包括臀部不適、髖部疼痛、壓痛，髖關(guān)節(jié)輕度外展、內(nèi)收受限。病程5 d～3個(gè)月，平均39 d。

檢查方法：38例均行雙髖關(guān)節(jié)DR、CT、MRI檢查。采用飛利浦500 maDR；西門子CT機(jī)，層厚5mm，雙髖關(guān)節(jié)CT平掃；1.5 T飛利浦MR，層厚4～5mm，選擇橫斷位、冠狀位及矢狀位掃描，視野包括關(guān)節(jié)及周圍結(jié)構(gòu)。采用SE T1WI、FSE T2WI+STIR、T2WI。

結(jié)果

DR檢查：DR顯示股骨頭均正常35例，但骨質(zhì)疏松3例，陽性率7.89%。

CT檢查：股骨頭正常23例，股骨頭表現(xiàn)為“星芒”結(jié)構(gòu)增粗、變形及骨質(zhì)疏松9例；股骨頭表現(xiàn)為“星芒”征模糊及散在斑點(diǎn)狀透亮區(qū)4例；出現(xiàn)骨質(zhì)輕微碎裂和關(guān)節(jié)面微陷2例；CT發(fā)現(xiàn)ANFH 15例，ANFH陽性率39.47%。

MRI檢查：股骨頭T1、T2信號(hào)未見異常2例，T1WI股骨頭負(fù)重區(qū)呈線樣低信號(hào)或新月形邊界清楚的不均勻信號(hào)36例，低信號(hào)包繞的股骨頭外上方骨髓信號(hào)正?；蛏愿咝盘?hào)；T2WI呈高信號(hào)或內(nèi)外伴行高信號(hào)和低信號(hào)，即雙線征象或三線征；MRI發(fā)現(xiàn)ANFH 36例，ANFH陽性率94.73%。

討論

ANFH好發(fā)于30～60歲男性，男女發(fā)病率5:1，發(fā)病機(jī)制尚清，一般分為非創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性兩大類[2]。髖關(guān)節(jié)外傷和股骨頸骨折易傷其供養(yǎng)血管，引起斷裂或壓迫性阻塞。非創(chuàng)傷性因素很多，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用激素、酗酒等，藥物動(dòng)力學(xué)作用導(dǎo)致股骨頭內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流瘀滯，骨內(nèi)壓升高，小動(dòng)脈纖維變性，粥樣硬化及血管內(nèi)凝血導(dǎo)致局部缺血。此外，脂肪代謝紊亂，血脂升高，導(dǎo)致血管內(nèi)脂肪性栓塞。激素類抑制成骨細(xì)胞的活動(dòng)，造成骨質(zhì)疏松、萎縮和壓縮；過氧化酯質(zhì)和酒精及其代謝產(chǎn)物的直接細(xì)胞毒性作用，使缺血缺氧狀態(tài)下的骨細(xì)胞發(fā)生不可逆的改變。上述諸多因素的共同作用，導(dǎo)致發(fā)生股骨頭缺血壞死[3]。ANFH病理演變主要表現(xiàn)為骨髓細(xì)胞及骨細(xì)胞的變性、壞死。骨髓細(xì)胞一般在缺血6～12 h開始?jí)乃?，?dāng)股骨頭缺血壞死后，修復(fù)組織不斷伸入壞死區(qū)上方的骨髓，造血骨髓的丟失，胞質(zhì)滯留并有竇狀小管、間質(zhì)內(nèi)積液和骨髓脂肪細(xì)胞的壞死。此時(shí)MRI檢查T1WI股骨頭負(fù)重區(qū)呈線樣低信號(hào)或新月形邊界清楚的不均勻信號(hào)，低信號(hào)包繞的股骨頭外上方骨髓信號(hào)正?；蛏愿咝盘?hào)；如血供繼續(xù)中斷后，骨和骨髓的壞死區(qū)不能及時(shí)修復(fù)，以骨髓水腫、骨細(xì)胞壞死、骨陷窩空虛為主要改變，病灶中心大量不規(guī)則的細(xì)胞碎片壞死，周邊纖維化，新骨形成和肉芽組織增生，新月形死骨發(fā)生應(yīng)力性軟骨下骨折，塌陷并與關(guān)節(jié)軟骨分離。由于纖維組織長(zhǎng)入形成致密的無血管墻，使得壞死修復(fù)受限，骨小梁間出現(xiàn)小片狀死骨，此時(shí)才可以被CT發(fā)現(xiàn)異常[4]。CT表現(xiàn)主要為斑片狀骨質(zhì)疏松或囊狀透光區(qū)，承重骨小梁“星芒”征聚集和局灶性硬化。此時(shí)偶可見骨小梁增粗、模糊。當(dāng)修復(fù)反應(yīng)開始和死骨部分吸收后，會(huì)出現(xiàn)較明顯骨囊變和骨硬化，加上股骨頭的負(fù)重，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面斷裂和局部關(guān)節(jié)面塌陷時(shí)才出現(xiàn)典型DR影像表現(xiàn)。

ANFH分期及各期DR、CT、MRI表現(xiàn)：ANFH各期影像表現(xiàn)：Ⅰ期：DR及CT表現(xiàn)均正常，MRI上T1WI股骨頭負(fù)重區(qū)呈線樣低信號(hào)，線樣低信號(hào)影包繞股骨頭部分骨髓信號(hào)正常，可伴滑膜增厚，關(guān)節(jié)囊腫脹，關(guān)節(jié)腔積液。Ⅱ期：DR：股骨頭骨小梁模糊或輕度骨質(zhì)疏松；CT：骨小梁呈“星芒”結(jié)構(gòu)增粗，扭曲變形及斑片狀高密度影硬化區(qū)或骨疏松，MRI“雙線”或“三線”征，線樣低信號(hào)影包繞股骨頭部分呈短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，伴滑膜增厚，關(guān)節(jié)囊腫脹，關(guān)節(jié)腔積液。Ⅲ期：DR為斑片狀硬化及不規(guī)則透亮區(qū)，CT為斑片狀骨硬化及囊狀透光區(qū)，骨小梁星芒結(jié)構(gòu)消失，MRI為“雙線”或“三線”征，線樣低信號(hào)影包繞股骨頭部分呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。Ⅳ期：DR為骨硬化及透亮區(qū)附近出現(xiàn)“新月征”[5]，CT在Ⅲ期基礎(chǔ)上出現(xiàn)新月征及輕度骨碎裂和關(guān)節(jié)微凹，MRI股骨頭前上部呈長(zhǎng)T1短T2。Ⅴ期：DR：大塊骨碎裂，塌陷及股骨頭不完整，CT為明顯骨碎裂及關(guān)節(jié)面塌陷致股骨頭失去完整性，MRI為股骨頭前上部呈長(zhǎng)T1短T2或混雜信號(hào)。Ⅵ期：DR：退行性髖關(guān)節(jié)病伴關(guān)節(jié)間隙狹窄，CT：合并股骨頭肥大畸形，髖臼緣增生及關(guān)節(jié)間隙狹窄，MRI：股骨頭前上部混雜信號(hào)。因此，Ⅲ期是診斷和治療ANFH的關(guān)鍵期，病變一旦進(jìn)入中晚期(Ⅳ期)，則會(huì)發(fā)生不可逆性病理演變，即關(guān)節(jié)畸形期(Ⅴ期)迅速發(fā)展，轉(zhuǎn)歸將更加糟糕。將股骨頭外形完整的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病變演變歸為早期，Ⅳ、Ⅴ期病變演變歸為中期，Ⅵ期病變演變歸為晚期。不同的影像學(xué)檢查對(duì)ANFH的診斷存在差異。早期死骨基本保持大體結(jié)構(gòu)，與活骨密度、結(jié)構(gòu)相同，未形成影像差別，此時(shí)DR表現(xiàn)正常，只有當(dāng)缺血壞死的修復(fù)反應(yīng)進(jìn)展到中晚期時(shí)，DR可見股骨頭散在的斑片狀或條狀硬化區(qū)，邊緣模糊。CT較清楚顯示ANFH壞死骨小梁“星芒”結(jié)構(gòu)的改變，觀察股骨頭壞死區(qū)內(nèi)囊變、塌陷和碎裂等。MRI則主要反映股骨頭病變區(qū)及周圍軟組織結(jié)構(gòu)的理化改變，常在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期就表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀、小片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)伴滑膜增厚，關(guān)節(jié)囊腫脹，關(guān)節(jié)腔積液。因此，MRI診斷ANFH比DR、CT更具有明顯優(yōu)勢(shì)。在本組調(diào)查中，DR顯示ANFH陽性率7.89%，CT顯示ANFH陽性率39.47%，而MRI顯示ANFH陽性率94.73%，明顯高于DR、CT檢查的陽性率。

在診斷早期ANFH中，MRI檢查具有更高的敏感性和特異性，然而DR平片在顯示骨性關(guān)節(jié)面、髖關(guān)節(jié)間隙及髖關(guān)節(jié)整體結(jié)構(gòu)等有明顯的優(yōu)越性，CT在顯示骨質(zhì)形態(tài)學(xué)細(xì)微變化優(yōu)于DR及MRI，但早期診斷CT明顯晚于MRI檢查。因此，當(dāng)臨床癥狀、體征支持ANFH的患者，DR平片、CT檢查未能明確診斷或影像表現(xiàn)不典型時(shí)，有必要選擇MRI檢查，盡早發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)病變程度及其分級(jí)、治療方案的優(yōu)化等。

[1]趙德偉.股骨頭缺血壞死的修復(fù)與再造[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:23-48.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M],北京:人民衛(wèi)生出版社2004:795-796.

[3]梁碧玲.骨與關(guān)節(jié)疾病影像診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:580-581.

[4]吳恩惠.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社2001:330-332.

[5]靳二虎.磁共振成像臨床應(yīng)用入門[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:368-369.

Imaging examination of adult atypical avascular necrosis of femoral head

Yang Jiahui,Yang Kai
The People's Hospital of Meitan County,Guizhou Province 564100

Objective:To explore the clinical value of rational use of DR,CT,MRI in the diagnosis of adult atypical avascular necrosis of femoral head(ANFH).Methods:38 cases of ANFH were selected.They were followed up for 2 years without standardized treatment,unilaterally in 23 and bilaterally in 13 cases,2 normal cases.All patients were examined by DR,CT and MRI for the first time.Results:DR showed 35 cases of normal femoral head,3 cases of osteoporosis,and the positive rate of ANFH was 7.89%.CT showed normal in 23 cases,ANFH in 15 cases,and the positive rate was 39.47%.MRI showed normal in 2 cases,and ANFH positive rate was 94.73%.Conclusion:For early diagnosis of ANFH,MRI examination is better than DR and CT.

Adult;Atypical;Femoral head;Ischemic necrosis

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.3.60