陳實(shí) 楊忠奎 莊文杰 貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 （貴州 凱里 556000）

專家型髓內(nèi)釘治療AO分型42及43-A型脛骨骨折療效分析

陳實(shí) 楊忠奎 莊文杰 貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 （貴州 凱里 556000）

目的：回顧專家型脛骨髓內(nèi)釘（ETN）治療脛骨骨折AO分型中42骨折合并43-A型骨折的療效。方法：選擇2015年6月～2016年12月采用ETN治療脛骨中段及下段骨折且有完整隨訪的患者資料15例；男13例，女2例；骨折按AO分型：42-A及43-A型8例，42-B及43-A型4例，42-c及43-A型3例。其中開放性骨折者10例（Gustilo分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型3例，ⅢA型1例）。對(duì)所有患者均擇期行內(nèi)固定治療以Joher-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療后功能評(píng)定。結(jié)果：15例患者隨訪3～15個(gè)月，平均12.2月；骨折愈合時(shí)間16～28 周，平均為19.2周；患肢完全負(fù)重時(shí)間10～18周，平均l2.5周；療效評(píng)定：10例優(yōu)，3例良，2例可，優(yōu)良率86.67%。未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、明顯肢體短縮畸形等并發(fā)癥。結(jié)論：專家型脛骨髓內(nèi)釘（ETN）是治療AO分型42合并43-A型多發(fā)性脛骨骨折一種有效的方法；具有微創(chuàng)、軟組織損傷輕、固定可靠、術(shù)后康復(fù)早、功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

脛骨骨折 專家型脛骨髓內(nèi)釘 擴(kuò)髓

盡管醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，脛骨中段合并遠(yuǎn)端的骨折目前仍是臨床骨科治療上棘手的問題。尤其在選擇固定方式上；接骨板固定、傳統(tǒng)的髓內(nèi)釘、外固定支架等各種固定方法均存在著并發(fā)癥和局限性。雖然髓內(nèi)釘作為治療脛骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但是普通髓內(nèi)釘在處理脛骨多段骨折時(shí)往往是捉襟見肘[1,2]。目前專家型脛骨髓內(nèi)釘（Expert Tibial Nail）為我們提供一種新的治療手段。在本科治療的15例復(fù)雜性脛骨骨折的患者，均取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

采用ETN治療脛骨中段合并下段骨折且有完整隨訪的患者15例；男13例，女2例；年齡17～45歲，平均38.1歲；骨折按AO分型：42-A及43-A型8例，42-B及43-A型4例，42-c及43-A型3例；其中開放性骨折者10例（Gustilo分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型3例，ⅢA型1例），其中合并腓骨骨折者9例。術(shù)前跟骨牽引、抬高患肢。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)全身麻醉或硬膜外麻醉生效，平臥位，消毒鋪巾。根據(jù)骨折的情況選取長度和直徑合適的髓內(nèi)釘備用。C臂透視引導(dǎo)復(fù)位，必要時(shí)點(diǎn)式復(fù)位鉗或者助手臨時(shí)固定骨折端，若粉碎性骨折復(fù)位困難，在骨折處有限切開復(fù)位克氏針臨時(shí)固定；然后膝關(guān)節(jié)屈曲約100?，于髕前下作縱行切口長約5～8cm，縱向劈開髕腱或從髕腱內(nèi)側(cè)進(jìn)入。脛骨髓腔入點(diǎn)位于脛骨結(jié)節(jié)上稍偏內(nèi)側(cè)（即髕腱的內(nèi)側(cè)緣）、膝關(guān)節(jié)軟骨面下0.5cm[3]。用開口器鉆開髓腔，插入導(dǎo)針并通過骨折端。此時(shí)，一般常規(guī)行C型臂透視一次，確認(rèn)導(dǎo)針在髓腔內(nèi)后，予以擴(kuò)髓器沿導(dǎo)針進(jìn)入擴(kuò)髓，擴(kuò)到所需直徑后，插入合適的專家型髓內(nèi)釘，將鎖釘先鎖入骨折遠(yuǎn)端，向近端回敲后主釘以減少骨折端的分離，然后再鎖入近端的鎖孔，尾帽長度以不撞擊髕腱為合適。沖洗傷口，逐層縫合切口，放置皮條引流，包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后行X射線片、常規(guī)脫水消腫、踝泵鍛煉，注意患肢腫脹情況，判斷有無骨筋膜室綜合征，2周拆線。術(shù)后第二日開始行踝膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后4周開始部分負(fù)重，術(shù)后10～12周內(nèi)一般可完全負(fù)重[4]。術(shù)后定期復(fù)查X射線片了解骨折愈合情況并指導(dǎo)功能鍛煉。常規(guī)10～12月骨折愈合后取除內(nèi)固定器。

1.4 療效評(píng)價(jià)

按Joher-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)（以手術(shù)時(shí)間、踝、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及骨折愈合時(shí)間）進(jìn)行療效評(píng)定。

2.結(jié)果

本組15例患者均隨訪3～15個(gè)月，平均12.2月；骨折愈合時(shí)間16～28周，平均為19.2周；患肢完全負(fù)重時(shí)間10～18周，平均l2.5周；療效評(píng)定：10例優(yōu)，3例良，2例可，優(yōu)良率86.67%。無內(nèi)固定斷裂、明顯肢體短縮、內(nèi)外旋、內(nèi)外翻畸形等。所有患者均獲得骨性愈合，均無骨折延遲愈合、骨不連、畸形愈合、傷口感染等情況。

3.討論

脛骨多段骨折往往是高能量損傷，容易對(duì)軟組織產(chǎn)生挫傷，破壞骨折周圍血供，因此在處理脛骨多段骨折挑戰(zhàn)很大。以往在脛骨骨折中針對(duì)AO分型42及43-A型骨折治療主要包括接骨板以及輔助外固定支架系統(tǒng)。接骨板系統(tǒng)有包括感染在內(nèi)的更高的創(chuàng)傷并發(fā)癥；即使是微創(chuàng)接骨板系統(tǒng)（LISS系統(tǒng)）。在遇到骨折多段而且粉碎程度大，往往一塊接骨板不能達(dá)到牢固固定，需要多塊鋼板固定，對(duì)軟組織及骨折愈合的影響較大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也大。而外固定支架系統(tǒng)通常其固定牢固程度相對(duì)較弱，護(hù)理不方便等缺點(diǎn)。傳統(tǒng)的髓內(nèi)釘固定脛骨遠(yuǎn)端時(shí)，由于脛骨遠(yuǎn)端干骺端髓腔增大增寬，為松質(zhì)骨，而且骨折線位置更偏低靠下，導(dǎo)致傳統(tǒng)脛骨髓內(nèi)釘根本無法固定，或固定不牢靠，術(shù)后丟失復(fù)位。ETN（專家型髓內(nèi)釘）特殊設(shè)計(jì)為治療脛骨遠(yuǎn)端骨折提供新的選擇。發(fā)現(xiàn)ETN與常規(guī)的內(nèi)固定相比有以下優(yōu)點(diǎn)：①擁有更好的解剖弧度，貼合脛骨的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是在干骺端的特殊解剖，ETN在插入過程中對(duì)髓腔產(chǎn)生的壓力均衡，便于主釘?shù)牟迦肱c拔出；②遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)有4個(gè)鎖定孔，同時(shí)從近至遠(yuǎn)分別是橫向、縱向、橫向、斜向，形成了三維立體鎖釘系統(tǒng)，與傳統(tǒng)髓內(nèi)釘2枚橫向鎖釘固定，多方向多釘?shù)墓潭▽⒚劰沁h(yuǎn)端的骨把持力提升最大化，達(dá)到了多平面固定，同時(shí)增加鎖釘?shù)目蛇x擇平面，產(chǎn)生更好的生物學(xué)性能，從而保證脛骨力線的維持[5]。另外ETN的末端5mm孔具有超遠(yuǎn)斜向固定，使鎖釘最大距離的遠(yuǎn)離骨折端更靠近踝關(guān)節(jié)面，避免骨折線對(duì)鎖釘影響，更使交鎖釘發(fā)揮最大的機(jī)械力臂效能作用；③近端的滑動(dòng)固定孔，可以方便術(shù)者在術(shù)中對(duì)骨折斷端的實(shí)行加壓后固定，能有效的減少術(shù)后出現(xiàn)骨延遲愈合或者骨不連等情況。我們使用ETN治療脛骨中段合并遠(yuǎn)端骨折，臨床療效滿意。我認(rèn)為ETN（專家型髓內(nèi)釘）是治療脛骨AO分型42及43-A型骨折比較理想的內(nèi)固定方式，尤其適合軟組織條件較差伴有多段骨折的患者。

[1] 柯賢明,施斌鋒,張敦良.專家型脛骨髓內(nèi)釘結(jié)合阻擋釘技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2012,18(11):1045-1046.

[2] Thomas C,Athanasiov A,Wullschleger M,et al.Current concepts in tibial platean fractures[J].Acta Clair Orthop Traumatol Cech,2009,76(5):363-373.

[3] 魯?shù)?巴克利,莫蘭.骨折治療的 AO 原則[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010:197-216.

[4] 接健,譚力,陳福揚(yáng),等.脛骨髓內(nèi)釘術(shù)后主被動(dòng)鍛煉的對(duì)比研究[J].河北醫(yī)學(xué),2011,15(11):1006.

[5] 雷鳴鳴,劉雷,楊天府,等.解剖型脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨c型骨折的臨床研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2010,24(5):581-583.

Clinical Analysis of AO Type 42 and 43 - type Tibial Fractures Treated by Expert Intramedullary Nail

CHEN Shi YANG Zhong-kui ZHUANG Wen-jie The Second Affiliated Hospital of Guizhou Medical University (Guizhou Kaili 556000)

1006-6586(2017)15-0107-02

R687.3

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2017-07-10