陽(yáng)練，趙玉珍

中日友好醫(yī)院 超聲科，北京 100029

乳腺疾病的常用影像學(xué)檢查方法研究概述

陽(yáng)練，趙玉珍

中日友好醫(yī)院 超聲科，北京 100029

乳腺疾病發(fā)病率逐年升高，影像學(xué)檢查成為乳腺疾病篩查及診斷重要手段。隨著科技進(jìn)步，在傳統(tǒng)影像學(xué)檢查方法不斷完善基礎(chǔ)上衍生出越來(lái)越多新技術(shù)。為使臨床醫(yī)師更加熟悉目前常用影像學(xué)檢查方法，為病人選擇高效的篩查及診斷方法，本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料進(jìn)行總結(jié)歸納，概述普通超聲、自動(dòng)乳腺全容積成像技術(shù)、超聲彈性成像技術(shù)、乳腺X線檢查、乳腺核磁共振等臨床常用影像學(xué)檢查方法的應(yīng)用現(xiàn)狀、研究進(jìn)展、優(yōu)勢(shì)及局限性，為臨床選擇提供可靠依據(jù)。

乳腺疾??；超聲；超聲彈性成像；自動(dòng)乳腺全容積成像技術(shù)；乳腺X線攝影檢查；核磁共振

引言

近年來(lái)乳腺癌發(fā)病率躍居我國(guó)婦女惡性腫瘤的首位[1]，并呈逐年升高和年輕化趨勢(shì)。開(kāi)展乳腺癌早期診斷、早期治療是降低乳腺癌患者病死率和提高其生存率的關(guān)鍵，乳腺影像學(xué)檢查作為乳腺疾病篩查及診斷的主要手段，在臨床中正發(fā)揮著日益重要的作用。目前我國(guó)乳腺疾病的常用影像學(xué)檢查方法有：普通超聲、自動(dòng)乳腺全容積成像技術(shù)（Automated Breast Volume Scanner，ABVS）、超聲彈性成像技術(shù)（Ultrasonic Elastography，UE）、乳腺X線攝影檢查（Mammography，MG）、乳腺核磁共振MRI。目前認(rèn)為，普通超聲和MG是最經(jīng)濟(jì)、有效的檢查方法，廣泛運(yùn)用于臨床篩查及良惡性病灶鑒別診斷。MRI目前被認(rèn)為是對(duì)乳腺癌診斷乳效能最高的檢查手段，常用于普通超聲和MG診斷陰性或不能確診的病灶的補(bǔ)充診斷，對(duì)提高乳腺癌診斷準(zhǔn)確度具有重要價(jià)值。ABVS和UE為新型超聲診斷技術(shù)，較傳統(tǒng)超聲提供更多的診斷信息，近年來(lái)受越來(lái)越多學(xué)者的青睞，得到迅猛發(fā)展。而乳腺疾病種類繁多，不同檢查方法對(duì)不同乳腺疾病的檢出率、特異度、敏感度不同，所以有必要掌握各檢查方法應(yīng)用現(xiàn)狀、研究進(jìn)展、優(yōu)勢(shì)及局限性，合理的選擇及聯(lián)合運(yùn)用各影像學(xué)檢查方法，提高乳腺疾病診斷準(zhǔn)確度，降低不必要的細(xì)胞學(xué)穿刺及活檢率，為患者減少不必要的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)又不延誤病情。

1 乳腺疾病常見(jiàn)檢測(cè)方法研究進(jìn)展

1.1 普通超聲檢查

超聲檢查安全、經(jīng)濟(jì)、有效且軟組織分辨率高，近年來(lái)已成為健康篩查乳腺疾病最為常用的檢查手段，高頻超聲的應(yīng)用能夠清晰顯示乳腺細(xì)微結(jié)構(gòu)，在中國(guó)和亞洲其他國(guó)家，已成為乳腺疾病首選的影像學(xué)檢查方法[2]，尤其是彩色多普勒及能量多普勒超聲的發(fā)展，能夠顯示腫瘤內(nèi)部及周邊的血流情況，對(duì)乳腺良、惡性腫瘤的鑒別診斷有很大意義。既往研究多從病灶形狀、邊界、邊緣、內(nèi)部回聲、鈣化、周圍結(jié)構(gòu)、血流信號(hào)等方面對(duì)乳腺良惡性進(jìn)行鑒別。此外，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫塊縱橫比對(duì)診斷乳腺癌有意義，劉艷萍等[3]對(duì)327個(gè)乳腺惡性腫塊進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，腫塊縱橫比≥1占69.11%。較多文獻(xiàn)也提出，腫塊的動(dòng)脈收縮期峰值流速（Peak Systolic Velocity，PSV）及阻力指數(shù)（Resistance Index，RI）可用于乳腺腫塊良惡性的鑒別診斷中。于潔等[4]對(duì)160個(gè)乳腺病灶進(jìn)行探討，能檢測(cè)出血流頻譜的79例，其中惡性69例，良性10例，研究結(jié)果表明惡性組PSV、RI高于良性組，與既往較多研究結(jié)果一致。超聲檢查對(duì)乳腺囊性腫塊的診斷準(zhǔn)確性高達(dá)96%～100%[5]，在所有影像學(xué)檢查中占有明顯優(yōu)勢(shì)。再有，目前超聲被認(rèn)為是乳腺經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)治療和活檢最準(zhǔn)確和首選的引導(dǎo)技術(shù)。鑒于以上優(yōu)勢(shì)，雖然目前用于診斷乳腺疾病的方法很多，但普通超聲檢查仍然具有較高的應(yīng)用價(jià)值。由于超聲檢查與檢查醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，所以診斷準(zhǔn)確性變化較大。既往文獻(xiàn)指出，普通超聲與MG對(duì)鈣化敏感性分別為78.1%、92%，普通超聲對(duì)微鈣化的敏感性也明顯低于MG，而微鈣化是早期乳腺癌和非腫塊性乳腺癌重要征象，甚至為唯一征象，因此超聲對(duì)早期乳腺癌和非腫塊性乳腺癌容易漏診誤診，常與MG互為補(bǔ)充，二者聯(lián)合診斷乳腺癌準(zhǔn)確性明顯高于單用普通超聲進(jìn)行診斷。

1.2 自動(dòng)乳腺全容積成像技術(shù)

基于二維超聲研發(fā)的ABVS作為一種超聲新技術(shù)，能夠?qū)θ橄僦饘訏呙璨⒆詣?dòng)三維重建，獲取整個(gè)乳腺的橫切面、矢狀面及冠狀面圖像，ABVS的自動(dòng)三維重建和標(biāo)準(zhǔn)化儲(chǔ)存圖像的優(yōu)點(diǎn)，可有效地避免對(duì)操作者的依賴性，觀察者之間的一致性良好，可重復(fù)性好[6]，自動(dòng)重建的圖像斷層間距為0.5～0.8 mm，最小層厚僅為0.5 mm[7]，因此較傳統(tǒng)二維超聲能提供更多診斷信息。由于ABVS的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，近10年，ABVS成像技術(shù)取得了迅猛的發(fā)展[8]。根據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道[9-12]，ABVS診斷乳腺癌的敏感性很高（82%～100%），而特異性相對(duì)稍低（68%～95%），但準(zhǔn)確性并不低于普通超聲，因此ABVS在臨床應(yīng)用中具有巨大潛能。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明冠狀面上病灶周圍出現(xiàn)條索狀的中、高回聲向外放射狀延伸，即“匯聚征”，是ABVS成像系統(tǒng)冠狀面上獨(dú)特征象，對(duì)診斷乳腺癌具有重要價(jià)值。匯聚征診斷乳腺癌的敏感度為80%～89%，特異度為96%～100%[10-11]，能夠極大提高對(duì)乳腺癌的診斷效能。由于ABVS系統(tǒng)圖像采集最小層厚為0.5 cm，對(duì)微鈣化檢出具有明顯優(yōu)勢(shì)。王宏橋等[13]對(duì)48例乳腺癌患者微鈣化檢出率進(jìn)行分析，ABVS對(duì)微鈣化顯示率89.58%，明顯高于普通超聲。此外，普通超聲對(duì)乳腺微小病灶良、惡性鑒別診斷特異性低[14]，而ABVS對(duì)乳腺微小病灶形態(tài)、邊界顯示更清晰，對(duì)微鈣化顯示率較高，微小病灶檢出率優(yōu)于普通超聲及鉬靶檢查[10-12]，對(duì)早期乳腺癌的診斷價(jià)值高于普通超聲。賀梅婷等[15]對(duì)165個(gè)均進(jìn)行普通超聲、MG、ABVS檢查的乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分析，認(rèn)為ABVS對(duì)診斷乳腺良、惡性病變的敏感度和準(zhǔn)確度均高于MG。金葉等[16]對(duì)77個(gè)均進(jìn)行ABVS和MRI檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺病灶進(jìn)行分析，ABVS與MRI診斷乳腺癌敏感度分別為91.18%、85.29%，二者診斷有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此項(xiàng)研究證實(shí)ABVS的診斷效能與MRI相近，且敏感性高于MRI，與Wang等[12]研究一致，說(shuō)明ABVS可作為乳腺疾病鑒別診斷的有效檢查手段。但由于ABVS無(wú)法對(duì)乳腺病灶進(jìn)行多普勒成像，對(duì)病灶血流情況無(wú)法評(píng)價(jià)，臨床運(yùn)用與多普勒超聲進(jìn)行聯(lián)合診斷，能提高對(duì)乳腺癌診斷準(zhǔn)確率。

1.3 超聲彈性成像技術(shù)

彈性成像是由Ophir等在1991年提出的，利用超聲來(lái)檢測(cè)組織硬度的方法。乳腺正常組織、乳腺良、惡性病灶間彈性系數(shù)（應(yīng)力/應(yīng)變）不同，彈性系數(shù)越高，硬度也越大[17]。一般，惡性病變較良性病變彈性系數(shù)高、硬度大，因此可以應(yīng)用彈性成像技術(shù)對(duì)乳腺良、惡性病變進(jìn)行鑒別診斷。組織硬度為診斷乳腺癌提供了重要信息，提高了乳腺癌診斷的特異度、靈敏度及準(zhǔn)確度。馮清華等[18]對(duì)UE診斷乳腺良惡性病灶進(jìn)行Meta分析，診斷靈敏度為78%～89%，特異度為84%～100%，說(shuō)明該檢查對(duì)乳腺疾病具有較高診斷價(jià)值。范曉芳等[19]在對(duì)479例經(jīng)病理證實(shí)的乳腺病灶進(jìn)行UE、超聲、MG檢查，分析得出3者的診斷符合率分別為83.50%、81.90%、79.91%，3者相結(jié)合診斷符合率為95.62%，UE對(duì)乳腺病變的診斷價(jià)值優(yōu)于X線鉬靶，并發(fā)現(xiàn)UE對(duì)液化具有較高診斷價(jià)值。目前應(yīng)用于乳腺疾病的鑒別診斷的主要有比值法、評(píng)分法、半定量測(cè)定組織硬度和實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（Shear Wave Elastrography，SWE）定量測(cè)量組織硬度的方法。其中評(píng)分法又分為5分法、改良5分法、7分法、8分法等。評(píng)分法由檢查醫(yī)師根據(jù)彈性圖的顏色給出主觀性評(píng)分，故診斷結(jié)果易受主觀因素影響而產(chǎn)生偏倚，因此越來(lái)越多的研究?jī)A向于應(yīng)用SWE定量測(cè)量技術(shù)來(lái)反映乳腺病灶的硬度。雖然較多研究已證明SWE診斷乳腺病灶的有效性[20-22]，但診斷病灶良、惡性的臨界值和SWE參數(shù)尚不統(tǒng)一。Lee等[20]研究得出，彈性最大值較其他參數(shù)具有最佳診斷效能，以82.3 kPa為臨界值，可得到最大的ROC曲線下面積（Area Under the Curve，AUC）值。黃炎等[23]研究中采用60.12 kPa作為彈性最大值診斷臨界值，采用42.08 kPa作為彈性平均值診斷臨界值，得出彈性最大值參考值的敏感度高于彈性平均值，而前者特異度則低于后者。駱?lè)宓萚24]選用彈性比為診斷參數(shù)，參考既往文獻(xiàn)研究，以3.08為診斷乳腺良惡性的臨界值，＞3.08則診斷為惡性，≤3.08則診斷為良性，對(duì)183個(gè)腫塊進(jìn)行研究得出，UE診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為86.7%、92.7%、90.7%。隨著UE技術(shù)的發(fā)展，各超聲儀器相繼推出多種診斷參量，主要包括聲觸診組織量化技術(shù)值、時(shí)間-應(yīng)變曲線分析、組織順應(yīng)性比值、組織定量分析、彈性模量值等，這些參量的診斷價(jià)值有待進(jìn)一步深入研究。有文獻(xiàn)報(bào)道UE對(duì)乳腺良、惡性腫塊的鑒別診斷存在一定誤診率，特別是對(duì)＞2 cm的較大病灶，其內(nèi)部可出現(xiàn)鈣化、纖維化、壞死、液化等多種病理變化，硬度差異性較大，從而影響診斷準(zhǔn)確性。目前，彈性成像的應(yīng)用尚不成熟，常與其他影像學(xué)檢查方法聯(lián)合診斷乳腺疾病。

1.4 乳腺X線攝影檢查

MG因其操作簡(jiǎn)單、比較經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，成為乳腺疾病首選的影像學(xué)檢查方法，并廣泛應(yīng)用于臨床[25]。在臨床應(yīng)用中，較多學(xué)者認(rèn)為，泥沙樣、簇狀微鈣化是診斷早期乳腺癌重要征象，甚至是唯一惡性征象，王遠(yuǎn)梅等[26]研究得到MG對(duì)鈣化診斷準(zhǔn)確率為90%，因此MG對(duì)早期乳腺癌及隱匿性乳腺癌診斷的敏感度和準(zhǔn)確性較其他檢查方法具有明顯優(yōu)勢(shì)。既往文獻(xiàn)報(bào)告[27-28]，MG檢出乳腺病灶特異度較高75%～85%，但靈敏度從脂肪型乳腺的98%到致密型乳腺的36%，范圍波動(dòng)較大，因此對(duì)致密型乳腺的檢查存在較大局限性，容易遺漏病灶，存在假陰性的結(jié)果。MG對(duì)病灶大小、位置評(píng)估準(zhǔn)確度低，如孫洪俠等[29]研究結(jié)果示，MG對(duì)乳腺病灶大小、位置評(píng)估準(zhǔn)確度分別為50%、63%，為了確保診斷準(zhǔn)確性需結(jié)合其他檢查方法。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的進(jìn)步，研發(fā)出的數(shù)字式X線攝影（Digital Radiograph，DR）和計(jì)算機(jī)X線攝影（Computed Radiology，CR）進(jìn)一步提高了照片的清晰度和對(duì)比度，降低了輻射劑量，更加有利于乳腺疾病的檢查，在乳腺疾病的篩查及診斷中地位越來(lái)越高。近年來(lái)，MG的新技術(shù)得到了發(fā)展，均一定程度上提高了對(duì)乳腺疾病診斷的敏感度、特異度及診斷效能。如數(shù)字化乳腺X線斷層攝影（Digital Breast Tomosynthesis，DBT）通過(guò)多角度投影，獲取三維重建圖像，減少了腺體重疊遮蓋效應(yīng)的影響，增加了乳腺病灶的對(duì)比度，提高了對(duì)乳腺病灶的檢出率并降低了乳腺癌篩查的召回率。再如對(duì)比增強(qiáng)能譜乳腺X線攝影（Contrast Enhanced Spectral Mammography，CESM）在常規(guī)數(shù)字化MG成像基礎(chǔ)上，進(jìn)一步顯示病灶血流動(dòng)力學(xué)特征，在與數(shù)字化MG、MRI對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，CESM診斷靈敏度高于MRI、MG，特異度高于MG但低于MRI。Fallenberg等[30]在比較CESM和MRI診斷效能研究中發(fā)現(xiàn)，CESM對(duì)乳腺惡性腫瘤檢出率為100%，MRI檢出率為99.7%，雖然CESM對(duì)乳腺癌的診斷存在假陰性及假陽(yáng)性結(jié)果，但相對(duì)于昂貴的MRI來(lái)說(shuō)，CESM同樣能反映形態(tài)特征和血流變化，隨著應(yīng)用的推廣和診斷標(biāo)準(zhǔn)及成像標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)化，在乳腺疾病的篩查及診斷中地位越來(lái)越高。

1.5 乳腺M(fèi)RI檢查

MRI具有較高的軟組織分辨力，不僅能顯示病灶的形態(tài)學(xué)、信號(hào)強(qiáng)度等特點(diǎn)，增強(qiáng)MRI還可顯示血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，提高了MRI對(duì)乳腺疾病的診斷水平。MRI診斷乳腺癌具有高敏感性，但其特異性相對(duì)較低[31]，其對(duì)乳腺癌診斷的特異度為37%～97%，敏感度高達(dá)94%～100%[32]。因其獨(dú)特的成像方式在某些方面彌補(bǔ)了乳腺X線檢查和超聲檢查的不足，成為乳腺X線及超聲檢查的重要補(bǔ)充。但因其檢查耗時(shí)長(zhǎng)、價(jià)格昂貴、對(duì)體內(nèi)有金屬異物的患者檢查受限，限制了其大范圍應(yīng)用，適用于對(duì)高危人群進(jìn)行篩查。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)MRI診斷乳腺良惡性病變的研究主要集中在分析病變形態(tài)、強(qiáng)化模式、信號(hào)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線上。較多研究表明乳腺良性病灶多為規(guī)則、圓形或類圓形，邊緣清晰，強(qiáng)化模式為均勻強(qiáng)化；而惡性病灶則多表現(xiàn)為不規(guī)則、星芒狀或毛刺樣，邊緣模糊，強(qiáng)化模式為不均勻強(qiáng)化或邊緣強(qiáng)化。但是，對(duì)乳腺良惡性病灶信號(hào)強(qiáng)度的研究仍存在較多爭(zhēng)議，有學(xué)者研究報(bào)道乳腺惡性病灶T2W1以等、低信號(hào)多見(jiàn)，T1W1以高信號(hào)多見(jiàn)，而另有文獻(xiàn)報(bào)道乳腺惡性病灶T2W1以高信號(hào)多見(jiàn)，但更多研究證明MRI平掃T1W1、T2W1良、惡性病灶信號(hào)強(qiáng)度差異無(wú)顯著性，多有重疊。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線對(duì)乳腺良惡性病變鑒別診斷具有重要價(jià)值，分為3型：I型為持續(xù)強(qiáng)化或無(wú)明顯強(qiáng)化；II型為平臺(tái)型強(qiáng)化；III型為快進(jìn)快出型強(qiáng)化。I型多為良性病變，III型多為惡性腫瘤表現(xiàn)，雷睿等[33]以I型作為診斷良性標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為76.1%、96.1%、87.2%；以III型作為惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為76.9%、100%、87.2%；而II型曲線在乳腺良惡性病灶中多有重疊。Maim等[34]研究認(rèn)為平臺(tái)型診斷乳腺癌特異度差異大（20.0%～97.4%）。隨著MRI成像技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的功能成像應(yīng)用于乳腺良惡性病變的鑒別診斷中，如擴(kuò)散加權(quán)（Diffusion Weighted Imaging，DWI）是檢測(cè)組織中水分子布朗運(yùn)動(dòng)的成像技術(shù)，ADC值表示擴(kuò)散系數(shù)，用于定量分析水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，目前文獻(xiàn)報(bào)道診斷乳腺病灶良惡性的ADC臨界值為0.87×10-3～1.36×10-3mm2/s，劉紅霞等[35]參照既往研究以ADC值1.2×10-3mm2/s為診斷乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)，其診斷敏感性、特異性分別為87.5%、88.8%。新近出現(xiàn)的功能成像還有MRI波普成像（Magnetic Resonance Spectroscopy，MRS）、MRI灌注成像（Perfusion Weighted Imaging，PWI），主要用于乳腺腫瘤良、惡性的鑒別診斷。

2 小結(jié)

乳腺疾病的診斷方法繁多，除了上述介紹的方法外，還有超聲造影、乳腺紅外線掃描、乳腺液晶熱像圖檢查、乳腺導(dǎo)管內(nèi)窺鏡、正電子發(fā)射體層和γ-閃爍攝影檢查等新技術(shù)。這些方法為早期診斷乳腺癌開(kāi)辟了新思路，由于各種原因，這些方法還未普遍應(yīng)用于臨床，本文未予以歸納總結(jié)。對(duì)乳腺疾病進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，常需聯(lián)合多種檢查手段相互補(bǔ)充，應(yīng)以準(zhǔn)確診斷為原則，進(jìn)一步探討乳腺疾病篩查及診斷的優(yōu)化模式。對(duì)不同年齡、臨床癥狀、檢查目的的患者需制定個(gè)體化檢查方法，如何在眾多檢查方法中合理應(yīng)用影像學(xué)檢查設(shè)備，經(jīng)濟(jì)有效地診斷乳腺疾病，值得進(jìn)一步研究。

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本文編輯 劉峰

Research Overview of Commonly Used Imaging Methods in Diagnosis of Mammary Disease

YANG Lian, ZHAO Yu-zhen

Department of Ultrasound, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China

With the rising incidence of breast disease, the imageological examination has become important screening and diagnosis method for the mammary disease. Along with the progress of science and technology, more and more new technology has derivated from traditional imaging methods. In order to make clinicians more familiar with commonly used imageological examination, and has the ability to choose eff i cient screening and diagnosis method for patients, this paper overviewed the application status, research progress，advantages and limitations of common clinical imaging examination such as conventional ultrasound, automated breast volume scanner, ultrasonic elastography, mammography and magnetic resonance imaging through summarizing domestic and overseas literatures, which provided reliable evidence for clinical selection.

breast disease; ultrasound; ultrasonic elastography; automated breast volume scanner; mammotography; MRI

R655.8

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.05.033

1674-1633(2017)05-0127-05

2016-05-23

2016-06-13

趙玉珍，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)槿橄?、甲狀腺、腹部、盆腔腫瘤的早期超聲定性診斷與腫瘤血管病理。

通訊作者郵箱：zhaoyuzhen516@sina.com