熊啟香

434000荊州市第五人民醫(yī)院內(nèi)三科

以腹痛為首診的2型糖尿病酮癥酸中毒2例診療分析

熊啟香

434000荊州市第五人民醫(yī)院內(nèi)三科

目的：探討糖尿病酮癥酸中毒急性腹痛的發(fā)病機制、與急腹癥的鑒別要點及診療體會。方法：對2例以急性腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果：本組2例患者確診治療后急性腹痛癥狀好轉(zhuǎn)，酮癥消失。結(jié)論：以急性腹痛起病的糖尿病酮癥酸中毒有時與外科急腹癥難以鑒別，臨床醫(yī)師應加強對糖尿病酮癥酸中毒以急性腹痛為首發(fā)癥狀的認識，避免醫(yī)療事故的發(fā)生，保障患者的生命安全。

腹痛；糖尿病酮癥酸中毒；首發(fā)表現(xiàn)

隨著國內(nèi)居民生活水平的不斷提高，糖尿病患病率也逐年升高。統(tǒng)計結(jié)果顯示，目前國內(nèi)糖尿病患病率高達3.62%。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病患者血糖急劇升高引起胰島素的嚴重不足，激發(fā)酸中毒，屬于糖尿病的急性并發(fā)癥，通常發(fā)病急、病情重、進展迅速，臨床表現(xiàn)復雜多樣，但以急性腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的臨床較為少見，酷似外科急腹癥。臨床上表現(xiàn)為劇烈的腹痛、惡心、嘔吐和血尿淀粉酶輕度增高，應與常見的急腹癥，如急性胰腺炎、膽石癥、膽囊炎、急性闌尾炎等相鑒別，個別患者可同時有急性胰腺炎。

病歷資料

2016年6月至今收治以急性腹痛為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥酸中毒患者2例。均為老年女性，年齡分別為65歲、80歲。均以急性腹痛到我院門診就診(上中腹部)。既往均無糖尿病病史；門診均以消化性潰瘍收治。

診斷依據(jù)：入院后靜脈血糖升高，尿糖、尿酮陽性，血pH降低；因兩患者無糖尿病病史，可完全排除乳酸酸中毒、非酮癥高滲性昏迷等疾病。

實驗室檢查：靜脈血糖分別為27.58 mmol/L、15.62 mmol/L，尿糖(+)，尿酮(+)，K+分別為4.25 mmol/L、4.39 mmol/L，血Na+分別為 129.6 mmol/L、136.0 mmol/L，血CL-分別為90.5 mmol/L、97.5 mmol/L，尿素氮分別為13.76 mmol/L、7.99 mmol/L，血pH值分別為7.24、7.26，白細胞輕度升高分別為12.11×109/L、14.16×109/L，血淀粉酶均正常，腹部B超均無異常。

誤診情況：2例均被誤診為消化性潰瘍或胃炎。前者腹部疼痛劇烈，但腹部極軟，劍突下壓痛為輕壓痛，與癥狀極不相符。仔細向該患者家屬詢問病史，才考慮到存在糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒的可能。立即查手指血糖為24.5 mmol/L，并同時急查靜脈血糖及血氣分析、肝腎功能等生化檢查后確診。此時患者極度煩躁，病情極重，并且出現(xiàn)呼吸停止的情況，經(jīng)過積極上呼吸機輔助呼吸等搶救后患者病情穩(wěn)定，并且順利脫機。后者劍突下壓痛明顯，急查靜脈血糖發(fā)現(xiàn)血糖高，立即查隨機手指血糖23.9 mmol/L，并且該患者存在白癜風10年，這才考慮到存在糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒的可能。對誤診2例再次仔細詢問病史，經(jīng)查血糖、尿糖、尿酮后很快確診。2例患者經(jīng)補液、靜脈予胰島素降糖、注意電解質(zhì)平衡、對癥處理后腹部癥狀于1～2 d內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)。且兩患者經(jīng)過積極治療出院。誤診原因是均未及時查手指血糖，等待靜脈血糖檢測出來后才考慮患者存在糖尿病及糖尿病酮癥酸中毒的可能，耽誤了患者治療時間，延誤了患者疾病的治療，

討 論

糖尿病酮癥酸中毒是內(nèi)科常見急癥之一。糖尿病酮癥酸中毒時可出現(xiàn)劇烈的腹痛、惡心、嘔吐和血尿淀粉酶輕度增高，應與常見的急腹癥，如急性胰腺炎、膽石癥、膽囊炎、急性闌尾炎等相鑒別，個別患者可同時有急性胰腺炎。

糖尿病酮癥酸中毒中急性腹痛的發(fā)病機制：刺激腹膜神經(jīng)叢，引起腹肌緊張，形成假性腹膜炎，故而出現(xiàn)腹痛。酸中毒導致細胞內(nèi)缺鉀，酸堿失去平衡，水、電解質(zhì)紊亂，引起胃擴張和麻痹性腸梗阻而致腹痛。酸中毒的毒性產(chǎn)物刺激腹膜，導致腹膜脫水，腹腔內(nèi)臟微循環(huán)障礙，形成假性腹膜炎而引起腹痛。

臨床體會：隨著人民生活水平的提高，糖尿病與日增多，我國從1980年到1996年糖尿病患病率增加了5倍。并隨著年齡的增加患病率升高，中老年人糖尿病患病率是中青年的3～6倍，并且還存在幾乎同樣數(shù)量的糖尿病前期的老年人。老年糖尿病患者在糖尿病的早期，通常無“三多一少”的典型糖尿病癥狀，即使部分老年患者表現(xiàn)為輕微的癥狀，也容易被當做身體虛弱的表現(xiàn)而被忽視。大多數(shù)老年患者以眼、心臟等部位的并發(fā)癥就醫(yī)時被診斷為糖尿病。目前我國人口處于老齡化，且老年糖尿病患者多發(fā)生在經(jīng)濟條件差及孤寡老人的家庭中，屬于空巢老人。老年患者存在以下特點：①老年患者陳述病史不清楚；②老年患者文化程度低；③老年患者癥狀及體征不典型，甚至無糖尿病任何癥狀；④老年患者多伴有耳鳴、耳聾、視力低下；⑤情緒上的憂傷、焦慮，更容易使體內(nèi)的應激激素分泌增多。由于存在以上特點導致臨床上就診困難，所以臨床上對這類人群應更加重視。臨床上患者癥狀及體征不相符，影響臨床醫(yī)生對病情的判斷。

綜上所述，血糖、血脂及血壓等應作為老年人每年體檢時的常規(guī)檢查項目，以實現(xiàn)糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)和治療。并且臨床上常規(guī)查手指血糖。對于老年患者以急腹癥就診時，接診醫(yī)生一定要想到糖尿病酮癥酸中毒，其實糖尿病酮癥酸中毒很容易診斷，但臨床上因以腹痛為首癥的糖尿病酮癥酸中毒極少見，所以導致臨床醫(yī)師對其病情的誤診。

Diagnosis and treatment on 2 cases of type 2 diabetic ketoacidosis with abdominal pain as the first diagnosis

Xiong Qixiang
The Third Department of Internal Medicine,the Fifth People's Hospital of Jingzhou City 434000

Objective：To investigate the pathogenesis of acute abdominal pain in diabetic ketoacidosis,and the differential diagnosis with acute abdomen,and its treatment.Methods：The clinical data of 2 cases of diabetic ketoacidosis with abdominal pain as the first diagnosis were analyzed retrospectively.Results：After been diagnosed and treated,acute abdominal pain symptoms in those 2 patients had improved,and the ketosis symptoms disappeared.Conclusion：Acute abdominal pain in diabetic ketoacidosis also difficult to distinguish with acute abdomen sometimes.Clinicians should strengthen the understanding of DKA with acute abdominal pain as the first symptoms,avoid medical accidents,and ensure the safety of patients.

Abdominal pain;Diabetic ketoacidosis;First performance

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.15.99