江西：總控下的“人次定額結(jié)算”

■文／陳福華 鄔思陽

在實現(xiàn)全民醫(yī)保之后,醫(yī)療保險的重心將從以往的制度建設(shè)轉(zhuǎn)向完善醫(yī)療服務(wù)管理，在發(fā)揮互助共濟功能的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮醫(yī)療保險的另一個重要功能——醫(yī)療服務(wù)集團購買者功能，通過合理、有效的醫(yī)療保險支付制度來達致為參保人購買到質(zhì)優(yōu)價廉醫(yī)療服務(wù)的目標。為此，人社部2011年就出臺了《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，開始全面推進醫(yī)療保險支付制度改革?！兑庖姟分赋?，當前推進付費方式改革的任務(wù)目標是，結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強總額控制，探索總額預(yù)付；在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費；建立和完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制與風(fēng)險分擔機制，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵與約束并重的支付制度。由此可見，在醫(yī)療保險支付方式改革過程中，實行醫(yī)療保險費用總額控制被置于優(yōu)先地位，通過總額控制來控制醫(yī)療費用過快增長，維系醫(yī)療保險基金安全，在此基礎(chǔ)上再逐步推進其他具體付費方式的改革，最終建立起復(fù)合支付方式有效組合的預(yù)付制支付制度?！幷?/p>

最近3年，江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出按年均13.32%的比例在迅速增長，醫(yī)保當期統(tǒng)籌基金收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)已達到18個。這其中既有醫(yī)保政策調(diào)整、參保人員結(jié)構(gòu)變化、基金支付監(jiān)控不足等醫(yī)保管理方面的原因，又有醫(yī)療技術(shù)不斷提高、新藥品新醫(yī)用耗材不斷推陳出新、醫(yī)療研發(fā)和消費成本不斷增加等方面的客觀原因，更有現(xiàn)行醫(yī)療體制下不少醫(yī)院、醫(yī)生及醫(yī)療領(lǐng)域其他各環(huán)節(jié)參與者的逐利行為導(dǎo)致過度醫(yī)療服務(wù)等主觀原因。

醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出的迅速增長，愈加體現(xiàn)建立好的結(jié)算機制和辦法的重要性、迫切性。從江西省各地推行的情況來看，以省本級按總額控制下的“人頭次均定額結(jié)算”辦法和南昌市按總額控制下的“病種分值結(jié)算”辦法最為典型。筆者擬通過重點對總額控制下的人頭次均定額結(jié)算辦法進行較為深入的解析，并通過對兩種結(jié)算辦法的比較，為完善結(jié)算辦法提供啟示。

建立結(jié)算辦法的緣由及原則

醫(yī)療保險基金是有限的，而市場對醫(yī)療的消費需求是無限的。醫(yī)保管理部門一方面要“開源”，強化醫(yī)療保險基金的征收，如費率、繳費基數(shù)的調(diào)整及征收手段和能力的提高，以適應(yīng)醫(yī)療費用不斷增長的剛性需求；另一方面又要“節(jié)流”，采取有效措施減少醫(yī)療費用無節(jié)制的浪費、虛耗對基金的沖擊，保障參保人員的基本醫(yī)療需求。從現(xiàn)實情況來看，由于缺乏對醫(yī)療成本的準確核算以及第三方支付的體制設(shè)計，醫(yī)?；鸸芾肀举|(zhì)上存在信息不對稱、預(yù)決算不對等的情況。盡管醫(yī)保行政部門在確定征收費率和繳費基數(shù)的時候，考慮了醫(yī)療消費水平，但隨著消費水平的不斷提高及上述現(xiàn)實問題的存在，在費率并未增加、基數(shù)提高也不明顯、在職退休比不斷加重、財政又難以兜底的情況下，基金收不抵支的風(fēng)險日益加大。因此，要確保醫(yī)療保險的正常運轉(zhuǎn)，必須建立在總額控制下的基金結(jié)算支付辦法，以實現(xiàn)醫(yī)?；鸷歪t(yī)療費用兩者之間的協(xié)調(diào)、平衡。好的結(jié)算辦法必須堅持以收定支、公平公正、符合政策導(dǎo)向等原則。一是堅持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則，通過結(jié)算辦法調(diào)節(jié)基金的支出結(jié)構(gòu)，避免出現(xiàn)收不抵支現(xiàn)象的發(fā)生；二是在收支平衡的前提下，基金的分配要科學(xué)合理，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)含量高低、診療的難易程度、醫(yī)務(wù)人員工作量多少等因素在分配上的差別；三是要體現(xiàn)政策導(dǎo)向、價值取向等因素，如保障基本醫(yī)療需求、分級診療的推進、避免醫(yī)療資源的浪費和過度醫(yī)療行為、減輕參保人員自付費用負擔等。

總控下人頭次均定額結(jié)算辦法

江西省直機關(guān)醫(yī)保目前采取的是總額控制下的按人頭次均定額標準確定統(tǒng)籌費用支付的復(fù)合式的結(jié)算辦法，該辦法既有整體的預(yù)算管理控費原則，又有不同級別醫(yī)院間不同次均定額費用和出院人次的現(xiàn)實考量，具有以下特點。

確定了預(yù)算管理、總量控制的原則。

主要依據(jù)上年度醫(yī)?；饹Q算、本年度醫(yī)?；鹫魇占氨匾脑龇惹闆r確定預(yù)算總額。其中上年度醫(yī)?；饹Q算總額是總額控制預(yù)算目標的最主要因素。考慮到醫(yī)療費用增長的剛性因素，本年度總額控制預(yù)算目標均會大于上年度醫(yī)保基金決算總額，除非醫(yī)療費用呈負增長態(tài)勢。如果上年度決算總額超出本年度統(tǒng)籌基金實際可支付額度（即實際征收金額），則意味著本年度的總額控制超出了本年度統(tǒng)籌基金可支付額度的控制水平；反之，如果上年度決算總額低于或等于本年度統(tǒng)籌基金實際可支付額度，則意味著本年度的總額控制低于或接近本年度統(tǒng)籌基金可支付額度。

體現(xiàn)的是統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點醫(yī)院統(tǒng)籌費用的總額控制。較為形象的比喻就是：對大蛋糕自身的體積、容量實行限制，但具體到每一塊蛋糕切分的多與少未事先確定，而是事先確定具體的切分原則和辦法，事后確定具體到每一家定點醫(yī)院統(tǒng)籌費用的總額控制，即每一塊蛋糕切分的多與少。這種事先確定總盤子、事后確定細分的做法，可避免各定點醫(yī)院在統(tǒng)籌費用額度用完后推諉病人的情況，可避免在各定點醫(yī)院定額包干的情況下因患者流動產(chǎn)生的各醫(yī)院費用的變化引發(fā)的矛盾，可避免醫(yī)療費用額度固化引起的醫(yī)院不思進取、消極服務(wù)，可避免各家醫(yī)院費用額度分配時的權(quán)力尋租和腐敗行為。

按醫(yī)院級別確定不同等級的次均定額結(jié)算標準。在同一級別、同一所醫(yī)院內(nèi)所有住院病種（除超6萬元以上的特殊病例）均執(zhí)行統(tǒng)一的結(jié)算標準，而不是按不同病種費用或由病種費用換算成不同分值所確定的不同的結(jié)算標準。相較而言，這種結(jié)算辦法注重的是大數(shù)據(jù)的采集與應(yīng)用，屬于宏觀意義上的結(jié)算方法。對于參保規(guī)模小、啟動時間短、定點醫(yī)療機構(gòu)級別不高或數(shù)量不多、技術(shù)支持水平有待提高的統(tǒng)籌地區(qū)來說，這種結(jié)算辦法簡單快捷，有利于減輕醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理壓力，提高結(jié)算效率，也有利于定點醫(yī)療機構(gòu)在所有病種間費用支付的統(tǒng)籌兼顧，以實現(xiàn)次均定額標準費用控制的目標。作為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，需要重點關(guān)注的是防止定點醫(yī)療機構(gòu)分解住院次數(shù)、片面追求定額標準而有意降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低入院標準以增加出院人次等現(xiàn)象。

核心是總量控制下的按結(jié)算份額不同權(quán)重占比的付費。按照此結(jié)算辦法，結(jié)算金額的多少取決于該等級醫(yī)院的定額結(jié)算標準以及出院人次的多少。同等結(jié)算標準的情況下，出院人次的多少起決定性作用。因此，一個醫(yī)院的工作量越多，其得到的結(jié)算金額也越多。但同一等級醫(yī)院由于治療病種的難易程度、技術(shù)手段、醫(yī)療水平等存在差異，完全依靠出院人次和同樣的定額結(jié)算標準作為結(jié)算依據(jù)顯得比較單薄，對于技術(shù)水平高、醫(yī)療成本高的病種較為集中的定點醫(yī)療機構(gòu)來說，有失公允。因此，在此基礎(chǔ)上，對超過定額結(jié)算標準的部分，采用醫(yī)保與醫(yī)院共擔的彈性結(jié)算，既給醫(yī)院一定的控費壓力，又允許結(jié)算25%至45%的超額部分的費用。針對高額費用支出的特殊病例，在定額結(jié)算標準之外，超過6萬元以上的費用據(jù)實結(jié)算，以解決同一等級下定額結(jié)算標準帶來的結(jié)算不公的問題。

借助輔助性指標，強化醫(yī)療管理考核。該結(jié)算辦法將各定點醫(yī)療機構(gòu)的重復(fù)住院率（人次人頭比）、自費醫(yī)療費用比例、定點醫(yī)療機構(gòu)分級評定結(jié)果等作為基金分配的輔助性且必要的結(jié)算依據(jù)，有利于解決定點醫(yī)療機構(gòu)為增加權(quán)重份額而分解住院次數(shù)的行為，有利于定點醫(yī)院加強內(nèi)控管理，降低醫(yī)療成本和參保人員自費負擔，提升服務(wù)水平。

有利于實現(xiàn)醫(yī)?；鸱峙涞墓_公平公正。各定點醫(yī)院醫(yī)療費用支出的具體運行分析數(shù)據(jù)、評價指標，都可以通過各種交流的形式，定期在醫(yī)院內(nèi)部之間分析、講解，信息透明，操作公開，方便醫(yī)院之間的相互比較。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與所有定點醫(yī)院都參與了結(jié)算分配規(guī)則的制定和執(zhí)行，因此遵守與執(zhí)行規(guī)則的動力、規(guī)則的約束力更強。

江西省其他地區(qū)的結(jié)算辦法

2014年，南昌市借鑒外省市有關(guān)做法，實行了總額控制下的按病種分值付費的結(jié)算辦法。

與省直機關(guān)醫(yī)保的結(jié)算辦法相比較，相同之處是：第一，都采取了統(tǒng)籌范圍內(nèi)的付費總額預(yù)算管理；第二，都是根據(jù)各定點醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)籌費用在所有定點醫(yī)院或所有同等級定點醫(yī)院的不同權(quán)重占比確定基金分配金額的多與少；第三，都運用了重復(fù)住院率等輔助性考核指標、定點醫(yī)療機構(gòu)分級評定情況來強化結(jié)算管理；第四，都強調(diào)結(jié)算的公開公正。兩種結(jié)算辦法的內(nèi)核實質(zhì)是一致的。

不同之處在于：第一，南昌市確定的總額預(yù)算不得超出當年度統(tǒng)籌基金可支付額度，不包括劃入個人賬戶金額在內(nèi)的全部醫(yī)?；鸬目芍Ц额~度，體現(xiàn)了在統(tǒng)籌基金范圍內(nèi)以收定支的原則。第二，南昌市在總額預(yù)算管理基礎(chǔ)上事先確定同一等級所有定點醫(yī)院的預(yù)算總額，較之省直機關(guān)不區(qū)分不同等級確定總額預(yù)算，更有利于不同等級定點醫(yī)院預(yù)算分配的統(tǒng)籌調(diào)劑，一定程度緩解了小醫(yī)院在二次預(yù)算過程中因處于弱勢地位而造成的分配不公的問題。第三，按病種分值結(jié)算較按次均定額標準結(jié)算，從費用支付角度更加體現(xiàn)和尊重了各病種在醫(yī)療成本、技術(shù)含量等方面的差別，管理更為精細；第四，輔助性考核指標略有不同，南昌市引入的輔助性考核指標更為豐富，既有各定點醫(yī)療機構(gòu)的不同等級系數(shù)、重復(fù)住院率、人均住院費用增長率、實際報銷比例、平均住院天數(shù)等作為基金分配的固定性指標，也將定點醫(yī)療機構(gòu)分級評定的綜合性考核作為必要的結(jié)算依據(jù)，有利于定點醫(yī)療機構(gòu)全方位強化控費，提升管理水平。

從全省情況來看，由于各地參保規(guī)模、醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)用、定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量乃至醫(yī)技水平參差不齊，所采取的結(jié)算辦法不盡相同。除南昌市外，大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)由于定點醫(yī)療機構(gòu)偏少、參保規(guī)模偏小等原因，更多的是采用總量控制、定額包干的結(jié)算方式。以上饒市為例，該市采取以收定支的總量控制結(jié)算原則，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)上年度或前三年住院醫(yī)療費用占所有定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用的占比，核定各定點醫(yī)療機構(gòu)的定額包干基數(shù)，以此包干基數(shù)作為本年度的預(yù)算金額進行結(jié)算，并輔之6個考核參數(shù)，包括次均住院日、藥占比、次均住院費用等。和省直機關(guān)、南昌市的結(jié)算辦法不同的地方在于，以上饒市為代表的各市縣區(qū)的結(jié)算辦法，更多的采取事先對各定點醫(yī)療機構(gòu)進行統(tǒng)籌費用定額包干的辦法，而不是事后根據(jù)實際統(tǒng)籌費用發(fā)生情況進行總量控制下的再分配。這是基于就醫(yī)人數(shù)、病種分布等均較為穩(wěn)定、定點機構(gòu)數(shù)量不多的情況下所采取的一種結(jié)算辦法，有利于定點醫(yī)療機構(gòu)事先做好費用控制，以免事后結(jié)算不充分而產(chǎn)生矛盾。

完善醫(yī)保結(jié)算辦法的建議

應(yīng)科學(xué)合理制定總控預(yù)算，最大限度地接近或小于實際統(tǒng)籌收入金額。目前各地醫(yī)保面臨最大的問題是，可茲利用的統(tǒng)籌基金有限，跟不上醫(yī)療費用過快增長的發(fā)展趨勢。例如，省直機關(guān)醫(yī)保自啟動以來，統(tǒng)籌基金劃入比例只占醫(yī)療保險基金收入的42.30%，而與之對應(yīng)的統(tǒng)籌基金支出占醫(yī)療保險基金收入的比重達58.54%，兩者相差16.24個百分點。要消化兩者之間的差距，一方面必須調(diào)整有關(guān)政策，提高統(tǒng)籌基金劃入比例，降低報銷標準；另一方面應(yīng)通過強化統(tǒng)籌費用總額預(yù)算，堅持以收定支的預(yù)算原則，倒逼定點醫(yī)院強化醫(yī)療成本核算，不斷降低醫(yī)療統(tǒng)籌發(fā)生費用，實現(xiàn)醫(yī)?；鸬慕】?、穩(wěn)健運行。

年度預(yù)算額度的制定要充分考慮政策調(diào)整因素。如隨著分級診療的推進，三級定點醫(yī)院就診量可能減少，而其承擔診治疑難雜癥的功能會更加固化。如果次均定額標準不提高或單病種分值不增加，三級定點醫(yī)院的總金額或總分值受就診量的影響將會減少。因此針對三級定點醫(yī)院年度預(yù)算額度或增幅應(yīng)予以一定程度的降低。反之，一、二級定點醫(yī)院可能增加常見病種的就診量，從而總金額和總分值較往年會有所增加，因此針對一、二級定點醫(yī)院年度預(yù)算額度應(yīng)予以一定程度的增加。如果三級定點醫(yī)院次均定額標準提高或單病種分值增加，可在一定程度上彌補因就診量減少帶來的總金額或總分值的減少。醫(yī)保管理部門在制定預(yù)算時應(yīng)有充分的政策敏感度，根據(jù)實際情況進行相應(yīng)的調(diào)整。

結(jié)算方式的選擇應(yīng)因地制宜。各定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用是事先定額包干還是事后按照規(guī)則根據(jù)費用占比進行結(jié)算，應(yīng)結(jié)合參保規(guī)模和定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量等各地實際情況確定。并且運用云計算、大數(shù)據(jù)的概念，結(jié)合部分地區(qū)推廣運用的按病種分組（DRGs）付費模式，更加科學(xué)地核定次均定額結(jié)算標準和各病種的分值。

進一步豐富輔助性考核指標，完善考核辦法。目前江西省直機關(guān)醫(yī)保輔助性考核指標僅重復(fù)住院率和個人自費率兩項，且考核辦法與結(jié)算辦法的吻合度不夠，可以借鑒南昌、上饒等地的結(jié)算辦法，增加考核指標，并將考核指標換算成指數(shù)，計入年度基金決算公式，提高考核指標在結(jié)算中的影響程度。另外與南昌市相比，省直機關(guān)以及其他各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的參保人數(shù)遠低于南昌市的參保人數(shù)，在指數(shù)采集取樣方面可充分借鑒和利用南昌市既有的信息和數(shù)據(jù)，結(jié)合本統(tǒng)籌地區(qū)的實際情況，對現(xiàn)行指數(shù)予以修正和完善。

建立激勵機制，推動定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化管理。對預(yù)留資金及各定點醫(yī)療機構(gòu)違反定點協(xié)議行為的扣款資金，可作為激勵資金實行再分配，對遵守協(xié)議規(guī)定、強化醫(yī)院內(nèi)部管理、相關(guān)醫(yī)保控制指標比較好的醫(yī)院進行獎勵，樹立規(guī)范執(zhí)行協(xié)議的典型，推動協(xié)議雙方盡快實現(xiàn)各項定點管理的規(guī)范化、標準化。

應(yīng)開展以總額預(yù)算管理為基礎(chǔ)的多元化結(jié)算。醫(yī)療保險涉及的病種非常豐富，單一的結(jié)算方式滿足不了實際工作需求。因此，在以總額預(yù)算管理、人次定額結(jié)算或病種分值占比結(jié)算、定額包干等結(jié)算辦法的基礎(chǔ)上，探索開展按單病種付費、超定額以上的費用按比例分擔、按服務(wù)單元付費（如住院床日費等）、按疾病診斷分組（DRGs）付費、按服務(wù)項目付費等復(fù)合式彈性結(jié)算方式，有助于結(jié)算工作更趨公正、公平、合理。

各項指標、數(shù)值的解釋和確定應(yīng)更加精準。結(jié)算辦法中參考和運用的各種指標、數(shù)值如次均醫(yī)療統(tǒng)籌費用、平均人次人頭比、各病種的平均統(tǒng)籌費用、基準分值、基準病種平均統(tǒng)籌費用等，所采用的統(tǒng)計口徑是前三年還是上年度、本年度的數(shù)據(jù)，是不同等級醫(yī)院的平均數(shù)據(jù)還是其中一個級別的平均數(shù)據(jù)，必須在結(jié)算方案中有十分清晰的界定，避免事后過多的人為解釋或確定空間?！?/p>

作者單位：江西省社保中心