■文／肖威 李程

廣州：建立總控結(jié)算測算模型

■文／肖威 李程

醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的關(guān)鍵在于合理確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

測算建模的背景和條件

以往，各結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的測算、擬定主要是以醫(yī)保管理部門為主。由于受限于自身技術(shù)力量，醫(yī)保管理部門在給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)擬定結(jié)果時(shí)難免會(huì)遭到質(zhì)疑，在談判簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)常會(huì)遭遇一定阻力。為使總額控制和次均費(fèi)用控制結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)擬定更加科學(xué)合理，廣州市嘗試通過聯(lián)合專業(yè)技術(shù)力量強(qiáng)、學(xué)術(shù)權(quán)威性高的第三方科研機(jī)構(gòu)，來建立一套實(shí)用性強(qiáng)、方法穩(wěn)健、結(jié)果可靠的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)測算模型，以滿足實(shí)際工作需要。

廣州市具備較成熟的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)測算建模的各項(xiàng)條件：一是醫(yī)保信息系統(tǒng)較完善，有較好的醫(yī)保數(shù)據(jù)儲(chǔ)備；二是在數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析領(lǐng)域，用于數(shù)學(xué)建模的聚類分析、時(shí)間序列分析、隨機(jī)森林分析等大數(shù)據(jù)挖掘算法的應(yīng)用已相對成熟，結(jié)果數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性程度高，且大數(shù)據(jù)挖掘算法能處理、分析、預(yù)測以大數(shù)法則為基礎(chǔ)定律存在的醫(yī)保海量數(shù)據(jù)；三是作為第三方科研機(jī)構(gòu)的中山大學(xué)華南統(tǒng)計(jì)科學(xué)研究中心，具備基于大數(shù)據(jù)挖掘算法的數(shù)學(xué)建模能力。

測算建模實(shí)踐路線

廣州市以擬定具有前瞻性、科學(xué)性、可持續(xù)性的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為目標(biāo)，主要按照數(shù)據(jù)清洗與整理、同級別同性質(zhì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚類分析、同級同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)療費(fèi)用時(shí)間序列分析預(yù)測、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次時(shí)間序列分析預(yù)測、基金支出預(yù)算平衡調(diào)整等思路進(jìn)行測算建模，確保測算結(jié)果科學(xué)、實(shí)用、精準(zhǔn)。

數(shù)據(jù)整理。基于大數(shù)據(jù)可視化技術(shù)及數(shù)據(jù)并行計(jì)算技術(shù)，對歷史醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行了清洗與整理，并對清洗后的數(shù)據(jù)進(jìn)行了描述性分析。從描述性分析結(jié)果看，醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)主要含有兩方面信息，一方面是橫向信息，即在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用、住院人次、人員結(jié)構(gòu)等存在一定相似性或者差異，可使用聚類分析進(jìn)行分組聚類；另一方面是縱向信息，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用、住院及門診人數(shù)等會(huì)隨著時(shí)間變化而發(fā)生變化，可使用時(shí)間序列分析進(jìn)行費(fèi)用、人數(shù)預(yù)測。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚類分析。對同級別同性質(zhì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在整理后的數(shù)據(jù)庫中，通過對醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院規(guī)模與技術(shù)、收治病人特點(diǎn)、醫(yī)保考核管理等4方面的多元回歸分析、隨機(jī)森林分析，在約220項(xiàng)指標(biāo)中選取確定相關(guān)性較大的23項(xiàng)指標(biāo)作為聚類分析指標(biāo)進(jìn)行聚類分析，使同一組別（類別）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有盡可能高的同質(zhì)性，而類別之間則具有盡可能高的異質(zhì)性。聚類算法采用當(dāng)前數(shù)據(jù)挖掘領(lǐng)域成熟的K-Means算法，聚類類別個(gè)數(shù)選取采用最大原則確定。

時(shí)間序列分析預(yù)測。時(shí)間序列分析的主要目的是根據(jù)已有的歷史數(shù)據(jù)對未來進(jìn)行預(yù)測。首先對聚類后同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歷史月度次均醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行時(shí)間序列平穩(wěn)性檢測，再對符合平穩(wěn)性檢驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組別做時(shí)間序列預(yù)測（不符合平穩(wěn)性檢驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組別采用歷史次均基本醫(yī)療費(fèi)用乘以增長率的方式進(jìn)行測算），然后再以單個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位進(jìn)行住院人次時(shí)間序列預(yù)測，最終將次均醫(yī)療費(fèi)用預(yù)測值與住院人次預(yù)測值相乘后得到總額控制額度預(yù)測值。

平衡調(diào)整。將建模測算結(jié)果數(shù)據(jù)與醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算數(shù)據(jù)進(jìn)行平衡調(diào)整后形成最終結(jié)果數(shù)據(jù)。

測算建模實(shí)踐成效

測算結(jié)果科學(xué)合理。通過聯(lián)合第三方科研機(jī)構(gòu)，運(yùn)用相對成熟的數(shù)據(jù)挖掘算法，形成了一個(gè)相對科學(xué)、合理、公平、客觀的總額控制和次均費(fèi)用控制結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)測算模型，并由此得到了一系列準(zhǔn)確性較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚類分層結(jié)果以及總額控制和次均費(fèi)用控制結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)測算結(jié)果。廣州全市291家有住院業(yè)務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共被聚類分成53類（分類結(jié)果較多主要是部分專科性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1家即為1類），其中三級綜合醫(yī)院分為5類，二級綜合醫(yī)院分為8類，一級綜合醫(yī)院分為4類，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為3類，?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)分為33類。當(dāng)年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用總額控制結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)測算結(jié)果處于年度基金支出預(yù)算范圍內(nèi)。

各方認(rèn)同度、滿意度較高。通過引入第三方開展結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)測算工作，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門、財(cái)政主管部門、公眾咨詢委員會(huì)等相關(guān)方對測算模型以及測算結(jié)果數(shù)據(jù)的認(rèn)可度、滿意度都較高，在征求意見階段都給予了較高的肯定；也保障了醫(yī)保管理部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2016—2018年度醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂工作的順利開展，社會(huì)反響良好。

費(fèi)用控制達(dá)到預(yù)期效果。經(jīng)過一段時(shí)間的實(shí)踐，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)行情況總體較好。與2015年同期相比，2016年1—3月全市住院人次增長率為10.45%，次均住院醫(yī)療總費(fèi)用增長率僅為6.05%，費(fèi)用控制水平符合預(yù)期。

指標(biāo)仍待優(yōu)化

與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展需要相適應(yīng)的總額控制和次均費(fèi)用控制結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，能激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)工作，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，保障參保人基本醫(yī)療需求；反之，不能滿足定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展需要的總額控制和次均費(fèi)用控制結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，將可能導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人，消極對待醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)工作，阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展。廣州市通過建立測算模型來擬定、下達(dá)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額和次均費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，取得了一定實(shí)施成效，但今后還需不斷優(yōu)化、完善。

做好實(shí)施效果監(jiān)測評估。定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算運(yùn)行情況進(jìn)行分析，做好結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施效果監(jiān)測評估，定期隨訪各級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，聽取各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對測算標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的意見、建議，進(jìn)一步完善測算模型。

定期校正定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚類分析指標(biāo)體系。要根據(jù)實(shí)施效果監(jiān)測評估結(jié)果以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、醫(yī)院規(guī)模變化等情況，定期校正定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚類分析指標(biāo)體系（包括指標(biāo)類型、權(quán)重系數(shù)，以及各指標(biāo)數(shù)值），形成非固化的、動(dòng)態(tài)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分組分類名單。

嘗試建立可視化的總額和次均費(fèi)用控制結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)測算操作系統(tǒng)。在實(shí)施一段時(shí)間后，將考慮聯(lián)合第三方科研機(jī)構(gòu)以及信息系統(tǒng)開發(fā)機(jī)構(gòu)嘗試建立可視化總額和次均費(fèi)用控制結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)測算操作系統(tǒng)，使整個(gè)測算操作更加規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、簡便?！?/p>

作者單位：廣州市醫(yī)保局