異地就醫(yī)費(fèi)用宜納入總額控制范圍

異地就醫(yī)費(fèi)用宜納入總額控制范圍

Point

總額控制是目前醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為重要的管理方式，但在異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件下，不少定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為，不應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入總額控制范圍。本期經(jīng)辦熱議話題由此展開。

醫(yī)保費(fèi)用支付總額控制(或者叫醫(yī)保費(fèi)用支付總額預(yù)算)是醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)磨合出的控制過度醫(yī)療、遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的有效措施。目前，總額控制有兩種模式，一是對(duì)每家醫(yī)院的總額控制，如某醫(yī)院某年的醫(yī)保支付控制總額是8000萬元，那醫(yī)保對(duì)該醫(yī)院超過8000萬元以上的部分將不予支付。二是對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的總額控制。假定在某省本級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦范圍內(nèi)，某年的醫(yī)保支付控制總額是10億元，那么年底時(shí)各定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保政策應(yīng)該支付的基金總額相加為11億元，則基金兌現(xiàn)率為10/11=91%：若應(yīng)該支付的基金總額相加為9億元，則基金兌現(xiàn)率為10/9=111%。相對(duì)而言，第二種模式能夠更好地避免年終推諉病人、促進(jìn)醫(yī)院控制醫(yī)療成本、促進(jìn)醫(yī)院相互學(xué)習(xí)控費(fèi)經(jīng)驗(yàn)，也支持了病人“用腳投票”選擇醫(yī)院的權(quán)利。

再說異地就醫(yī)，雖然異地就醫(yī)人員去的地方、去的醫(yī)院相對(duì)集中，但每年、每月的病人數(shù)不均衡，費(fèi)用不均衡。若不將其納入總額控制范圍，醫(yī)院有可能按照利益最大化原則，對(duì)異地就醫(yī)人員采用大處方、大檢查等，甚至將本地醫(yī)?？刭M(fèi)的“損失”從異地就醫(yī)人員處“找補(bǔ)”回來。此外，從實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌、從落實(shí)“首診在基層”等不同角度看，也應(yīng)將異地就醫(yī)人員的費(fèi)用納入總額控制。

當(dāng)然，異地就醫(yī)費(fèi)用的總額控制，可以前3年的總費(fèi)用為基數(shù)，按國家或就醫(yī)地醫(yī)保政策要求，按一定比例增長或下降。若發(fā)生就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)際支付的費(fèi)用高于總額控制的費(fèi)用，則高出部分并入就醫(yī)地的醫(yī)保基金，若實(shí)際支付費(fèi)用低于總額控制的費(fèi)用，則就醫(yī)地基金支付低于部分。而這些結(jié)算規(guī)則，應(yīng)明確成為醫(yī)保支付政策并體現(xiàn)在定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中。

江西省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心：陳福華