文/玖 文

醫(yī)保改革與創(chuàng)新的思考

文/玖 文

講今后一個時期的醫(yī)保改革與創(chuàng)新，主要基于醫(yī)保工作在2016年呈現(xiàn)出新的歷史時期的新特點，開啟了今后一個時期醫(yī)保全面改革創(chuàng)新的新征程。

醫(yī)保正處于一個“大時代”

醫(yī)保正處于一個“大時代”，或已經(jīng)呈現(xiàn)一個“大醫(yī)?！钡母窬?。從傳統(tǒng)制度功能和發(fā)展格局看，在人群覆蓋、需求釋放和待遇調(diào)整幅度等三方面已基本“飽和”，但因其較之其他社會保險所沒有的資源集中度、利益（直接和間接）影響鏈，必然會傳導到上游的公共政策和管理。這就要求我們對今后醫(yī)保自身的作用定位和改革發(fā)展思路，必須突破傳統(tǒng)思維和行政方式，適應(yīng)這個大時代，努力構(gòu)建“大醫(yī)保”格局，在全面實現(xiàn)更加公平更可持續(xù)目標的同時，主動適應(yīng)并發(fā)揮外部機制作用。如對外促進醫(yī)藥發(fā)展和創(chuàng)新，對內(nèi)促進行政方式創(chuàng)新等。

我們要把醫(yī)保的格局放在社會經(jīng)濟發(fā)展的總格局中去考慮，把醫(yī)保的作用功能放在社會經(jīng)濟發(fā)展中并利用醫(yī)保資源平臺去發(fā)揮它的正向促進作用。我們一定要清醒地意識到，醫(yī)?！按髸r代”所要求的視野、運用的工具、評價的指標、政策的深度和廣度，都將會遠遠超出原有的格局，不僅要堅守基金平衡、權(quán)益保障根本職責，更要站在社會經(jīng)濟發(fā)展層次上，從黨和政府考慮的問題出發(fā)謀劃醫(yī)保，讓醫(yī)保融入社會經(jīng)濟發(fā)展大格局，與黨和政府的基調(diào)和脈搏相一致。否則，我們將失去話語權(quán)。顯然，醫(yī)?！按髸r代”下的改革創(chuàng)新必須服務(wù)于社會經(jīng)濟發(fā)展的“大格局”。

基于對醫(yī)?！按髸r代”的分析和判斷，當前和今后一段時期，醫(yī)保改革創(chuàng)新應(yīng)該引領(lǐng)到一個新的發(fā)展平臺上去，圍繞促進健康中國建設(shè)、圍繞促進醫(yī)改、圍繞促進醫(yī)藥進步來謀劃和推進醫(yī)保事業(yè)發(fā)展。

改革主線

一是以統(tǒng)籌為主線（由散及統(tǒng)），進一步提高醫(yī)保資源集中度，包括城鄉(xiāng)（全民醫(yī)保）、區(qū)域和各類保障項目，實現(xiàn)基金、政策與管理由分散到統(tǒng)一（統(tǒng)籌），增強醫(yī)保能量。

二是以規(guī)則為主線（由亂及治），圍繞完善籌資與待遇調(diào)整機制，為政策調(diào)整立規(guī)，避免行政任性，在政策源頭產(chǎn)生不公平因素。

三是以調(diào)節(jié)為主線（由弱及強），重點推進支付方式改革，全面梳理醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)的政策和管理機制，強化外部制約和激勵（更加強調(diào)對創(chuàng)新發(fā)展的支持）。

創(chuàng)新的主要領(lǐng)域

一是探索醫(yī)保領(lǐng)域的社會治理（治理方式），創(chuàng)新行政方式，大力推行談判、協(xié)商、契約和社會評估及技術(shù)支撐。

二是開創(chuàng)醫(yī)保技術(shù)領(lǐng)域新革命（治理技術(shù)），大力鼓勵支持互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)醫(yī)保運用。

三是創(chuàng)新管理服務(wù)方式（治理動能），同步探索購買服務(wù)和管理方式轉(zhuǎn)變，為醫(yī)保發(fā)展輸入新動能。

2017 年醫(yī)保工作重點

按照黨的十八屆六中全會精神和中央經(jīng)濟工作會議精神，2017年的醫(yī)保工作要緊緊圍繞黨的十九大召開和“十三五”規(guī)劃，以及中央既定的工作部署和任務(wù)，按照“固本增基、改革創(chuàng)新”的思路，著眼于建立更加公平更可持續(xù)的覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度體系目標，著力完善公平適度的待遇保障機制，穩(wěn)定均衡的籌資負擔機制，有效靈敏的制約激勵機制，便捷高效的運行管理機制。重點抓好以下幾項工作：

一是持續(xù)平穩(wěn)推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合

。

開展總結(jié)評估和經(jīng)驗交流，加強對地方的分類指導。同步整合城鄉(xiāng)居民大病保險并完善有關(guān)政策，做好基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助制度銜接，共同形成托底保障鏈條。

二是探索建立長期護理保險制度。跟進試點城市情況，研究長期護理保險制度建設(shè)方案，初步明確長期護理保險制度總體思路和框架。毫無疑問，“三醫(yī)聯(lián)動”應(yīng)成為健康中國的近期改革目標，具體包括分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度，正如總書記所要求的，要“在這5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)上取得突破”。在健康中國的戰(zhàn)略安排中，“三醫(yī)”各盡其職，各盡其為，各有其位，任何將之武斷地理解為“三醫(yī)合一”或“三醫(yī)捆綁”都是只見樹木不見森林的片面理解，都不利于健康中國的建設(shè)與發(fā)展。

第五，健康中國是構(gòu)建“多層次混合型”福祉的最高目標。如果說健康中國的內(nèi)涵或近期目標是“三醫(yī)聯(lián)動”，那么，健康中國的外延或中遠期目標就必然是構(gòu)建“多層次混合型”福祉?！岸鄬哟位旌闲汀笔菍崿F(xiàn)健康中國的技術(shù)路線，而健康中國是構(gòu)建“多層次混合型”福祉的最高目標。雖然不同的技術(shù)路線有可能達到同樣的目標，但效果卻截然不同。正如總書記所指出的：“在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域政府要有所為，在非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域市場要有活力?！睂θw國民而言，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是均等化的，公平獲得是其重要特征，但在此外，要滿足不同群體和不同層次的多樣性

三是推進醫(yī)療保險支付方式改革，開展DRGs試點。逐步建立適應(yīng)不同人群、不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系，重點推進按病種付費、開展按疾病診斷分組（DRGs）付費試點；完善按人頭、床日付費，支持分級診療制度建設(shè)和家庭醫(yī)生實行健康管理；完善醫(yī)保預(yù)算管理和付費總額控制，促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制成本。需求；要達到這個目的，唯有“混合型”制度可以實現(xiàn)。所謂“混合型”就是“政府+市場”，在這里，“市場”的概念是寬泛的，它包括社會力量、民間組織、企業(yè)公司等。這就需要正確認識和處理好政府與市場關(guān)系。幾十年的實踐證明，醫(yī)藥、醫(yī)院、醫(yī)療、醫(yī)保等領(lǐng)域之所以改革舉步維艱，甚至走過彎路，除了其他原因外，對政府與市場的關(guān)系缺乏正確的認識和深刻的理解是有很大關(guān)系的。“行業(yè)特殊論”也好，“市場失靈論”也罷，都是站不住腳的，既違背理論和規(guī)律，又與歷史和事實不符。歐洲福利國家走過的彎路和存在的問題對我們建設(shè)健康中國是個重要啟示。從這個意義上來說，我們要建設(shè)的不是“福利國家”，而是“福利社會”，“福利國家”與“福利社會”的最大區(qū)別就在于后者的技術(shù)路線是“多層次混合型”福祉，而通過這個技術(shù)路線實現(xiàn)的目標始終是“獲取福利”，那就是健康中國。任何政府“包打天下”的做法和想法都將有可能把健康中國引向歧途，終將引起二次改革。

（作者單位：中國社會科學院美國所）

（責任編輯：高星星）

四是推進異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算工作。在2016年實現(xiàn)國家和省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)上，2017年逐步解決跨省異地安置退休人員住院費用直接結(jié)算，年底力爭擴大到符合轉(zhuǎn)診條件的異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算。

五是配套推進醫(yī)改和健康中國建設(shè)。指導地方推進“三醫(yī)聯(lián)動”，發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。