王建國(guó)

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室 長(zhǎng)春 130021）

長(zhǎng)春四家三甲醫(yī)院總額控制運(yùn)行績(jī)效實(shí)證分析

王建國(guó)

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室 長(zhǎng)春 130021）

目的：分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的運(yùn)行績(jī)效，為進(jìn)一步開(kāi)展工作提供實(shí)證依據(jù)。方法：通過(guò)文獻(xiàn)研究和描述性分析方法，客觀分析長(zhǎng)春市四家三甲醫(yī)院2012-2015年的住院費(fèi)用數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)總額控制的運(yùn)行效果。結(jié)果：總額控制的實(shí)施，使各家醫(yī)院的控費(fèi)意識(shí)明顯提高，能夠通過(guò)降低平均住院日、藥占比等可控費(fèi)用提高醫(yī)療資源利用率，實(shí)現(xiàn)控費(fèi)目標(biāo)。結(jié)論：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院的級(jí)別、類(lèi)型、服務(wù)量、治療疾病的難度和公開(kāi)公平、平等協(xié)商原則，確定各醫(yī)院分配總額；對(duì)醫(yī)院建立重特大疾病補(bǔ)償機(jī)制；推進(jìn)強(qiáng)基層和分級(jí)診療；醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，增強(qiáng)內(nèi)生動(dòng)力。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)；總額控制；運(yùn)行績(jī)效；建議

2012年11月14日，人社部、財(cái)政部和衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2012〕70號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)總額控制），提出的任務(wù)目標(biāo)是，用兩年左右的時(shí)間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開(kāi)展總額控制工作。逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)與監(jiān)管體系，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障績(jī)效，更好地保障人民群眾基本醫(yī)療權(quán)益，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)公立醫(yī)院改革等工作的支持和促進(jìn)作用。本文通過(guò)對(duì)長(zhǎng)春市四家三甲公立醫(yī)院運(yùn)行情況的分析，揭示總額控制對(duì)促進(jìn)醫(yī)院管理、提升基金績(jī)效等方面取得的效果和存在的問(wèn)題，并提出完善的建議。

表1 四家醫(yī)院2012-2015年總額指標(biāo)的分配情況（單位：萬(wàn)元）

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

從吉林省醫(yī)保局調(diào)取四家三甲醫(yī)院2012-2015年總額分配額度和占比，以及所有醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用進(jìn)行分析，包括住院人次、次均費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)額、自費(fèi)占比、平均住院日、藥占比。

1.2 方法

采用文獻(xiàn)研究法，分析并總結(jié)總額控制的公平性及科學(xué)性；應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0，針對(duì)四家醫(yī)院住院費(fèi)用的客觀數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析處理，以評(píng)價(jià)該制度的科學(xué)性。

2 結(jié)果分析與討論

2.1 總額控制對(duì)保、醫(yī)、患的影響

2.1.1 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視角

總額控制的管理核心是確保基金以收定支、收支平衡。運(yùn)行上與醫(yī)院建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，可以激發(fā)醫(yī)院主動(dòng)管理的積極性，達(dá)到合理控費(fèi)的目的。目前吉林省總額控制的分配原則是：第一，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷年（2002年至今）運(yùn)行指標(biāo)預(yù)測(cè)下年支出；第二，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)性質(zhì)、規(guī)模以及服務(wù)量增減變化情況、醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)提供優(yōu)劣等情況確定調(diào)整權(quán)重，進(jìn)而對(duì)預(yù)測(cè)額進(jìn)行調(diào)整，以體現(xiàn)醫(yī)療耗費(fèi)成本高低及醫(yī)療保險(xiǎn)管理情況；第三，根據(jù)年度基金總控目標(biāo)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同付費(fèi)方式并結(jié)合不同級(jí)別、類(lèi)別、特點(diǎn)、承擔(dān)的服務(wù)量等因素進(jìn)行分解，進(jìn)一步細(xì)化落實(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最終核算各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年度控制指標(biāo)；第四，配合定額管理和大病補(bǔ)償結(jié)算的彈性核算方式，以保證醫(yī)療質(zhì)量。

2.1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)視角

總額控制下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場(chǎng)中所占的份額相對(duì)固定，但醫(yī)?；颊哌x擇就診醫(yī)院時(shí)會(huì)隨個(gè)人主觀意愿而相對(duì)隨機(jī)。這就給就診患者相對(duì)較多的三級(jí)綜合醫(yī)院增加控費(fèi)的壓力。

醫(yī)院必須在已確定的總額指標(biāo)下，努力管控不可預(yù)測(cè)的醫(yī)療費(fèi)用，這將給醫(yī)院帶來(lái)兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)：第一，因醫(yī)院控費(fèi)管理過(guò)于嚴(yán)格，患者隨機(jī)選擇其他醫(yī)院就診，造成醫(yī)院的病源損失；第二，大型三級(jí)綜合醫(yī)院按照其在本區(qū)域內(nèi)的功能定位，著力救治急危重癥患者，有可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快過(guò)高。

2.1.3 參保人視角

在總額制度下，醫(yī)院會(huì)將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下達(dá)的分配額度以績(jī)效考核方式限制各臨床科室，有可能會(huì)出現(xiàn)限制收治重癥患者、增加自費(fèi)藥品的使用、降低治療質(zhì)量等現(xiàn)象。這將影響參?；颊呒皶r(shí)就醫(yī)，或增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2 總額控制的科學(xué)性和運(yùn)行績(jī)效分析

2.2.1 總額指標(biāo)的分配情況

表1顯示，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，四家醫(yī)院的指標(biāo)年度增長(zhǎng)率較為平衡，在總的定額增長(zhǎng)前提下，四家醫(yī)院所占比重也隨之平穩(wěn)提高。

其中，A醫(yī)院作為省內(nèi)較大型三級(jí)綜合醫(yī)院，承擔(dān)著較多急危重癥患者救治工作，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在分配額度時(shí)，能夠明確其功能定位，分配其相對(duì)略高的比重。分配的絕對(duì)額從2012年的6393萬(wàn)元，增加到2015年的8147萬(wàn)元。

C醫(yī)院近年發(fā)展較快，分配定額平穩(wěn)增長(zhǎng)；與之相對(duì)應(yīng)的D醫(yī)院分配定額占比略有下降，可見(jiàn)總額分配原則是在保證整體穩(wěn)定的前提下，按各醫(yī)院的發(fā)展實(shí)際進(jìn)行分配（見(jiàn)表1）。

2.2.2 總額控制激發(fā)醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)管理

表2顯示，A醫(yī)院4年的住院人次逐年遞增，次均費(fèi)用也較為平穩(wěn)地逐年增長(zhǎng)，這可能與人們的就醫(yī)觀念和醫(yī)保制度的日益完善有關(guān)；醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)額逐年增加，相對(duì)而言，自費(fèi)占比逐年遞減，平均住院日和藥占比下降也較為明顯。可見(jiàn)，A醫(yī)院的總額管理是通過(guò)提高醫(yī)療資源利用率，降低可控費(fèi)用來(lái)達(dá)到控費(fèi)目標(biāo)，因此A院的總額管理運(yùn)行效果良好，值得借鑒。

在總量基本一致的前提下，隨著A醫(yī)院住院人次逐年遞增，B、C、D醫(yī)院均相對(duì)略有下降，可見(jiàn)整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)總量基本飽和，上調(diào)下降的幅度比較小。

不同于A醫(yī)院，B、C醫(yī)院的自費(fèi)占比均逐年提高，但平均住院日和藥占比均有下降?？梢?jiàn)，這三家醫(yī)院也有較好的控費(fèi)意識(shí)，但自費(fèi)占比的過(guò)快增長(zhǎng)，值得進(jìn)一步研究，深入剖析自費(fèi)占比過(guò)快增長(zhǎng)的原因，以遏制自費(fèi)占比增長(zhǎng)趨勢(shì)。

D醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)占比指標(biāo)最高，自費(fèi)占比指標(biāo)最低，而總醫(yī)療費(fèi)用基本不變，說(shuō)明該醫(yī)院以滿足患者就醫(yī)而管理，目錄外用藥及自費(fèi)項(xiàng)目較少，深得醫(yī)保就醫(yī)患者的歡迎，但平均住院日長(zhǎng)，藥占比最高，需注意避免一味滿足患者需求而造成醫(yī)療資源浪費(fèi)的情況發(fā)生（見(jiàn)表2）。

基于上述分析，總額控制在四家醫(yī)院的運(yùn)行均取得良好效果，達(dá)到了改革預(yù)期。但是，仍有值得總結(jié)和改進(jìn)的問(wèn)題。

表2 四家醫(yī)院住院人次、總費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、自費(fèi)占比情況

3 思考與建議

3.1 對(duì)醫(yī)院的分配額度應(yīng)該更加科學(xué)合理

筆者認(rèn)為，對(duì)醫(yī)院科學(xué)合理的總額分配應(yīng)做到以下幾點(diǎn)，即“四個(gè)堅(jiān)持”：一是堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)的原則。根據(jù)各醫(yī)院的級(jí)別、類(lèi)型、服務(wù)量、接診的疾病難度等實(shí)際情況確定分配額度。二是堅(jiān)持每年調(diào)整的原則。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金收入情況，每年調(diào)控分配指標(biāo)，以適應(yīng)不斷變化的情況。三是堅(jiān)持公開(kāi)原則。將年度基金收入總額，可分配總額，留作異地就醫(yī)結(jié)算、零星報(bào)銷(xiāo)和調(diào)劑金等總額，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分配額度，年終決算過(guò)程和結(jié)果等全部公開(kāi)，以公開(kāi)保證和增進(jìn)公平。四是堅(jiān)持平等協(xié)商原則。在公開(kāi)的基礎(chǔ)上，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展充分的協(xié)商談判，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參加總額分配的過(guò)程中增強(qiáng)貫徹執(zhí)行總額控制措施的自覺(jué)性。

3.2 建立對(duì)重特大疾病的補(bǔ)償政策

對(duì)重特大疾病參?；颊甙l(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，政府及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院應(yīng)建立相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制。超出基本醫(yī)保支付范圍的高額醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由重特大疾病保障資金、醫(yī)療救助資金、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。一方面，可確保重特大疾病患者得到及時(shí)治療，從政策上防止推諉重病患者、降低醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的發(fā)生；另一方面，可解除醫(yī)院接診重特大疾病患者的后顧之憂，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過(guò)審查病歷、核實(shí)費(fèi)用，對(duì)醫(yī)院在救治重特大疾病患者中發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，以體現(xiàn)公平合理。目前，我國(guó)醫(yī)療保障體系中的多層次應(yīng)有盡有，但補(bǔ)充層次功能過(guò)弱，管理過(guò)散，缺乏銜接機(jī)制，亟待政府加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，盡快形成有機(jī)銜接的一體化運(yùn)行機(jī)制。

3.3 加強(qiáng)政策宣傳和培訓(xùn)，提高認(rèn)知度

實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，其目的是確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展，是醫(yī)療保障水平適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的必然要求。為此，社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定了堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的社會(huì)保險(xiǎn)基金管理原則。對(duì)于這個(gè)原則，醫(yī)、保、患和社會(huì)各界都應(yīng)該充分理解，從參保群眾的根本利益和長(zhǎng)遠(yuǎn)利益出發(fā)，從醫(yī)療、醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展和“健康中國(guó)”建設(shè)的全局出發(fā)，支持總額

控制。政府和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加大政策宣傳力度，提高包括參保人員在內(nèi)的社會(huì)認(rèn)知度，醫(yī)院也應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)及教育，形成各方共同落實(shí)總額控制的良好氛圍。

3.4 大力推進(jìn)強(qiáng)基層和分級(jí)診療

由于“強(qiáng)基層”的醫(yī)改原則沒(méi)有落實(shí)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力過(guò)弱，導(dǎo)致分級(jí)診療格局難以形成，大型綜合醫(yī)院承擔(dān)著過(guò)重的診療任務(wù)，致使醫(yī)保分配總額與醫(yī)療需求的矛盾在大型醫(yī)院一直存在。由此產(chǎn)生一種啟示，醫(yī)保總額控制要與強(qiáng)基層、分級(jí)診療、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位等醫(yī)療體系改革相配套。讓三級(jí)綜合醫(yī)院主要從事急、危、重癥及疑難雜癥的治療，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須增強(qiáng)服務(wù)能力和社會(huì)信任度，能夠承擔(dān)起首診和雙向轉(zhuǎn)診職能。顯然，推進(jìn)分級(jí)診療僅靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以為之，政府應(yīng)該發(fā)揮主導(dǎo)作用。

3.5 醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提升內(nèi)生動(dòng)力

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)總額控制的根本之計(jì)在于加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，增強(qiáng)提質(zhì)控費(fèi)的內(nèi)生動(dòng)力。如增加床位周轉(zhuǎn)率，縮短平均住院日，開(kāi)展日間手術(shù)、帶線出院等；加強(qiáng)院內(nèi)各職能部門(mén)協(xié)同管理，控制輔助用藥、高值耗材等，與醫(yī)務(wù)、病案、財(cái)務(wù)等部門(mén)形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制，以總額預(yù)算管理為契機(jī)，推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部管理精細(xì)化和科學(xué)化。

[1]朱妍.醫(yī)保總額預(yù)付制下醫(yī)療費(fèi)用控制的對(duì)策與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2013,11(1):81-82. [2]陳微.基于總額預(yù)算的三甲醫(yī)院醫(yī)保指標(biāo)核算管理體系研究[D].長(zhǎng)春：吉林大學(xué),2015:34-35.

[3]晏晨陽(yáng),劉軼永,張殿勇.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)?？傤~預(yù)付的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2012(8):57-59.

[4]焦云洞.總額預(yù)付制在四所公立中醫(yī)院的實(shí)施情況研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2014:38-44.

[5]王未.三級(jí)醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制的探討[J].企業(yè)導(dǎo)報(bào),2011(2)：68-69.

[6]高廣穎,陳治水等.總額預(yù)付制對(duì)公立醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果影響-以北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院為例[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2014,7(1):35-38.

（責(zé)任編輯：張 琳）

An Empirical Analysis on the Performance of Total Budget Control in Four Class 3A Comprehensive Hospitals of Changchun

Wang Jianguo (First Hospital of Jilin University, Medical Insurance Off i ce, Changchun, 130021)

Objective: To analyze the performance of total budget control for Basic Medical Insurance payment, to provide evidence for further work. Methods: By literature research and descriptive study to analyze the data of hospitalization cost in four 3A hospitals of Changchun during the year of 2012-2015, to evaluate the performance of total budget control. Results: By the implementation of the total budget control, the awareness of budget control in various hospitals has been signif i cantly increased. They achieved the goal by reducing the average length of hospitalization and proportion of drug cost to improve the utilization of medical resources. Conclusion: Medical insurance agencies should determine the allocation of budget to different hospitals according to their levels, types, service quality, and the diff i culties of diseases treatment with the negotiation principle of openness, fairness and equity. It should establish a serious illness compensation mechanism; promote hierarchical diagnose and treatment; strengthen the connotation construction in hospitals and improve the scientif i c nature of the total budget management. The government should intensify policy advocacy to improve patients' understanding and supporting.

basic medical insurance, global budget control, operation performance, suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）3-58-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.3.012

2016-12-30

王建國(guó)，吉林大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任，主要研究方向：醫(yī)院管理與醫(yī)保管理。