宣建偉 陶立波 朱水清 張米倫 倪 釬 孫 巧 胡善聯(lián)

（1中山大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所 廣州 510006；2上海盛特尼醫(yī)藥科技有限公司 上海 200030；3北京諾華制藥有限公司 北京 100600；4復(fù)旦大學(xué) 上海 200000）

真實(shí)世界中我國心力衰竭患者
非直接醫(yī)療費(fèi)用和患者生命質(zhì)量研究

宣建偉1陶立波1朱水清2張米倫3倪 釬3孫 巧1胡善聯(lián)4

（1中山大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所 廣州 510006；2上海盛特尼醫(yī)藥科技有限公司 上海 200030；3北京諾華制藥有限公司 北京 100600；4復(fù)旦大學(xué) 上海 200000）

目的：調(diào)查我國現(xiàn)階段心力衰竭患者的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、直接非醫(yī)療成本和患者生命質(zhì)量，從而為全面評估心衰患者疾病負(fù)擔(dān)、促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置提供科學(xué)依據(jù)和政策建議。方法：采用問卷調(diào)查研究方法，對我國4個代表性城市的8家三甲醫(yī)院150例心力衰竭住院患者進(jìn)行調(diào)研，從全社會角度對患者2015年的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、直接非醫(yī)療成本進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，運(yùn)用歐洲五維健康量表(EQ-5D-5L)中文版獲取患者的健康效用值和視覺模擬尺（VAS）評分，并對其影響因素（NYHA分級等）進(jìn)行單因素分析。結(jié)果：單例心力衰竭患者2015年平均間接成本為24783.27元，平均直接非醫(yī)療成本為2453.94元。運(yùn)用英國EQ-5D-5L效用值積分體系得出的患者平均健康效用值為0.725，VAS評分平均為66.8分。結(jié)論：心力衰竭給社會及患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取合理的政策和措施，重視心衰患者的病情控制及治療，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高其生命質(zhì)量。

心力衰竭；間接成本；直接非醫(yī)療成本；生命質(zhì)量；經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，心衰導(dǎo)致心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段[1-2]。

針對我國成年人的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國人群的心衰患病率為0.9%[3]。而基于全球197個國家的統(tǒng)計研究顯示，2012年中國的心衰患者所花費(fèi)的疾病成本在中低收入國家中為最高，占全球心力衰竭疾病總成本的5.01%[4]。目前，國內(nèi)學(xué)者針對心力衰竭患者的疾病負(fù)擔(dān)和生命質(zhì)量做了一些研究[5-10]，但已發(fā)表的研究文獻(xiàn)中并未見從全社會角度對全國范圍內(nèi)的心衰患者間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、直接非醫(yī)療成本和健康效用值的匯報，也未有從不同的紐約心臟病協(xié)會心功能分級（NYHA分級）對心衰的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和健康效用值的亞組分析研究。鑒于心衰的高花費(fèi)、預(yù)后差的特點(diǎn)，本研究擬對現(xiàn)階段不同NYHA分級的心衰患者的年平均間接成本、直接非醫(yī)療成本和健康效用值進(jìn)行研究，以全面評估心衰患者的疾病負(fù)擔(dān)，為減輕心衰患者疾病負(fù)擔(dān)、制定提高患者生命質(zhì)量的方案提出意見和建議，以提高政府、社會對該疾病的知曉度。

圖1 間接成本和直接非醫(yī)療成本計算公式

1 資料與方法

1.1 資料收集

根據(jù)地理分布情況在全國選擇4個具有代表性的城市：北京、上海、廣州、成都，共選取8家三級甲等醫(yī)院進(jìn)行回顧性數(shù)據(jù)收集，從醫(yī)院心臟內(nèi)科和心臟外科抽取因心力衰竭住過院的患者（包括正在住院和已出院的患者）進(jìn)行調(diào)研，采用標(biāo)準(zhǔn)化的問卷，內(nèi)容包括患者的基本信息、日常生活照顧及資源消耗情況、住院時的誤工及資源消耗情況、門急診時的誤工及資源消耗情況、歐洲五維健康量表(EQ-5D-5L)中文版等，并對所有參與數(shù)據(jù)收集的人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，對回收的數(shù)據(jù)進(jìn)行兩輪及以上審核。

1.2 研究對象

采用由專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)人員面對面調(diào)研和電話訪談相結(jié)合的方法，按以下標(biāo)準(zhǔn)納入研究對象：①2015年1月1日之前確診為心力衰竭疾?。↖CD-10編碼為I50）的患者；②患者必須年滿18歲或以上；③有對心力衰竭患者進(jìn)行紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級診斷；④未納入RCT（隨機(jī)對照試驗(yàn)）研究的患者（首選在現(xiàn)實(shí)世界中使用各心力衰竭治療藥物的患者）；⑤患者能閱讀理解簡單中文。

1.3 統(tǒng)計分析

根據(jù)《中國藥物經(jīng)濟(jì)性評價指南及導(dǎo)讀（2015版）》[11]的定義對間接成本、直接非醫(yī)療成本進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。間接成本指的是由疾病、傷殘或死亡造成的患者和其家庭的勞動時間及生產(chǎn)力損失，包括休學(xué)、休工、早亡等所造成的工資損失等。其中“勞動時間及生產(chǎn)力損失成本”等于其因心衰損失的勞動時間乘以其健康狀態(tài)下的勞動所得收入；患者因心衰所致的誤工和因提前退休所損失的收入計入間接成本，自然退休不計入間接成本，照護(hù)人員（家人）因照顧患者誤工和提前退休以及自然退休（隱形成本）均計入間接成本。直接非醫(yī)療成本指的是病人因?qū)で筢t(yī)療服務(wù)而直接消耗的醫(yī)療資源以外的資源，如交通費(fèi)、食宿費(fèi)、營養(yǎng)食品費(fèi)等。其計算公式見圖1。

由于目前無已公開發(fā)表的基于中國人群的EQ-5D-5L的效用值積分體系，因此本研究采用英國EQ-5D-5L效用值積分體系[12]計算的患者的健康效用值。

采用SPSS 22.0建立數(shù)據(jù)庫，對年齡、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、直接非醫(yī)療花費(fèi)、患者健康效用值和VAS評分等計量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述，對性別、NYHA心功能分級等分類或等級資料采用頻數(shù)和百分比描述。本研究將總體樣本看成近正態(tài)分布，進(jìn)行單因素分析時按照總體樣本方差是否齊性，采用單因素ANOVA檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)對間接成本、直接非醫(yī)療成本、患者健康效用值和VAS評分的影響因素進(jìn)行單因素分析。

表1 150例心力衰竭患者的一般資料

表2 樣本病例2015年衛(wèi)生資源消耗情況、間接成本和直接非醫(yī)療成本

表3 樣本病例健康效用值和VAS評分

2 研究結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

本次研究從選定的4個城市的8家醫(yī)院中回收173例心衰患者問卷調(diào)查數(shù)據(jù)，根據(jù)“研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行數(shù)據(jù)剔除，其中2015年1月1日之后確診為心衰的21例，診斷未填的1例，無NYHA心功能分級的1例，最終共納入150例心衰患者的問卷數(shù)據(jù)（見表1）。

2.2 間接成本和直接非醫(yī)療成本

對患者2015年間接成本和直接非醫(yī)療成本進(jìn)行統(tǒng)計分析得出，心力衰竭患者2015年平均間接成本為24783.27元，其中心衰患者自身的間接成本為8129.93元，占32.80%，照護(hù)者的間接成本為16653.35元，占67.20%；其平均直接非醫(yī)療成本為2453.94元。不同NYHA分級的心衰患者衛(wèi)生資源消耗情況、間接成本和直接非醫(yī)療成本見表2。

2.3 健康效用值和VAS評分

采用英國EQ-5D-5L效用值積分體系計算得出，心力衰竭患者平均健康效用值為0.725，視覺模擬尺（VAS）評分為66.8分。不同NYHA分級的心衰患者健康效用值和VAS評分的明細(xì)見表3。

2.4 單因素分析

2.4.1 間接成本和直接非醫(yī)療成本的單因素分析

比較間接成本和直接非醫(yī)療成本在性別、年齡、NYHA分級之間的分布是否存在顯著性差異。結(jié)果顯示，不同性別、年齡、NYHA分級之間的間接成本分布的差異都無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.759，0.284，0.569)；不同性別、年齡、NYHA分級之間的直接非醫(yī)療成本分布的差異都無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.845，0.549，0.828)。

2.4.2 患者健康效用值和VAS評分的單因素分析

比較健康效用值和VAS評分在性別、年齡、NYHA分級之間的分布是否存在顯著性差異。結(jié)果顯示，不同性別之間的健康效用值分布的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006)，其中男性的平均健康效用值0.775高于女性的平均健康效用值0.664；不同年齡、NYHA分級之間的健康效用值分布的差異都無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.397，0.279)；不同性別、年齡之間的VAS評分分布的差異都無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.220，0.194)，不同NYHA分級之間的VAS評分分布的差異的統(tǒng)計學(xué)意義還有待進(jìn)一步研究(P=0.050)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，心力衰竭不僅讓患者及其家庭承受了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。心衰患者2015年的間接成本和直接非醫(yī)療成本之和（27237.21元）高于2015年我國年人均可支配收入（21966元），相當(dāng)于所選取的4個城市2015年人均可支配收入的64.30%（42360.1元）。心衰患者的平均健康效用值低于已發(fā)表的中國老年人群健康效用值研究中的最低值0.79，遠(yuǎn)低于其最高值0.89[13]，且低于由EQ-5D所獲取的肺癌患者（0.74）和腦癌患者（0.83）的健康效用值[14]。其平均VAS評分遠(yuǎn)低于中國65歲至69歲的一般老年人平均VAS評分71.4分以及結(jié)直腸癌患者的VAS評分（72分）[15]。

從全社會來看，心衰也給社會造成了極大的直接和間接勞動力損失，150位調(diào)研患者中有13位（8.67%）患者因心衰而提前失業(yè)/退休，其平均提前失業(yè)/退休時長為6.97年，這些患者的2015年平均間接成本為69,212.31元；照顧者中有9位（6.0%）因照顧心衰患者而提前失業(yè)/退休，其平均提前失業(yè)/退休時長為4.79年，這些患者的2015年平均間接成本為47218.22元。

本研究的研究數(shù)據(jù)是基于一定數(shù)量的樣本和經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)城市的問卷調(diào)研所獲得的，從心衰的患病人群及分布來看，其代表性存在一些局限性，其結(jié)果可能與全國大樣本的實(shí)際情況存在偏差，但考慮到目前國內(nèi)并無此類數(shù)據(jù)且該數(shù)據(jù)是基于真實(shí)世界情況無選擇偏倚所得的結(jié)果，因此基于該數(shù)據(jù)所得出的研究結(jié)果依然具有較高的參考價值。尤其是該研究結(jié)果詳盡地闡述了不同NYHA分級的心衰患者的年間接成本、直接非醫(yī)療成本、健康效用值和VAS評分。為了獲得更為全面的中國心力衰竭患者間接成本、直接非醫(yī)療成本和患者生命質(zhì)量情況，尚有待開展基于全國范圍、大樣本的更為全面的真實(shí)世界數(shù)據(jù)收集等基礎(chǔ)研究工作。

4 政策建議

通過本研究所獲得的分析結(jié)果，可以為減輕心衰患者的疾病負(fù)擔(dān)、提高心衰患者的生命質(zhì)量和合理配置衛(wèi)生資源等找到切入點(diǎn)。

從醫(yī)院方面來看，早診斷、早治療是心衰治療的基礎(chǔ)，針對病人的病情制定出有針對性、個體化的治療方案，使病人的心衰癥狀得到較好、較快的緩解，從而減少因心衰所致的勞動力損失及其他資源消耗，有效提高患者的生命質(zhì)量，達(dá)到減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、改善心衰患者生命質(zhì)量的目的；同時，從新藥研發(fā)方面來講，應(yīng)用具有針對性的、治療效果好的藥物，更好地控制病情，降低患者因疾病所致的勞動力損失及其他資源消耗，降低患者的疾病嚴(yán)重程度（如NYHA），改善患者的生命質(zhì)量，這些方面可以作為新藥研發(fā)的側(cè)重點(diǎn)之一。

從醫(yī)療資源配置上來講，應(yīng)將有限的衛(wèi)生資源側(cè)重用于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的疾病上。本研究的結(jié)果顯示心衰患者正承擔(dān)著高昂的醫(yī)療費(fèi)用，因此，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大醫(yī)療保險對心衰治療的覆蓋面，將患者使用較多、療效較好的創(chuàng)新藥物納入報銷目錄，從全社會角度來看，這將有助于緩解“因病致貧”等社會問題。

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（責(zé)任編輯：劉允海 王瓊洋）

Real World Survey of Non-direct Medical Cost and Quality of Life for Heart Failure Patients of China

Xuan Jianwei1, Tao Libo1, Zhu Shuiqing2, Zhang Milun3, Ni Qian3, Sun Qiao1, Hu Shanlian4（1Sun Yat-Sen University Health Economic Research Institute, Guangzhou, 510006,2Shanghai Centennial Scienti fi c Co.,Ltd, Shanghai, 200030,3Novartis China, Beijing, 100600,4Fudan University, Shanghai, 200000）

Objective: To investigate current indirect economic costs, direct non-medical costs and quality of life of heart failure patients in China, to comprehensively assess the burden of disease in HF patients and provide real-world evidence to demonstrate the need to reduce the economic burden of HF patients and promote patients’ quality of life. Methods: A real world survey in 150 HF patients was conduct in eight tertiary hospitals of four representative cities of China. Indirect cost, direct non-medical costs per patients in 2015 and various NYHA classif i cation statuses were abstracted and analyzed by descriptive statistical analysis from societal perspective. The health utility value and visual analogue scale (VAS) score of HF patients were abstracted using EuroQol (EQ-5D-5L) Chinese version and the analyses were performed to study the impact of various risk factors such as NYHA classif i cation. Results: The average indirect cost and direct non-medical cost of HF patients was 24,783.27 CNY and 2,453.94 CNY in 2015, respectively. The average health utility and VAS score of HF patients was 0.725 and 66.8, respectively. Conclusion: Heart failure results a heavy economic burden on the society and patients, and seriously affects patients’ quality of life. Government and healthcare system should establish reasonable policies and promote the adaption of innovative treatments aiming to reduce the economic burden and to improve the quality of life for HF patients.

heart failure, indirect cost, direct non-medical cost, quality of life, economic burden

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）3-61-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.3.013

2017-1-13

宣建偉，中山大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所教授，主要研究方向：衛(wèi)生政策，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。