莊昆海

教育教學

多媒體式病例結合PBL教學法在中醫(yī)內科學黃疸病教學中的運用※

莊昆海1，2

（1 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脾胃病科，廣州 510405；2 廣州中醫(yī)藥大學內科教研室，廣州 510405）

以問題為基礎的PBL教學模式以學生為中心，能調動學生的主觀能動性，不再依賴于老師，而是主動掌控課堂，在討論的過程中逐步培養(yǎng)臨床思維能力，為進一步的臨床醫(yī)療活動打下基礎。黃疸病篇在《中醫(yī)內科學》中是較重要的章節(jié)，黃疸是臨床常見病證，所涉及的知識點較多。采用多媒體病例結合PBL的教學模式能使學生更好地掌握黃疸病篇的相關知識，且能提高學生分析問題、解決問題的能力，在教學活動中應廣泛推廣應用。

PBL；多媒體式病例；黃疸；中醫(yī)內科學

中醫(yī)內科學既是一門臨床學科，又是學習和研究中醫(yī)其它臨床學科的基礎，為中醫(yī)臨床學科的主干與核心課程，具有非常重要的學科地位。目前，中醫(yī)內科學的課堂教學仍以教師灌輸式教學模式為主，教學模式較單一，學生學習缺乏主動性和實踐性。

近年來，以問題為基礎的學習（problem-based learning，PBL）教學模式的逐步發(fā)展，受到了越來越多業(yè)內人士的認可，對于PBL教學模式的研究也日趨深入。而如何提高中醫(yī)內科學的教學質量，更好地培養(yǎng)學生對本門課程的興趣并啟迪其臨床思維，亟待教授中醫(yī)內科學的教師們認真思考并對教學方式作出相應的改變。筆者嘗試將多媒體病例聯(lián)合PBL教學模式運用于中醫(yī)內科學的黃疸病篇的教學。

1 PBL教學的起源及定義

PBL教學法自20世紀60年代開始在醫(yī)學教育中應用以來，目前已成為國際上較為流行的一種教學模式。20世紀60年代中期，位于加拿大安大略湖漢密爾頓的麥克瑪斯特大學（McMaster University） 為了把基礎科學和臨床問題合并，并在教學中給學生提供提問和參與討論的機會，在醫(yī)學生中開設了一個能靈活反映衛(wèi)生保健需求變化所涉及問題的課程，即PBL課程，該課程在1969年由Barrows等[1]首次報道，成為PBL發(fā)展史上重要的里程碑。

1986年，上海第二醫(yī)科大學和原西安醫(yī)科大學率先將PBL引入我國。由此，PBL教學在我國逐步開展研究，并在課堂中逐漸鋪開。目前，許多學者認為PBL教學方式是能較好彌補傳統(tǒng)教學方式不足的一種較好的教學方式[2]。

PBL教學模式是以問題為導向的教學方法，運用在臨床醫(yī)學中是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學生的能力為教學目標。PBL教學法的精髓在于發(fā)揮問題對學習過程的指導作用，調動學生的主動性和積極性。

2 傳統(tǒng)黃疸病篇教學中存在的問題

傳統(tǒng)教學模式，主要以課堂講授為主，教學過程以教師為中心，以教材為中心，考評側重于知識的記憶與理解，與培養(yǎng)創(chuàng)新型高素質人才的目標嚴重沖突；而且傳統(tǒng)的教學方式使學科之間缺乏必要的聯(lián)系和協(xié)調，造成一些教學內容重復或脫節(jié)，基礎與臨床聯(lián)系不夠緊密。傳統(tǒng)黃疸病篇教學模式存在的主要問題如下。

2.1 學生掌握知識的效率低下 傳統(tǒng)的黃疸病篇教學模式，以填鴨式教授方式為主，學生為被動接受，從概念、源流，到病因病機、診斷與鑒別診斷，再到辨證論治的整個過程，學生毫無喘息機會，信息量巨大，病證抽象難以理解，學生掌握知識的效率低下，使諸多學生出現抵抗、走神等情況，不利于課堂教學質量的提高，對教學雙方均無裨益。

2.2 學生對老師的依賴性強 傳統(tǒng)的教學模式中，學生對老師的依賴性較大，并無主動思考過程，均為老師教授后被動接受所得。這種由老師一攬子講到底，學生被動學習的教學方式，無法發(fā)揮學生的主觀能動性，更無法培養(yǎng)學生的學習自覺性及求知欲望。

基于以上傳統(tǒng)教學模式存在的問題，探索新的教學方式以提高課堂教學質量、充分調動學生的學習積極性便勢在必行。

3 PBL教學模式運用于中醫(yī)內科學黃疸病篇的嘗試

3.1 教學方法的選擇 擬以教授法為基礎，結合演示法，借助視頻、圖片、投影等將要感知的過程或要學習的技能記錄下來播放、演示，通過不同形式的直觀化方式，增強學生的感性認識。通過案例的訓練以增加對黃疸病的熟練程度。綜合以上各方法，使學生從枯燥乏味的書本知識中脫離出來，理論回歸臨床，培養(yǎng)學生的臨床診斷思維。

3.2 理論課應用

3.2.1 教師和學生的課前準備 在PBL課程開始前兩周，教師先向學生介紹PBL教學的基本情況及具體的實施過程，讓學生先做好心理準備。之后按計劃發(fā)放部分案例資料，讓他們參照案例內容，進行充分的文獻檢索和閱讀，為上課做好準備。根據中醫(yī)內科學黃疸病篇的課程安排，根據了解、熟悉及掌握內容的不同，擬將本課程之案例分為4幕，隨著知識點的不斷深入，從定義到源流、病因病機，再到診斷及鑒別診斷，再到辨證論治，最后到疾病調護。每幕只提供一定量的相關信息，第1幕完成黃疸的診斷；第2幕完成黃疸的病因病機；第3幕解決黃疸的治療問題；第4幕為黃疸的調護問題。并將課程的重點、難點融入其中，以最終達到學習目的。同時，教師還需將病例資料進行碎片化處理，提前錄制好兩段視頻短片，一段關于患者的臨床表現，以導出疾病診斷；一段關于患者發(fā)病的情況，涉及病因病機。學生則由班長提前分為兩大組，并按照大組進行適當的座位安排。

3.2.2 理論課的實施 本節(jié)課主要內容是黃疸病篇的相關知識。由于已經做好了充分的課前準備，學生們對病例資料的相關內容已熟知，并查閱相關文獻。上課時，教師作為PBL課堂活動的調動組織者，一開始先介紹患者大致的病例資料，然后由學生圍繞本課程的學習要點，針對相關問題進行討論并解決問題，從而達到學習該課程的目的。該病例的主要信息如下：葉某，男，32歲，2015年11月初診?；颊呒韧幸腋未笕柌∈?年，平素未規(guī)律體檢及診治。最近1周感冒及熬夜后自覺食欲不振，神疲乏力，厭食油膩，胸脘痞悶，心煩懊惱，時有低熱，小便色黃，大便干結，皮膚瘙癢。遂于2015年11月2日來我院門診就診。查舌紅苔黃膩，脈滑數。皮膚、鞏膜黃染，色鮮明，腹平軟，肝于右肋緣下鎖骨中線3cm處觸及，質軟輕壓痛，墨菲氏征（-），脾未觸及；初步實驗室檢查提示：肝功能：總膽紅素160 μmol/L，直接膽紅素90 μmol/L，間接膽紅素70 μmol/L，谷丙轉氨酶700 u/L。

根據教學的目的，第1幕主要完成黃疸的病因病機的闡述。視頻影片中，醫(yī)生詢問患者的相關病史及此次發(fā)病情況，由兩組同學分別總結討論。再由教師小結點評，本例患者為最近1周感冒及熬夜后發(fā)病，考慮其病因為感受外邪及勞倦。從而以圖表形式推導出黃疸的常見病因病機為外感濕熱疫毒、飲食不節(jié)、勞倦傷脾、病后續(xù)發(fā)，由此導致脾胃受損，濕濁內生，而致膽汁不循常道，外溢肌膚，引致黃疸的發(fā)生。不僅方便學生記憶相關知識點，由點到面的推演對學生的臨床思維的拓展也起到啟發(fā)作用，并為診斷部分的內容起到承前啟后的作用。

第2幕主要完成黃疸的診斷問題。除了病例資料，還結合視頻短片，視頻提前錄制完成，主要記錄患者在病房中的真實情況，視頻由醫(yī)生與患者的問答構成。視頻中，醫(yī)生主要詢問患者此次就診的不適癥狀，發(fā)病情況。重點在于搜集患者的診斷資料。將學生分為兩組討論，討論的內容主要包括：1）根據視頻資料所提供的素材，明確黃疸的診斷依據及鑒別診斷內容；2）根據所搜集到的問診內容及病例資料，進行中醫(yī)診斷分析，包括中醫(yī)病名、證型及辨證分析。之后兩組各指派一位代表，分別講述短片中所搜集的患者的癥狀、體征以及中醫(yī)的四診資料及診斷分析，并由各組成員進行相應的補充。然后，由教師總結短片及第1幕PPT所搜集到的主要診斷資料，并由教師歸納四診摘要，再凝練出診斷的四大要素，“主、伴、史、查”，亦即“主要癥狀或體征、伴隨癥狀、相關病史、實驗室檢查”。從而幫助學生進行記憶，在課堂上盡量掌握所學知識，并舉一反三，中醫(yī)內科學所有疾病的診斷均可以這四個要素進行分而述之，方便學生日后的學習。

第3幕主要完成黃疸的辨證論治內容。通過前兩幕的鋪墊，這一幕主要完成患者的辨證論治，并推演到黃疸病篇的辨證論治內容。具體形式為，兩個討論組各委派一名同學上臺，在黑板上寫下本病的理法方藥內容，再由教師進行點評與分析，主要目的是啟迪學生的臨床思維。講評完本例資料后，經過鋪墊后，再層層推進，講述教材中黃疸的辨證論治內容，包括辨證要點、治療原則、分證論治等。

第4幕主要探討黃疸的預防與調護。前面的視頻短片及病例資料中交代患者此次發(fā)病的誘因包括起居不慎、感受風寒及熬夜勞倦傷脾，以此為基點，教師引導兩組同學討論黃疸的預防及調護，未病者調養(yǎng)預防，已病者調護防變，給學生傳遞“未病先防”“既病防變”的中醫(yī)養(yǎng)生理念。

課堂的最后，由教師總結本堂課學習的主要內容，以歌訣形式提出，方便記憶，當是送給學生本堂課學習的錦囊。并給出課后任務及下節(jié)課講述的內容，提醒學生預習，以提高課堂效率。通過課程的學習，學生主要掌握黃疸病篇的重要內容，包括以下幾個方面：①黃疸的臨床癥狀；②如何根據患者臨床癥狀或體征對黃疸進行診斷？③黃疸的病因病機如何？④黃疸如何進行分證施治？課程所設計及涉及的問題，與臨床實際應用相同，學生通過掌握黃疸的病因病機、中醫(yī)診斷依據、理法方藥等方面內容，從而形成黃疸的診治流程及思維，對此類患者的臨床表現有了感性認識，為下一步的臨床實踐奠定基礎。

3.2.3 教師點評和學生總結 在黃疸病篇的PBL教學過程中，均是以學生為中心，教師起引導作用。學生在課堂上，進行分組討論發(fā)言，課堂時間主要由學生掌控，教師起到串聯(lián)作用，為課堂活動的引領者。根據本篇課程的設計，每一幕結束之后，均由教師針對每一幕的目的，引導學生總結相關病例資料，再由教師點評、分析和總結，主要針對每一幕提出的問題進行深入討論，同時指出學生存在的認識上的不足，從而逐步讓學生形成臨床思維，從而達到教學目的。

而在每一幕結束之后，教師會引導各討論組同學在黑板上寫出相關的知識點，從而在課堂結束時能將黃疸病篇的知識點串聯(lián)起來，形成該病的辨證施治臨床思路，為以后的臨床打下基礎。

課程結束之后，各討論組的學生還需要針對此次課堂中存在的不足和缺漏的地方進行分析、總結、改正，以便日后PBL教學活動的順利開展。同時，由于采用了PBL教學模式，學生主動學習的能力增強，考核的方式也應隨之改進。筆者在中醫(yī)內科學教學中除了采用傳統(tǒng)的紙質試卷考試之外，還納入了平時作業(yè)、課堂討論發(fā)言成績，根據所占比例不同，取三者綜合成績作為該門課的最后成績。其中，特別注重課堂上以小組為單位的討論課成績。此種考核模式，不僅能反映出學生的理論知識水平，還能反映出學生的臨床思維能力，經學生反饋效果較好，更能真實地反映出學生的綜合成績和能力。

4 PBL教學體會及存在的相關問題

PBL教學方法的研究是課堂教學的主動性研究，強調老師設疑，學生主動探索，變被動學習為主動學習，改變了由教師一攬子講到底的教學方式。大量研究證明，PBL教學對提高學生的臨床思維能力、解決問題能力、調動主觀能動性方面都起到重要作用[3]。

研究顯示，PBL教學模式對醫(yī)學生綜合能力的培養(yǎng)相對于傳統(tǒng)的教學模式有明顯的優(yōu)點[4]。多媒體病例結合PBL教學在黃疸教學中的主要優(yōu)勢體現在：①以學生為中心，將課堂時間交給學生掌控和支配，能充分調動學生的主觀能動性；②課堂學習《中醫(yī)內科學》的主要目的是學生日后能將所學知識運用于臨床，通過PBL教學模式能培養(yǎng)學生的臨床思維能力，提高學生掌握知識的效率，盡量在課堂上可對所學知識進行消化；③提高學生對相關學科間的理解與聯(lián)系。中醫(yī)內科學的每一篇章知識均涉及到中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)診斷學、中藥學、方劑學等中醫(yī)基礎學科知識，因此通過教師的引導，可提高學生對相關學科間的理解與聯(lián)系，令學生的知識架構能縱橫交錯，不斷豐富。④有利于激發(fā)學生主動獲取知識的興趣。通過課堂開始之前布置的任務，學生可充分查閱文獻，主動獲取知識，為日后的臨床奠定理論基礎。

同時，PBL教學仍存在相關問題亟待解決。首先，學生的積極性方面，由于PBL教學是以學生的討論為主，不僅需要上課前做好相關文獻的查閱工作，還需要在課堂上積極踴躍發(fā)言，以促使課堂教學設計內容環(huán)環(huán)相扣，保證教學進度。由于之前的教學方法采用填鴨式教學，學生為被動接受海量知識，從傳統(tǒng)教學方法到PBL教學方法的過程需要學生有一個適應的過程，因此學生積極性方面的改進有待提高。其次，教師能力方面，由于PBL教學過程中，雖然是以學生為中心，但教師在教學過程中起關鍵的課堂銜接、引導作用，這需要教師具有較強的能力和扎實的理論基本功，且需要課堂調動和活躍課堂的能力，而教師的相關能力并不是一時可形成的，需要長期的積累，不斷總結方可形成。再次，由于本課程的設置是以多媒體病例結合PBL教學方法，課堂開始前需提前錄制相關視頻，這就需要教師平時遇到合適的病例時用心錄制留存，其前提是獲得患者的知情同意。素材的積累也是PBL教學成功的關鍵。最后，考核方式的改進。傳統(tǒng)的教學模式一般采取期末筆試的方式進行課程考核，PBL教學方式注重學生課堂討論，因而課堂討論發(fā)言成績也將成為課程考核的一部分。教學模式的改變應當伴隨著考核方式的改進。

5 結語

傳統(tǒng)的教學模式是以教師教授為主，填鴨式教學，學生只是被動接受，在教學中處于被動地位，教師與學生的互動甚少，課堂沉悶，學生一時間要接受海量的信息，教學模式較枯燥乏味，影響教學質量。而以問題為基礎的PBL教學模式則以學生為中心，課堂內容和課堂時間均由學生支配，學生變被動為主動，課堂氛圍活躍，學生經過課前的查閱文獻及討論的過程，能使大家掌握課堂所學知識，對知識點的記憶更加深刻，也使課堂教學更有質量。但PBL教學模式也存在一些亟待解決的問題，待該教學模式全面鋪開后，則可總結相關經驗，進一步改進教學模式。無論何種教學模式，其核心均是以提高學生的綜合能力，使學生在解決問題的過程中學習到相關的知識，掌握正確的臨床思維方式，培養(yǎng)自學、團隊協(xié)作、溝通交流等能力才是教學的根本目標。筆者相信只有不斷探索和嘗試才能找到最適合課堂教學的模式，為學生謀福利，為教學質量的改進做貢獻。

[1]Barrows H S.A taxonomyofproblem-based learningmethods[J].Medical Education，1986，20(6):481.

[2]Dolmans D H，De G W，Wolfhagen I H，et al.Problem-based learning:future challenges for educational practice and research[J].Fudan Education Forum，2008，39(7):732-741.

[3]Mamede S，Schmidt H G，Norman GR.Innovations in problem-based learning:what can we learn from recent studies?[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract，2006，11(4):403.

[4]干靜，魏雅榮，汪錫金，等.國內臨床醫(yī)學課程PBL教學效果的Meta分析[J].中國高等醫(yī)學教育，2013(11):97-98.

The Application of Multimedia Case Combined with PBL Teaching Model in the Teaching of Jaundice of Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine

ZHUANG Kunhai1,2
(1.Department of Spleen-Stomach Disease,the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangdong Province,Guangzhou 510405,China;2.Department of Internal Medicine,Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangdong Province,Guangzhou 510405,China)

The PBL teaching mode is student-centered,can arouse students'subjective initiative,no longer rely on teachers,but take the initiative to control the class,gradually cultivate clinical thinking ability in the course of the discussion to lay the foundation for further clinical practice.The article of jaundice is an important chapter in internal medicine of traditional Chinese medicine.It is a common disease in clinic,and involves a lot of knowledge.The case of multimedia combined with PBL teaching mode can make students better grasping the related knowledge of jaundice disease,and can improve the students'ability to analyze and solve problems,should be widely applied in teaching activities.

problem-based learning;multimedia case;jaundice;internal medicine of traditional Chinese medicine

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.21.001

1672-2779（2017）-21-0001-04

國家中醫(yī)藥管理局臨床脾胃病重點?？平ㄔO項目【No.國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2013]42 號】

2017-08-01）