付廣威,范孔莉,曲春成,韓思佳,王培基,郝俊凱,王 釗,桑希生

(黑龍江中醫(yī)藥大學,哈爾濱 150040)

黃疸病,因其身黃、目黃、小便黃,易于觀察的特征性癥狀,以及常伴發(fā)的食差、乏力等非特異性表現(xiàn),是中醫(yī)學認識最早的疾病之一?！鹅`樞·論疾診尺》中云“身痛而色微黃,齒垢黃,爪甲上黃,黃疸也;安臥,小便黃赤,脈小而澀者,不嗜食”[1],這即是對黃疸病癥狀較為全面的描述。全面的感性認識為更為深刻的理性認識提供了必要條件,正因如此,歷史上對黃疸病病機的論述也頗為豐富,產(chǎn)生最大影響的當屬以張仲景為代表的“瘀熱說”和以朱丹溪為代表的“濕熱說”。宋元以前,醫(yī)家多以“瘀熱說”為圭臬;宋元及以后,“濕熱說”則漸居主導地位。近代以來,伴隨著西醫(yī)學的沖擊,濕熱說的病位在脾胃的基礎上又加入了肝膽。紛繁復雜的背后,其實蘊含著中醫(yī)學發(fā)展過程中從辨病到辨證論治的轉向、五行對醫(yī)學理論的深入滲透以及近代以來西醫(yī)對中醫(yī)學的影響。本文即是通過對瘀、濕、熱等黃疸病關鍵病理因素的分析,重新審視瘀熱與濕熱病機在黃疸病中所起到的作用。通過分析黃疸病論治從濕熱轉向瘀熱的原因,以小見大,管窺中醫(yī)學學術體系的演變及其影響因素。

1 黃疸病 “瘀熱”與“濕熱”病機

1.1 瘀熱病機的基本觀點

黃疸病核心病機為瘀熱的觀點,主要見于仲景的著作中?！秱s病論》瘀熱凡四見,其三與發(fā)黃有關。分別是《傷寒論》中茵陳蒿湯和麻黃連翹赤豆湯證都提到的“瘀熱在里,身必發(fā)黃”,以及《金匱要略·黃疸病篇》中的“脾色必黃,瘀熱以行”?？梢娭倬罢J為瘀熱是導致發(fā)黃的關鍵病機,通過對仲景原文的分析,可以總結出瘀熱發(fā)黃的基本觀點是:熱不得越,郁熱內陷,傷于血分,血脈瘀滯故而發(fā)黃。正如柯琴對瘀熱病機的解釋,“熱反入里,不得外越,謂之瘀熱”[2]。相比之下,雖然早在《黃帝內經(jīng)》中就出現(xiàn)了濕熱一詞,如《素問·生氣通天論篇》說“濕熱不攘,大筋緛短,小筋弛長”[3],但是綜觀仲景全書,有言熱者,有言濕者,但從未提及“濕熱”二字。后世部分醫(yī)家將“瘀熱”的“瘀”解釋成“郁”,再結合小便不利等癥以及仲景“然黃家所得,從濕得之”之語,曲解了濕在黃疸病中的真實作用,以濕熱為核心病機解釋黃疸,并不符合仲景本意,后有詳述,茲且不贅。除仲景外,后世醫(yī)家從瘀熱病機論治黃疸者并不在少數(shù)?！吨T病源候論》說“脾臟中風,風與瘀熱相搏,故令身體發(fā)黃”[4],認為外感風邪入血與患者素有之瘀熱相搏結是黃疸病發(fā)生的重要病機。近代醫(yī)家唐容川說“脾胃太陰濕土,主統(tǒng)血,熱陷血分,脾濕郁遏,乃發(fā)為黃”[5],更是直接點明濕邪郁滯,熱不得發(fā)越所致的“熱陷血分”為黃疸病的核心病機。

1.2 濕熱病機的基本觀點

如前所述,《黃帝內經(jīng)》時期就有了濕熱病機的觀點,但是以濕熱論黃疸直到宋及其之后才大量涌現(xiàn)并漸居主流。如《仁齋直指方論》說“濕與熱郁蒸于脾,面目肢體為之發(fā)黃,此即疸也。疸之名有五……五者雖不同,其為黃則一……濕氣勝,則如熏黃而晦;熱氣勝,則如橘黃而明”[6],即是認為濕熱蘊蒸于脾是導致黃疸病的核心病機,并指出濕或熱偏盛的不同臨床表現(xiàn)?！兜づ_玉案》說“黃疸之癥,皆濕熱所成,濕氣不能發(fā)泄,則郁蒸而生熱,熱氣不能宣暢,則固結而生濕,濕得熱而益深,熱因濕而愈熾”[7],不但提出了黃疸病由濕熱所致的唯一性,還論述了濕與熱之間具有的相互促進的關系?！峨s病廣要》引《諸癥辨疑》說“凡為之病,或因脾胃受傷,而中焦清氣落陷,故使?jié)釟鉁喨?以致濕熱滋蔓,或饑中飲酒……濕熱游于經(jīng)絡……身體面目俱黃”[8],不但提出了導致濕熱的諸多病因,還著重論述了脾胃受傷,濕濁內生而為濕熱這一重要病機。概而言之,可將從濕熱病機論治黃疸的觀點概括為:中焦虛損,脾氣不運,濕濁內生,郁而化熱,濕熱蘊蒸脾胃。

2 瘀、熱、濕病理因素辨析

2.1 瘀在血分是發(fā)黃的關鍵要素

瘀,是指血脈不利的病理狀態(tài),《說文解字》說“瘀,積血也”[9],見瘀則說明病在血分,如《金匱要略淺注補正》注解“脾色必黃,瘀熱以行”提出“一瘀字便見黃皆發(fā)于血分,凡氣分之熱不得稱瘀”[5]。病在血分成瘀是發(fā)黃的關鍵。首先,無論有無熱與濕,只要病傷及血分成瘀就會發(fā)黃?！秱摗分兴龅摹皞鰺嵩诶?身必黃,麻黃連軺赤小豆湯主之”[10]80,是指由于熱陷血分,血脈瘀滯導致的發(fā)黃。而《景岳全書·黃疸》所說的“陰黃證則全非濕熱,總由氣血之敗,蓋氣不生血所以血敗,血不華色,所以色敗”[11],則非濕熱引起,而是由血氣敗亡,氣機不運,血行滯澀所致的發(fā)黃。其次,從黃疸病用藥來看,治黃的常用藥物也多有逐瘀的作用。如《長沙藥解》載茵陳有“消瘀熱而退黃疸”[12]之功。《藥性論》載赤小豆有“散惡血”[13]之用。治黃名方茵陳蒿湯中的大黃,不取后下通腑而是與他藥同煎,更是取其通瘀之功。最后,從現(xiàn)代醫(yī)學來看,黃疸發(fā)生時,肝臟所出現(xiàn)的微循環(huán)障礙、血液黏稠度增高等病理改變,是影響膽紅素代謝,導致黃疸的重要因素,從另一個角度為瘀血在黃疸病中的重要作用提供了佐證。

2.2 邪熱內陷是發(fā)黃的重要原因

在黃疸病的發(fā)病過程中,邪熱是重要病因,邪熱內陷傷于血分是黃疸病最常見的病機。邪熱可由外直接感受,也可由非溫熱類邪氣所化或由內所生。外感邪熱疫癘者,多可直接入血分而發(fā)黃?！肚Ы鹨矸健氛f“凡遇時行熱病,多必內瘀著黃”[14]。且這類黃病多發(fā)病急驟,病情危重。《沈氏尊生書》說 “天行疫癘,以致發(fā)黃者,俗稱瘟黃,殺人最急”[15]。而對于他邪所化或內生之熱,邪熱則往往需要蓄積到一定程度才能發(fā)黃?！秱摗氛f “陽明病,發(fā)熱汗出者,此為熱越,不能發(fā)黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴引水漿者,此為瘀熱在里,身必發(fā)黃,茵陳蒿湯主之”[10]76。風寒入里與正氣相爭產(chǎn)生化熱,若汗出經(jīng)氣不郁,邪熱發(fā)越則不會導致黃疸;但若感受濕邪,小便不利,周身經(jīng)脈郁滯無汗,里熱不得瀉越,蓄積到一定程度,便會內陷入血分而導致發(fā)黃?！锻馀_秘要》說“脾胃有熱,谷氣郁蒸,因為熱毒所加,故卒然發(fā)黃”[16]。脾胃郁熱蓄積過程較慢尚不能直接發(fā)黃,而當外感熱毒時,在外來邪熱的加持下,兩熱相加,才猝然發(fā)黃。邪熱并不是導致發(fā)黃的基礎性因素,沒有邪熱,脾臟敗亡同樣會導致血分瘀滯而發(fā)黃,但從臨床黃疸病多伴有發(fā)熱、煩渴等癥狀的現(xiàn)實,以及古今眾多醫(yī)家對黃疸病熱象的描述來看,邪熱無疑是導致發(fā)黃常見且重要的因素。

2.3 濕阻氣分是發(fā)黃的常見誘因

濕,《說文解字》說“濕,幽濕也。從水,一所以覆也。覆土而有水,故濕也”[9]1042。從字義上來說,濕是強調水入土中的彌漫狀態(tài)。而這一概念引入中醫(yī)學中則指津液彌漫全身的浸漬狀態(tài),是為內濕;易于引起這一狀態(tài)的邪氣,則為外濕。濕由津液所化,與水同類,故患濕病者病在氣分。濕性黏膩,具有易于郁滯氣機的特性。對于黃疸病而言,濕是黃疸病發(fā)病過程中最常見的因素之一?！秱s病論》論黃疸的發(fā)病時,仲景總是不厭其煩地指出小便不利的癥狀。如《金匱要略》說“脈沉,渴欲飲水,小便不利者,皆發(fā)黃”[17]59。《醫(yī)宗金鑒》注解說“小便不利,濕郁也”[18]。仲景更有“濕痹之候,小便不利,大便反快,但當利其小便”[17]8之語。仲景所處的漢代多寒濕,故常人感受濕邪有小便不利的癥狀較為常見?？此茲裥霸邳S疸病的發(fā)病過程中不可或缺,但實質上其僅為引起發(fā)黃的常見誘因?！度A佗神方》說“諸黃病者,謂一身盡疼,發(fā)熱面色洞黃。此由寒濕在表,則熱蓄于脾胃,腠理不開,瘀熱與宿谷相搏,郁蒸不得消,則大小便不通,故身體面目皆變黃色”[19]。由此可知,外感濕邪閉郁氣機,阻塞了邪熱發(fā)越的通路,從而導致其內陷發(fā)黃,在這里濕僅僅是誘發(fā)因素,而非病機關鍵。正因如此,雖然感受濕邪,小便不利發(fā)黃常見,但是小便自利仍可發(fā)黃。如《金匱要略》所說的“男子黃,小便自利,當與虛勞小建中湯”[17]61即是明證。值得一提的是,在黃疸病的發(fā)病過程中,熱傷血分,血不利則為水,也會有繼發(fā)的水濕產(chǎn)生,即內濕。內濕郁滯氣機,也會加重郁熱使邪熱入血。內外濕相比,外濕尚屬黃疸病的可能誘因之一,而內濕僅為繼發(fā)的次要病機。因此陳士鐸便有了“蓋黃疸外感之濕易治,內傷之濕難醫(yī),外感單治濕而疸隨愈,內傷單治濕而疸難痊”[20]的慨嘆。

3 “瘀熱”與“濕熱”再審視

3.1 瘀熱病機再審視

瘀熱是指血分有熱、血行不利的病理狀態(tài)。黃疸病瘀熱病機的產(chǎn)生可由邪熱入血分傷血所致,此時熱是病因,而瘀是由邪熱所致的病理產(chǎn)物。如《諸病源候論》說“發(fā)汗不解,溫毒氣瘀結在胃,小便為之不利,故變成黃,身如橘色”[4]257。瘀血由溫熱之毒入血、傷血所致。也可先血分瘀滯,血行不暢,郁熱化熱而成瘀熱?！吨T病源候論》說 “凡諸疸病,皆由飲食過度,醉酒勞傷,脾胃有瘀熱所致”[4]297。瘀熱并非外來邪熱傷血而生,而是血分瘀滯而生熱。值得一提的是,瘀熱雖在血分,但關鍵病位并不在一身血脈之血分,而在脾臟之血分。若瘀熱在肌膚之血分,當以斑疹、瘀塊,且常見刺痛、入夜加重等為主證。若在肺臟之血分,則當以咳血、衄血等為主證。但是,黃疸病以身目發(fā)黃以及食差、乏力、腹脹、便溏等為主證,這說明病位在脾。因病在脾臟血分,故脾色外現(xiàn)為黃,由血及氣,脾氣不運,故會出現(xiàn)食少、腹脹諸癥。正如仲景“脾色必黃,瘀熱以行”之語?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,黃疸病的病位在肝膽,而張啟明通過對中西醫(yī)臟腑的對比發(fā)現(xiàn),西醫(yī)的肝膽實質上歸屬于中醫(yī)脾臟系統(tǒng),這更證明了黃疸病病位在脾的合理性[21]。病在脾臟血分成瘀為黃疸病發(fā)生的關鍵,而脾臟之瘀多由邪熱所引起,因此瘀熱為黃疸病發(fā)生的主要病機。

3.2 濕熱病機再審視

濕熱,是指濕漫熱郁的一種病理狀態(tài)。黃疸病濕熱病機的產(chǎn)生,可由多種原因所致?！吨T病源候論》說“濕疸病者,脾胃有熱,與濕氣相搏,故病苦身體疼,面目黃,小便不利,此為濕疸”[4]295,即描述的是患者素有內熱,又外感濕邪所致的濕熱病機。而《素問·六元正紀大論篇》所說的“四之氣,溽暑濕熱相薄,爭于左之上,民病黃疸而為胕腫”[3]163,則為在暑天直接感受濕熱之邪所致。此外,患者外感濕邪,濕郁氣機化熱;或內生濕濁,氣機不利生熱;或感受邪熱,邪熱蒸騰津液生濕等,皆可導致黃疸病濕熱病機的產(chǎn)生。因濕郁滯氣機的特性容易導致熱的產(chǎn)生,而熱無出路易陷血分而發(fā)黃,因此黃疸病常兼見濕熱病機。需要審視的是,雖然濕熱病機多見,但它并不是導致發(fā)黃的關鍵病機。如前所述,只有當熱入血分傷血成瘀的時候才會發(fā)黃,濕僅僅是常見的加重邪熱入血的誘發(fā)因素。濕因其由人體正常津液所化,與血并不在一個層次上,故不能入血發(fā)黃。持濕熱致黃說的醫(yī)家多認為,濕與熱蒸騰于脾是導致黃疸的關鍵病機,如《丹溪手鏡》說“發(fā)黃,由濕熱相交也,主在脾經(jīng)”[22]264。但蒸騰便意味著病僅在脾臟氣分而不在血分,不在血分便不能發(fā)黃。如李艷青通過總結發(fā)現(xiàn),臨床上有許多濕熱病以中焦為中心,有濕熱蒸騰的癥狀表現(xiàn),但并不會引起黃疸[23]。由此可見,單純的濕熱蒸騰并不會引起黃疸,只有熱入脾臟血分,傷血成瘀時才會發(fā)黃。

4 從瘀熱到濕熱的思考

4.1 黃疸病的辨病與辨證

在查閱古籍時,筆者發(fā)現(xiàn),宋以前中醫(yī)學多從瘀熱來論治黃疸,而宋以后,濕熱蘊蒸致疸說則日漸成為主流。仔細分析,關于黃疸病認識的轉變,其實反映了中醫(yī)學從以辨病為主到以辨證為主論治疾病的歷史轉向。辨病論治就是診斷疾病、尋找病因、分析病機治療的診療方式。就黃疸病而言,宋以前醫(yī)家多注重對黃疸病病因的探求,并在病因的基礎上劃分黃疸病的類別,如仲景就將黃疸病分為脾風黃疸、酒疸、谷疸等五種。在進行鑒別診斷后,分病論治,在辨病論治的基礎上,分清病機層次,歸納出黃疸病病在血分、瘀熱以行的核心病機。宋代開始,雖然對病因的探求并未間斷,但是對于疾病認識的重點,已經(jīng)開始從對疾病的整體規(guī)律轉向對疾病階段性證候的認識,即辨證論治。以黃疸病為例,由于黃疸病多由邪熱所致,起病階段,邪熱蒸騰人體津液成濕,故常見濕熱蘊蒸之煩熱、舌紅、苔黃厚等癥。醫(yī)家審證求因,見到濕熱蒸騰的證候,認為濕熱是黃疸病發(fā)生的主要病機。如《丹溪心法》說“疸不用分其五,同是濕熱,如盦曲相似”[22]138,將黃疸病統(tǒng)歸由濕熱一種因素所致。但對于黃疸病整體的發(fā)展規(guī)律而言,濕熱蘊蒸并不是唯一證候,因此后世醫(yī)家多有批判。張景岳說“丹溪曰:疸不必分五種,同是濕熱,如盦曲相似。豈果皆如盦曲,悉可謂之濕熱耶,弗足憑也”[11],又根據(jù)證候表現(xiàn),提出了其陰陽黃的理論?！毒霸廊珪氛f“黃疸大法,古有五疸之辨……雖其名目如此,然總不出陰陽二證,大多陽證多實,陰證多虛,虛實弗失,得其要矣”[11]。張景岳雖然突破了朱丹溪“同是濕熱”的束縛,但其所提出的陰陽黃理論仍是根據(jù)黃疸病發(fā)病過程中實或虛的證候總結得出,從這一點來看,與濕熱說并未有本質區(qū)別。

4.2 黃疸病與五行理論

黃疸病病機從瘀熱到濕熱論治的轉變,除了與中醫(yī)學主體治療思路的轉變有關外,還與宋元時期理學興起所帶來的醫(yī)學論理之風有關,與黃疸病息息相關的是五行理論對中醫(yī)學的進一步滲透。宋以前的中醫(yī)學多以經(jīng)驗總結為主,論理的著作相對較少。但隨著理學的發(fā)展,宋代談事物之理之風日盛,影響到醫(yī)學上便表現(xiàn)為出現(xiàn)了一大批論醫(yī)學之理的著作,如張從正的“攻邪論”、劉完素的“火熱論”等等。論理便需要說理的工具,于是作為工具的陰陽、五行乃至儒家的倫理觀念等在論述醫(yī)學之理的同時,更深入地影響了中醫(yī)學的發(fā)展。早在《黃帝內經(jīng)》時期,古人便用五行歸類的方式將脾、濕、黃這幾個要素連在一起。《素問·陰陽應象大論篇》說 “其在天為濕,在地為土,在體為肉,在臟為脾,在色為黃”[3]11。受此影響,漢唐的古籍中雖未有黃疸病之黃與濕、脾關系的系統(tǒng)論述,但依然可見五行論對其散在的影響。而到宋元時期,五行論在黃疸病的論理中甚囂塵上?！秱骼碚摗氛f“大抵黃家屬太陰,太陰者脾之經(jīng)也,脾者土,黃為土色,脾經(jīng)為濕熱蒸之,則色見于外,必發(fā)身黃”[24]。黃、脾、濕以及讓土色外現(xiàn)的熱,這幾個因素緊密地結合在了一起。五行學說對黃疸病理論的影響體現(xiàn)在與黃相對應的濕的地位抬升,濕熱論興起,而血分、瘀熱則逐漸遠離了主流的黃疸理論。

4.3 黃疸病與肝膽

黃疸病的病機由古代到近代經(jīng)歷了從瘀熱到濕熱的轉變,而現(xiàn)代關于黃疸病的病機,又與宋以后的說法不盡相同。當今醫(yī)家普遍認為,濕熱阻遏脾胃,蘊蒸肝膽,疏泄失常,膽汁外溢為發(fā)黃的主要病機。兩相比較,濕熱蘊蒸的部位在原來脾胃的基礎上又增加了肝膽,肝膽濕熱被納入核心病機之中。張啟明統(tǒng)計了兩萬余例宋至近代醫(yī)家的相關醫(yī)案,發(fā)現(xiàn)肝膽濕熱這一證型主要為近代醫(yī)家所診斷,從而對肝膽濕熱導致黃疸提出了質疑,認為肝膽濕熱致黃疸是西醫(yī)理論引入中國后,理論錯構的產(chǎn)物[25]。事實上,濕熱蘊蒸肝膽致黃,確屬受西醫(yī)影響的產(chǎn)物。成書于近代的《醫(yī)學衷中參西錄》說“謂脾受濕熱,西說謂膽汁濫行,究之二說原可溝通也” ,又說“此乃肝中先有蘊熱,又為外感所束,其熱益甚,致膽管腫脹,不能輸其膽汁于小腸,而溢于血中隨血運遍周身,是以周身無處不黃”[26]。張錫純所論述之肝膽當然為西醫(yī)的肝膽,但當今醫(yī)家將西醫(yī)之肝膽引入中醫(yī)對黃疸病機的解釋中,與中醫(yī)之脾胃并稱,是否會引起對中西醫(yī)臟腑的混淆,值得我們深思。

5 結語

綜上所述,黃疸病的主要病機為瘀熱,而濕熱僅為常見的次要病機。中醫(yī)學論治黃疸病經(jīng)歷了從瘀熱到以濕熱病機為主的轉變,反映了從辨病到以辨證論治為主的歷史轉向和諸多因素的影響。在現(xiàn)代科技日益發(fā)展的今天,如何將中醫(yī)辨病與辨證更好地結合起來,如何對待中醫(yī)中的文化成分,如何正確地參考現(xiàn)代醫(yī)學的知識、為我所用,能否正確地處理這些問題,關系著中醫(yī)未來的走向,更關系著中醫(yī)的發(fā)展進步。