洪丹丹

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 血液凈化中心,安徽 蕪湖 241001)

血液透析患者內(nèi)瘺滲血的原因分析及護理

洪丹丹

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 血液凈化中心,安徽 蕪湖 241001)

目的 分析血液透析患者內(nèi)瘺滲血的原因，探尋該類患者的護理方法。方法 以2016年2月至2017年2月于我院進(jìn)行透析治療的46例患者為研究對象，對患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察患者在透析期間發(fā)生滲血的情況，分析該類患者發(fā)生滲血的原因，以采取針對性護理措施。結(jié)果 46例血液透析患者共進(jìn)行血液透析7076人次，發(fā)生滲血58次，滲血發(fā)生率為0.82%。對于滲血的患者采取相應(yīng)的護理措施后，滲血及時得到了控制，未發(fā)生嚴(yán)重后果。結(jié)論 血液透析患者發(fā)生滲血的原因較多，包括靜脈高壓、動脈壓增高、反復(fù)穿刺、年齡因素、穿刺技術(shù)、內(nèi)瘺不成熟、超濾因素以及患者自身存在凝血功能障礙等，明確引發(fā)血液透析患者滲血的原因，以采取針對性護理措施，有利于降低血液透析患者滲血的發(fā)生率。

血液透析；滲血；原因分析；護理措施

0 引言

血液透析是尿毒癥晚期患者維持生命的主要治療手段，而建立有效的血管通路是實施血液透析治療的前提。目前，動靜脈內(nèi)瘺是臨床為血液透析患者建立血管通路的首選方法，尤其是自體動靜脈內(nèi)瘺是當(dāng)前最安全的血管通路，具有創(chuàng)傷小、感染率低的優(yōu)點[1]。但長期進(jìn)行血液透析治療，在治療過程中極易發(fā)生動靜脈穿刺處滲血的情況，若未及時采取針對性處理措施，患者血液不斷流失，不但會造成患者血液丟失，且增加感染幾率，還會因反復(fù)性滲血縮短動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命[2-3]。血液透析內(nèi)瘺滲血已成為護理工作中常常面對的問題。因此了解引發(fā)血液透析內(nèi)瘺穿刺處滲血的原因，以探尋針對性護理措施，對降低血液透析患者內(nèi)瘺滲血率，減少血液丟失，減輕患者痛苦具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月至2017年2月于我院進(jìn)行血液透析治療的46例患者為研究對象，對患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中有24例男性，22例女性，年齡32～75歲，平均年齡（57.9±10.6）歲，血液透析時間2～13年，平均時間（4.8±1.5）年，血液透析頻率2～3次/周，平均頻率（3.1±0.2）次/周，每次血液透析時間約4小時。

1.2 方法

采用我院現(xiàn)有血液透析機進(jìn)行透析，根據(jù)患者動靜脈內(nèi)瘺具體情況選擇條件好的血管和適宜的內(nèi)瘺穿刺針。進(jìn)行血液透析前先建立有效動靜脈通道，通道建立后將動脈端血液引入透析器中，經(jīng)過透析血液得到凈化，被凈化后的血液再經(jīng)靜脈端回輸回患者體內(nèi)。在透析過程中，需要嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、呼吸、體溫與血壓等生命體征，注意觀察內(nèi)瘺血流量、透析液流量、溫度、負(fù)壓、凝血、溶血以及漏血等情況，避免發(fā)生脫管，造成大出血[4]。定時巡視，觀察患者動靜脈穿刺處針眼有無滲血。護理工作貫穿整個透析過程中，包括透析前、中、后，對于發(fā)生內(nèi)瘺滲血的患者及時給予相應(yīng)的護理措施。

2 結(jié)果

2.1 血液透析患者內(nèi)瘺滲血發(fā)生情況

46例血液透析患者共進(jìn)行血液透析9576人次，發(fā)生滲血58次，滲血發(fā)生率為0.82%（58/7076）。其中靜脈穿刺點滲血有38例，動脈穿刺點滲血有20例，因反復(fù)穿刺引起的滲血約35例，因皮膚組織松弛引起的約10例，由于穿刺技術(shù)不佳引起的滲血有3例。于滲血的患者采取相應(yīng)的護理措施后，滲血及時得到了控制，未發(fā)生嚴(yán)重后果。

3 討論

3.1 血液透析患者發(fā)生滲血的原因

血液透析患者發(fā)生滲血的原因有以下幾種：①靜脈壓增高。建立靜脈通道時，穿刺針位置不良，穿刺深度不足，患者保持臥位時壓迫住了穿刺位置的近端血管，導(dǎo)致血液回流不暢，增加穿刺部位靜脈壓力，從而造成針眼處滲血[5]。②動脈壓增高。各種原因造成動脈瘺口周邊壓力增高，血流量隨之增加，同樣可導(dǎo)致血流從穿刺針處滲出。③反復(fù)穿刺。長期反復(fù)穿刺動靜脈，對局部皮膚與血管造成極大損傷，形成瘢痕后，皮膚、皮下組織以及血管彈性下降，回縮不良[6]。④年齡因素。由于老年患者皮下脂肪相對較少，組織較疏松，且血管彈性也較差，機體修復(fù)能力弱，修復(fù)所需時間長。⑤糖尿病。糖尿病屬于一種慢性疾病，該類患者病史均較長，可引發(fā)血管繼發(fā)性疾病，降低血管彈性，血管變硬，穿刺后易發(fā)生穿刺點滲血[7]。⑥穿刺技術(shù)較差。穿刺達(dá)不到一陣見血，需要重復(fù)穿刺，增加血管損傷，從而增加穿刺部位滲血的幾率。⑦內(nèi)瘺不成熟。內(nèi)瘺未達(dá)到靜脈動脈化，加上血管壁薄，回縮能力差等，降低了穿刺成功率，從而使?jié)B血風(fēng)險增加[8]。⑧超濾因素。患者在進(jìn)行透析超濾脫水一段時間后，機體容量負(fù)荷明顯下降，水腫得到緩解，組織張力也隨之降低，使針眼部位發(fā)生滲血的風(fēng)險增加。由超濾因素引發(fā)的滲血一般發(fā)生在透析結(jié)束前2小時左右[9]。⑨患者存在自身凝血功能障礙。由于患者存在自身凝血功能障礙會導(dǎo)致穿刺給機體帶來的針眼不容易被凝血塊填塞修復(fù)，增加滲血的風(fēng)險。除此以外，患者在透析過程中，穿刺側(cè)肢體進(jìn)行頻繁、較大幅度的活動，導(dǎo)致穿刺針穿出血管，甚至脫出，引發(fā)皮下淤血以及針眼滲血。

3.2 滲血的預(yù)防與護理措施

血液透析患者內(nèi)瘺滲血的預(yù)防包括以下措施：①加強透析中護士對透析患者的巡視強度，如經(jīng)評估得出結(jié)果顯示患者存在滲血危險因素，更需要增加巡視頻率，以便于及時發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，及時采取針對性預(yù)防及處理措施。②有效降低靜脈壓。通過各種方法有效降低靜脈壓，如妥善固定穿刺針，注意調(diào)整穿刺針的針尖位置與穿刺深度，避免曲折、壓迫管路，保持靜脈管路回流隨時都處于通暢狀態(tài)。告知患者在更改體位時，應(yīng)注意避免壓迫到穿刺肢體。非必要情況下，不得在動脈瘺口處進(jìn)行穿刺。③在患者透析結(jié)束后24小時進(jìn)行熱敷，每次熱敷持續(xù)時間為15～20min，每天熱敷2～3次。還可涂抹多磺酸粘多醣藥膏，有利于局部損傷的修復(fù)[10]。④告知患者在整個透析過程中，應(yīng)盡量避免穿刺肢體進(jìn)行活動，以防止穿刺針發(fā)生移位，甚至脫出。對于存在躁動或意識障礙的患者，應(yīng)采取適當(dāng)約束肢體的方法，對肢體實施制動。⑤提高穿刺人員的穿刺技術(shù)，提高一次穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺。當(dāng)透析結(jié)束回血時，最好采用封閉式回血，使血流量增加，有利于內(nèi)瘺擴張的成熟。⑥充分動脈化。實施動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，在確定靜脈已充分動脈化后方可使內(nèi)瘺。這是因為動脈化后血管壁增厚，彈性回縮能力較好，有利于降低滲血發(fā)生的風(fēng)險[11]。

滲血的護理措施：①對于輕度滲血患者，處理方法為：立即用無菌棉球壓迫穿刺針兩側(cè)的出血部位，并使用膠布對棉球進(jìn)行加壓固定，確保棉球緊貼滲血處，通過壓迫達(dá)到止血的目的。②對于中、重度滲血患者，處理方法為：首先將滲血擦凈，并對滲血部位皮膚進(jìn)行消毒，取無菌紗線4～6根（嚴(yán)重滲血取6～10根），將紗線并束在一起，然后將紗線的一頭穿過穿刺針下方，紗線端頭移到針眼處，將紗線另一端拉起，兩端對折后，將對折紗線擰緊，并用膠布將其固定在穿刺處上方的皮膚上，以保持紗線處于緊繃狀態(tài)，再用無菌敷貼覆蓋穿刺處及其周圍的皮膚[12]。需要引起操作者注意的是在整個操作過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。③對于合并有高血壓的患者，應(yīng)給予降血壓藥物治療，并嚴(yán)格控制鈉離子的攝入。本研究中發(fā)生滲血的患者經(jīng)上述相應(yīng)處理后，均達(dá)到了有效止血，確保了透析順利進(jìn)行，無患者發(fā)生內(nèi)瘺感染。

4 體會

導(dǎo)致血液透析患者發(fā)生滲血的原因較多，針對這些原因，在血液透析過程中采取有效的護理措施進(jìn)行預(yù)防，并提高穿刺技術(shù)，熟練掌握滲血處理方法，以降低滲血的發(fā)生，及時控制滲血，對降低患者痛苦具有重要意義。

[1] 王宇,張明玉,李雙,王慧穎. 血液透析患者內(nèi)瘺滲血的預(yù)防及護理對策[J]. 中外醫(yī)療,2013,28:163,165.

[2] 湯秋香. 維持性血液透析患者針眼滲血的防護措施[J]. 吉林醫(yī)學(xué),2013,35:7510-7511.

[3] 杜柏華.維持性血液透析合并上消化道出血臨床分析[J].臨床腎臟病雜志，2013,13(2):77-78.

[4] 李靖麗,丁殊節(jié),宋艷玲. 品管圈在降低血液透析內(nèi)瘺穿刺點滲血中的應(yīng)用[J]. 護理實踐與研究,2016,05:44-46.

[5] Fransson,F.,Kyrk,T.,Skagerlind,M. et al.Rinsing the extra corporeal circuit with a heparin and albumin solution reduces the need for systemic anticoagulant in hemodialysis[J].The international journal of artificial organs,2013,36(10):725-729.

[6] 程火香. 維持性血液透析患者內(nèi)瘺穿刺針眼滲血的原因及護理對策[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,06:24-25.

[7] 李蕓,鄺炎輝,胡秀梅,蕭遠(yuǎn)英,王蘭. 分組管理模式對血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺點滲血發(fā)生的影響[J]. 中國臨床研究,2016,07:979-981.

[8] 吳艷容,周龍珍,賴細(xì)女. 血液透析患者內(nèi)瘺針眼滲血應(yīng)用云南白藥粉劑的護理體會[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2011,22:127.

[9] 陳恒燕. 血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)的護理分析[J]. 中國醫(yī)藥指南,2012,16:350-351.

[10] 母瓊芳. 觀察血液透析患者內(nèi)瘺動脈穿刺方法的改良及效果[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2017,06:68,70.

[11] Lamba,G.,Kaur,H.,Adapa,S. et al.Use of conjugated estrogens in life-threatening gastrointestinal bleeding in hemodialysis patients - A review[J].Clinical and applied thrombosis/ hemostasis,2013,19(3):334-337.

[12] 張燕.維持性血液透析低血壓的危險因素探討[J].中國實用醫(yī)藥,2013,8(6):69-70.

Cause Analysis and Nursing Care of Fistula Errhysis of Hemodialysis Patients

HONG Dan-dan
(Blood Purification Center, Wannan Medical College Yijishan Hospital, Wuhu Anhui 241001)

Objective to analyze causes of fistula errhysis of hemodialysis patients, and explore nursing methods for the patients. Methods review and analyze clinical data of 46 cases dialysis patients in our hospital from February 2016 to February 2017 as research objects, observe errhysis situation of patients during dialysis, and analyze causes of errhysis occurrence to take targeted nursing measures. Results 46 hemodialysis patients were treated with 7076 person-time of hemodialysis, with 0.82% of errhysis rate, 58 times. After corresponding nursing measures, errhysis of patients was controlled in time without serious consequences. Conclusion errhysis of hemodialysis patients has many reasons, including increase of venous, arterial pressure, repeated puncture, age, puncture skills, not mature fistula, ultrafiltration factor and coagulation dysfunction of patients, to confirm errhysis reasons of hemodialysis patients, and take targeted nursing measures is helpful for reducing errhysis incidence of hemodialysis patients.

Hemo e analysis; Nursing measure

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.08.55