潮熱的古今釋義及機(jī)理辨析

盧福恭，郭露秋

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)杏林學(xué)院

潮熱的古今釋義及機(jī)理辨析

盧福恭，郭露秋

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)杏林學(xué)院

“潮熱”一詞首見于張仲景《傷寒論》，在此書中見于條文總計(jì)11處，現(xiàn)代中醫(yī)診斷學(xué)教材對(duì)潮熱的定義是：“指發(fā)熱如潮汐之有定時(shí)，即按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱甚”與《傷寒論》中潮熱古義似有不符之處，故本文試以《傷寒論》原文中對(duì)于“潮熱”的記述為突破口，探討“潮熱”一詞古今含義之變化。

潮熱；發(fā)熱；機(jī)理

潮熱是一種常見的發(fā)熱類型，亦是中醫(yī)診斷問(wèn)寒熱的一個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容。中醫(yī)診斷學(xué)[1]對(duì)潮熱的定義是：“指發(fā)熱如潮汐之有定時(shí)，即按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱甚”，將“潮熱”理解為“按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱甚”，筆者認(rèn)為，在《傷寒雜病論》中潮熱的原意與中醫(yī)診斷學(xué)[1]中定義似有不符之處，且教材對(duì)于潮熱機(jī)理的闡述過(guò)于簡(jiǎn)單，故淺析于下：

1 、潮熱古義

潮熱一詞，首見于《傷寒論》，在此書中見于條文總計(jì)11處，觀其描述有潮熱者均有陽(yáng)明實(shí)證，誠(chéng)如104條所言[2]，“潮熱者，實(shí)也”，后世醫(yī)家亦有此說(shuō)，如尤在涇《傷寒貫珠集·陽(yáng)明篇下》[3]說(shuō)“陽(yáng)明病有潮熱者為胃實(shí)，熱不潮者，為胃未實(shí)”。除第104條“傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證”和第229條“陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之，”是少陽(yáng)陽(yáng)明并病所見潮熱；第231條：“陽(yáng)明中風(fēng)，脈弦浮大……有潮熱，時(shí)時(shí)噦……”是三陽(yáng)合病所見的潮熱；第137條“太陽(yáng)病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之?！睘榇蠼Y(jié)胸證伴有陽(yáng)明腑實(shí)證外均見于陽(yáng)明腑實(shí)證，除這11條外《傷寒論》及《金匱要略》中并沒(méi)有潮熱的描述，由此可見在《傷寒論》中潮熱為陽(yáng)明實(shí)證僅見之癥。

身熱為陽(yáng)明病的基本癥狀，而于陽(yáng)明實(shí)證之時(shí)又強(qiáng)調(diào)潮熱，可見潮熱是繼發(fā)于身熱之后的一種特殊熱象?！秱摗返?82條“問(wèn)曰：陽(yáng)明病外證云何？答曰：身熱汗自出不惡寒反惡熱也?！笨梢娚頍崾顷?yáng)明熱證和陽(yáng)明實(shí)證都可以見到的臨床表現(xiàn)，胃熱彌漫或燥熱內(nèi)實(shí)，皆為里熱熾盛，里熱蒸騰于外則見身熱，胃熱彌漫時(shí)，表現(xiàn)為表里俱熱，身大熱；里實(shí)初成時(shí)，則表現(xiàn)為調(diào)胃承氣湯證之蒸蒸發(fā)熱，里實(shí)已成時(shí)，則表現(xiàn)為大小承氣湯證之日晡所發(fā)潮熱，既已身熱，又強(qiáng)調(diào)潮熱，可見病人潮熱時(shí)必定發(fā)熱，但發(fā)熱時(shí)，則不一定有潮熱的表現(xiàn)，故有第208條“其熱不潮”的說(shuō)法。潮熱發(fā)熱之時(shí)常見于“日晡所”，即申酉戌時(shí)，此時(shí)為太陽(yáng)西下，農(nóng)人歸而餐食之時(shí)，天之陽(yáng)氣主降主斂，正與陽(yáng)明之氣主降、主闔的生理特點(diǎn)相同，天人相應(yīng)，故此時(shí)陽(yáng)明經(jīng)正氣最旺。正如尤在涇在《傷寒貫珠集·陽(yáng)明篇下》所說(shuō)“申酉戌時(shí)，日晡時(shí)也。陽(yáng)明潮熱，發(fā)于日晡，陽(yáng)明病解，亦于日晡;則申酉戌為陽(yáng)明之時(shí)，其病者邪氣于是發(fā)，其解者正氣于是復(fù)也”。陽(yáng)明經(jīng)本為多氣多血之經(jīng)，其經(jīng)氣旺時(shí)正邪交爭(zhēng)劇烈，則熱勢(shì)熾甚，也就是說(shuō)潮熱熱象要明顯嚴(yán)重于平時(shí)。

又有《金匱要略·痓濕暍病脈證治第二》“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕?！笨梢姟鞍l(fā)熱，日晡所劇”時(shí)，仲景不以“潮熱”為名。再有《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》“黃家日晡所發(fā)熱，”可見單見“日晡所發(fā)熱”仲景亦不稱之為“潮熱”，由此可知，潮熱一詞其本意應(yīng)當(dāng)不包含有時(shí)間概念，也就是說(shuō)不是“按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱甚”的意思。

以上可知按《傷寒論》中所述，“潮熱”是指邪氣阻滯在陽(yáng)明腑時(shí)，常于申酉戌時(shí)出現(xiàn)的一種熱勢(shì)逐漸升高的特殊熱象，且非定時(shí)而發(fā)。此時(shí)“潮熱”的“潮”應(yīng)為張仲景取潮起時(shí)來(lái)勢(shì)洶涌之象，言其熱如潮涌，而非發(fā)有定時(shí)。

2 、潮熱今義

中醫(yī)診斷學(xué)[1]對(duì)潮熱的定義是：“指發(fā)熱如潮汐之有定時(shí)，即按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱甚”。此說(shuō)源于成無(wú)己《傷寒明理論·潮熱》對(duì)潮熱的解釋：“若潮水之潮，其來(lái)不失其時(shí)也。一日一發(fā)，指時(shí)而發(fā)者，謂之潮熱。”此則將傷寒中發(fā)熱熱勢(shì)洶涌之意理解為“定時(shí)發(fā)熱”，后世醫(yī)家將其推而廣之而出現(xiàn)陰虛潮熱、血瘀潮熱、濕熱潮熱等。

3 、潮熱機(jī)理

（1）陰虛潮熱

陰虛者，不能含斂陽(yáng)氣，陽(yáng)氣浮而外越，故見發(fā)熱，其發(fā)熱之勢(shì)常于午后或夜間較為明顯。《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦陽(yáng)氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛，氣門乃閉?！敝赋鋈酥?yáng)氣會(huì)隨著天之陽(yáng)氣的變化而變化。午后腠理漸閉，陽(yáng)氣外浮而郁閉在表而見潮熱，待陽(yáng)氣升騰于外則潮熱可解。正如吳鞠通氏所說(shuō)：“夜行陰分而熱，日行陽(yáng)分而涼，邪氣深伏陰分可知，熱退無(wú)汗，邪不出表，而仍歸陰分，更可知矣。故曰：熱自陰分而來(lái)，非上中焦之陽(yáng)熱也?！标幪摪l(fā)熱多表現(xiàn)為低熱，捫之肌膚初覺(jué)熱，久觸不熱。自覺(jué)熱自肌骨之間蒸蒸而出，五心煩熱，手心較熱于手背。

（2）血瘀潮熱

《素問(wèn)·癰疽篇》曰：“營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏不行故熱。”說(shuō)明了血瘀發(fā)熱的機(jī)制：瘀血阻滯，氣血不通，瘀而化熱。又瘀血屬陰，午后一陰生，陽(yáng)氣漸入于陰，則為瘀血所阻，陽(yáng)阻越重則郁熱越甚。故其發(fā)熱之時(shí)常為下午或夜間，如王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·氣血合脈說(shuō)》所說(shuō)，“后半日發(fā)燒，前半夜更甚，后半夜輕，前半日不燒，此是血府血瘀?！睙釀?shì)多為低熱。

（3）濕熱潮熱

濕性粘滯，易阻氣機(jī)，氣郁而化熱，或感受濕溫致使?jié)駸峤蛔栌诶?。濕熱潮熱的熱象常見身熱不揚(yáng)（即肌膚初捫之不覺(jué)很熱，但捫之稍久，即感到灼手），此因火性升散，卻為濕邪所遏，難以透達(dá)于外，濕遏熱伏所致。其潮熱常見于午后，午后為陽(yáng)中之陰，體內(nèi)邪氣得天氣之助而盛且人體陽(yáng)氣得天氣之助亦較旺盛，正邪交爭(zhēng)劇烈，熱得陽(yáng)助而外散故熱勢(shì)較盛，至夜陰盛而陽(yáng)衰，濕得陰助而遏熱更甚，邪熱被郁遏在內(nèi)，不能外達(dá)則熱勢(shì)可降。故凡是濕熱郁遏引起的潮熱多發(fā)生在午后。

（4）陽(yáng)明潮熱

因其毎于日晡之時(shí)熱勢(shì)較甚，亦稱為“日晡潮熱”。日晡之時(shí)正是太陽(yáng)西下之時(shí)，天氣主斂主降，正與陽(yáng)明之氣主降、主闔的特點(diǎn)相同，天人相應(yīng)，此時(shí)陽(yáng)明正氣最旺，正邪交爭(zhēng)最為劇烈，則發(fā)熱最為明顯。

綜上所述，《傷寒論》中記載的“潮熱”當(dāng)特指陽(yáng)明腑實(shí)證中出現(xiàn)的申酉戌時(shí)熱勢(shì)增高、熱如潮涌的癥狀，而非后世醫(yī)家擴(kuò)展的由陰虛、血瘀、濕熱、腑實(shí)而導(dǎo)致的定時(shí)發(fā)熱。故在研讀《傷寒論》時(shí)當(dāng)須“以經(jīng)解經(jīng)，以論注論”，以仲景之言，釋仲景之意，做到有字之處會(huì)其意，無(wú)字之處通其神，方能會(huì)心仲景本意，效驗(yàn)于臨床。

[1]陳家旭，鄒小娟.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014，63

[2]黃海波，姚春，莫德芳校注，清·尤在涇編注.傷寒貫珠集[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008，123

[3]郝萬(wàn)山.郝萬(wàn)山傷寒論講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015,142