劉曉霞，武金寶

（包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)蒙古消化病研究所，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

臨床腹水發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展

劉曉霞，武金寶*

（包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)蒙古消化病研究所，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

臨床很多疾病可以伴發(fā)腹水，可以由惡性腹部腫瘤、肝臟疾病諸如乙型肝炎后肝硬化、甚至腎臟等多種臟器疾病引起。腹水的病因不同，發(fā)病過程、預(yù)后及治療方案截然不同。因而,早期診斷腹水的病因是臨床正確治療腹水相關(guān)疾病的關(guān)鍵，本文就腹水發(fā)病機(jī)制研究最新進(jìn)展做一綜述，旨在為臨床上對良惡性腹水的診斷和治療提供參考資料。

腹水；發(fā)病機(jī)制；病因；腫瘤標(biāo)記物

0 引言

腹水是水腫的一種表現(xiàn)形式。水腫的定義是指人體組織間隙有過多的積液積聚使組織腫脹。水腫分為全身性與局部性，當(dāng)液體集聚在局部組織間隙時呈局部水腫，發(fā)生于體腔內(nèi)呈積液，腹腔積液正式此種表現(xiàn)形式之一，此外還有常見的胸腔積液、心包積液。正常人腹腔內(nèi)的游離液體很好，一般不超過50ml,主要起到腹腔內(nèi)臟器間潤滑作用,腹水量超過200ml多為病理性,大于1000ml才能導(dǎo)致較明顯的癥狀與體征[1]，國內(nèi)文章指出腹水的主要病因有肝硬化、惡性腫瘤及結(jié)核性腹膜炎，約占90%，其中肝硬化占60-85%，惡性腫瘤占5-15%，結(jié)核性腹膜炎占1-5%,其他少見的病因包括心源性腹水、低蛋白血癥腹水、腎臟病、自身免疫性疾病，布加綜合征、POEMS綜合征、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎、門靜脈栓塞、胰源性腹水、先天性肝動靜脈瘺[2]等。研究表明青年腹水患者的病因最為常見的是結(jié)核性腹水、惡性腫瘤性腹水、肝硬化腹水等，老年腹水常見病因則為：惡性腫瘤性腹水、肝硬化腹水、結(jié)核性腹水[3]，有5%的腹水患者為多種病因混合所致。混合性腹水一般指門脈高壓合并其他病因?qū)е碌母顾?，如腫瘤、結(jié)核等。最常見的混合性腹水病因[4]有潛在的肝硬化合并腹腔惡性腫、或合并結(jié)核性腹膜炎、或為腹腔惡性腫瘤合并肝癌（巨塊肝轉(zhuǎn)移癌或原發(fā)性肝癌）。一般惡性腫瘤引起的腹水預(yù)后差，平均中位生存期只有20周左右，而且生活質(zhì)量明顯下降；以胃腸道來源的惡性腫瘤性腹水預(yù)后最差，生存期僅12-20周。因此臨床上迫切尋找一種鑒別腹水性質(zhì)靈敏度高的方法，以便指導(dǎo)臨床積極治療，提高患者生命質(zhì)量。

1 腹水發(fā)病機(jī)制

腹水是因各種病因使腹腔內(nèi)液體的產(chǎn)生與吸收之間及血管內(nèi)外液體交換失去平衡，常見的原因如下：

1.1 血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

血管內(nèi)外液體交換平衡主要受制于有效流體靜壓，有效膠體滲透壓和淋巴回流幾個因素，其中任何一個因素失調(diào)，均可導(dǎo)致腹水形成。

1.11 血漿膠體滲透壓減低

血漿膠體滲透壓主要由血漿白蛋白濃度維持。血漿白蛋白降低直接影響血漿有效膠體滲透壓，而有效膠體滲透壓減低，促進(jìn)液體回流至毛細(xì)血管內(nèi)的力量明顯減低，液體更容易集聚組織間液，而人體淋巴液回流相對穩(wěn)定，靜止時大約120ml/h進(jìn)入血液循環(huán)，隨著組織間液流體靜脈壓升高，淋巴液的生成速度可加快，當(dāng)組織液生成增多大于淋巴回流代償能力時，便可在腹腔形成積液。在腹水與血漿白蛋白定量的相關(guān)性研究提示，如慢性肝炎患者血漿白蛋白濃度小于25.65g/L時即可發(fā)生腹水，而腎病綜合征患者易出現(xiàn)腹水的血清白蛋白定量為20.60g/L[4]。

1.12 毛細(xì)血管靜壓增高

有效流體靜壓等于毛細(xì)血管的靜壓與組織間液的流體靜脈壓之差，其作用是驅(qū)使血管內(nèi)液體向外濾出。在充血性心衰、肝硬化血管網(wǎng)破壞及腫瘤癌栓導(dǎo)致肝靜脈及小分支阻塞,或肝靜脈受阻，肝靜脈竇后壓增高時,肝臟流入血量大于流出量,也容易導(dǎo)致腹水發(fā)生，常見于心源性腹水、肝源性腹水、惡性腫瘤性腹水及Budd-Chiair綜合征等疾病

1.13 微血管壁通透性增加

毛細(xì)血管內(nèi)外很大的膠體滲透壓梯度在于毛細(xì)血管之允許微量蛋白濾出。當(dāng)腹膜炎癥、急性胰腺炎胰液刺激、消化道穿孔消化液漏出刺激毛細(xì)血管、或者癌腫腫瘤分泌血管內(nèi)皮生長因子和血管滲透性因子，使腫瘤微血管生長,血管通透性增加,如卵巢癌的腹水形成，就是因為微血管壁通透性,引起腹水。

1.14 淋巴回流受阻

各種病因?qū)е赂胃]和淋巴管阻塞,肝淋巴液回流受阻，可從肝表面漏出,形成腹水。如Budd-Chiair綜合征腹水中蛋白濃度較高，但其肝靜脈流出阻塞，也可以引起腹水形成[5]。

1.2 體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

鈉水潴留是由于多種原因?qū)е履I小球濾過率下降，如充血性心力衰竭、腎病綜合征、肝硬化失代償期，均可繼發(fā)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致腎血流量進(jìn)一步減少，使腎小管對水鈉沖吸收增加，鈉水潴留，形成腹水。

2 腹水定性診斷

2.1 腹水常規(guī)檢查及生化檢查

腹水常規(guī)檢查包括諸如腹水顏色、腹水透明度、比重和凝固性方面的檢測;生物化學(xué)檢查包括腹水蛋白定量定性檢測，和腹水葡萄糖、乳酸脫氫酶等檢測。通過這些臨床成熟的檢查項目可以判定腹水是漏出液還是滲出液,并可初步鑒別腹水的性質(zhì)。漏出液是指由于血漿膠體滲透壓降低、血管內(nèi)水鈉潴留、毛細(xì)血管流體靜壓升高、淋巴回流明顯受阻等原因?qū)е碌母顾?。滲出液是指由于致病微生物毒素、惡性腫瘤細(xì)胞浸潤、嚴(yán)重外傷、機(jī)體缺氧、化學(xué)物質(zhì)刺激、炎性介質(zhì)或血管活性物質(zhì)增高導(dǎo)致的腹水。隨著對腹水疾病研究的深入，目前臨床上診斷腹水性質(zhì)方案，如腹水蛋白梯度、血清腹水分子蛋白檢測、血清腹水腫瘤標(biāo)記物檢測、腹水脫落細(xì)胞免疫組織化學(xué)檢測及染色體檢查、影像學(xué)、腹膜活檢等多種方案[6]。

ADA是DNA組分嘌呤核苷代謝的關(guān)鍵酶，在催化腺嘌呤核苷生成次黃嘌呤核苷過程中起重要作用，最后代謝產(chǎn)物次黃嘌呤氧化成尿酸排出體外，現(xiàn)在研究表明結(jié)核性胸腹水中的ADA濃度升高，對診斷結(jié)核性胸膜炎、腹膜炎的診斷有一定價值[7]。

LDH是一種糖酵解酶，存在于機(jī)體所有細(xì)胞的細(xì)胞漿內(nèi)，人細(xì)胞中的LDH利用電泳法可分離出5種同工酶區(qū)帶,據(jù)其電泳遷移速度的快慢,分為LDH-1到LDH-5,不同組織細(xì)胞內(nèi)的LDH同工酶濃度不同,具有組織特異性。有研究表明，用LDH＞330U/L為界值預(yù)測惡性腹水的敏感度為90.3%，特?fù)穸葹?5.4%[8]。

膽固醇由肝臟和腸壁細(xì)胞合成，最終肝內(nèi)降解為膽汁酸，但在炎癥或惡性腫瘤時可明顯升高。炎性代謝產(chǎn)物，包括中性粒細(xì)胞和氧化自由基等可使腹膜內(nèi)皮細(xì)胞變性，造成局部脂代謝障礙，進(jìn)而使膽固醇的合成和分泌增加。腹水膽固醇在診斷腹水滲出液及漏出液，門脈高壓性腹水與非門脈高壓性腹水有很好的參考價值，但在腹水良惡性鑒別診斷中存在爭議，血清膽固醇與積液膽固醇的比值在良惡性腹水診斷方面得到彌補(bǔ)[9]。

2.2 SAAG

血清－腹水白蛋白梯度差（SAAG）是血清白蛋白與胸腹水白蛋白濃度之間的差值。根據(jù)SAAG差值的大小將胸腹水分成兩類，SAAG≥11g/L為高梯度性腹水，SAAG≤11g/L為低梯度性腹水；臨床上SAAG可以反映門靜脈壓力，而且SAAG不受靜脈輸入血漿、白蛋白以及自發(fā)性腹膜炎等因素的影響。SAAG在診斷門脈高壓型胸腹水方面有一定優(yōu)勢，可以預(yù)測食道靜脈曲張，腹水漏出液及滲出液有一定價值，但是不能鑒別腹水良惡性[10]。

2.3 腫瘤標(biāo)記物

腫瘤標(biāo)志物是指腫瘤組織和腫瘤細(xì)胞的癌基因、抑癌基因或腫瘤相關(guān)基因表型蛋白或其他產(chǎn)物，或腫瘤組織和腫瘤細(xì)胞分泌的生物活性物質(zhì)。一般腫瘤發(fā)生到一定程度可在血清和體液中被檢出。但腫瘤標(biāo)志物的檢出受多種因素的影響，而且不僅腫瘤可以產(chǎn)生，也會在部分正常組織、懷孕及良性病變也可產(chǎn)生。腫瘤標(biāo)志物的檢測及其意義應(yīng)該綜合多種因素一起分析才能得到臨床有用的信息。臨床上常見的腫瘤標(biāo)記物為CEA、CA125、CA199、AFP等，不同的腫瘤標(biāo)志物必須和臨床結(jié)合才能體現(xiàn)其在腫瘤診斷中的意義，陰性結(jié)果也不能排除惡性腹水的可能[10]。

在腹水發(fā)生發(fā)展過程中，通常是由多種因素不同時期先后或共同作用，加強(qiáng)對腹水機(jī)制的了解，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床腹水病因早期診斷和早期治療。

[1] 吳照宇.MicroRNA在惡性胸腹膜腔積液中的表達(dá)及診斷意義[J].實用癌癥雜志,2016,32(01):33-34.

[2] 吳鵬飛,王根和.恩度聯(lián)合順鉑與單藥順鉑灌注治療惡性腹水的臨床觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,32(35):5335-5337.

[3] 辛兵,吉凱強(qiáng).非甾體類消炎藥對卵巢癌抑制作用的研究[J].中華腫瘤防治雜志,2015,22(16):1266-1269.

[4] 賈剛,張洪志,蔣會娟.復(fù)方苦參注射液聯(lián)合順鉑腹腔灌注治療惡性腹水的療效觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2015,23(10):1438-1440.

[5] 高海玲,崔瑤,史祖宣,等.腹腔熱灌注化療治療卵巢癌惡性腹腔積液療效觀察[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,15(81):50-51.

[6] 朱小鵬,唐昃,楊利華.多西紫杉醇腹腔熱灌注化療治療老年胃癌并惡性腹水的臨床效果[J].疑難病雜志,2015,13(05):487-490.

[7] 張飛娟,許建明,馬維娟.腹水多形核細(xì)胞數(shù)量與自發(fā)性腹膜炎預(yù)后關(guān)系的研究[J].安徽醫(yī)學(xué),2015,43(08):915-919.

[8] 王曉,曾震軍,陳欣菊.華蟾素腹腔灌注治療原發(fā)性肝癌惡性腹水的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2015,13(33):20-21.

[9] 蔡玉亮,王蘭英,倪紅,等.化積止痛膏外敷聯(lián)合深部熱療治療惡性腹水療效觀察[J].甘肅科技,2016,30(07):86-87.

[10] 向江琳,郭燦.CA125和ADA以及CEA在結(jié)核性腹膜炎診療過程中的作用[J].河北醫(yī)藥,2015,44(03):378-380.

Advances in the Pathogenesis of Clinical Ascites

LIU Xiao-xia,WU Jin-bao*
（Inner Mongolia Institute of digestive diseases;The Second Affiliated Hospital of Baotou Medical College,Baotou,Inner Mongolia,014030,China）

Many clinical diseases can be associated with malignant ascites, by abdominal tumor, liver diseases such as hepatitis B cirrhosis, even kidney and other organ diseases caused by ascites. The course of the disease, prognosis and treatment are different. Therefore, Early diagnosis of ascites is the key to correct treatment of ascites related diseases, this paper summarizes the latest research advances in the pathogenesis of ascites, aiming to provide reference for the diagnosis and treatment of benign and malignant ascites in clinic.

Ascites; Pathogenesis; Etiology; Tumor marker

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.02.11

國家自然基金項目（81550020）、內(nèi)蒙古自然基金項目（2015MS0854、2013MS 1106）、包頭醫(yī)學(xué)院科學(xué)研究基金項目（BYJJ-YF 201626、BYJJ-DF 201604,包頭市衛(wèi)生基金Wsjj2016062）

劉曉霞，女，在讀碩士研究生，研究方向：腹水發(fā)病機(jī)制。

武金寶，男，碩士生導(dǎo)師。