冰凍肩是肩關(guān)節(jié)粘連性關(guān)節(jié)囊炎的俗稱，是指肩關(guān)節(jié)疼痛并伴有各方向活動(dòng)受限。而如今大家一致認(rèn)同的定義，是由美國(guó)肩肘外科醫(yī)師學(xué)會(huì)提出的“肩關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)均受限，但在X線檢查中盂肱關(guān)節(jié)無(wú)異?；騼H發(fā)現(xiàn)骨量減少或鈣化性肌腱炎”[1-3]。又分為原發(fā)性和繼發(fā)性。雖然原發(fā)性冰凍肩被認(rèn)為是自限性疾病，但是其病程漫長(zhǎng)，即使疼痛消失后也會(huì)殘留功能障礙[4-5]。因此，對(duì)于保守治療效果不佳的患者，需要手術(shù)干預(yù)，使其消除疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月—2017年1月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨科收治的原發(fā)性冰凍肩患者28例（19例女性患者、9例男性患者），年齡為42～68歲，平均年齡（58.6±6.8）歲，所有病例排除肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及手術(shù)史，在給予消炎止痛、局部封閉注射、理療等保守治療6個(gè)月后，癥狀仍無(wú)明顯改善，術(shù)前影像學(xué)檢查排除肩袖損傷骨腫瘤等疾病后入院行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方式

所有患者在全身麻醉后，側(cè)臥位。首先行肩關(guān)節(jié)手法松解，將肘關(guān)節(jié)屈曲90°，術(shù)者一手扶著肘關(guān)節(jié)，一手扶著腕關(guān)節(jié)，輕柔用力，先屈曲肩關(guān)節(jié)，再外展肩關(guān)節(jié)，使屈曲及外展角度盡量接近180°，接著于肩關(guān)節(jié)外展90°位外旋及內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，再于體側(cè)位外旋及內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常，通常在手法松解時(shí)可聽(tīng)見(jiàn)軟組織撕裂的聲音，注意動(dòng)作輕柔，避免造成骨折。再于關(guān)節(jié)鏡下行松解術(shù)，患肢予持續(xù)牽引，通過(guò)肩關(guān)節(jié)后方“軟點(diǎn)”位建立后方入路，作為觀察入路，進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)。在直視下利用腰穿針建立前方入路作為操作入路，前方入路建立于肩胛下肌腱上方。用刨刀清理因手法松解積于關(guān)節(jié)腔的血塊，用射頻汽化頭從肱二頭肌長(zhǎng)頭腱前方至喙突松解旋轉(zhuǎn)肩袖間隙，在離關(guān)節(jié)盂邊緣1.5 cm距離由上到下松解盂肱上韌帶、盂肱中韌帶、盂肱下韌帶前束及腋囊，保留肩胛下肌腱，在松解腋囊處事使肩關(guān)節(jié)處于外展外旋位并且松解深度稍淺避免損傷腋神經(jīng)。利用交換棒，將關(guān)節(jié)鏡置于前入路，后方入路作為操作入路，松解后方關(guān)節(jié)囊及盂肱下韌帶后束，完成盂肱關(guān)節(jié)360°松解。再通過(guò)后入路進(jìn)入肩峰下間隙，探查肩峰下間隙，如果發(fā)現(xiàn)肩峰下間隙粘連及肩峰撞擊，再建立外側(cè)入路，清理肩峰下滑囊及粘連組織，并對(duì)肩峰進(jìn)行打磨成型。清理完畢，在盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)注入得寶松（復(fù)方倍他米松注射液）1ml及羅哌卡因5ml。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后將患肢放置于外展外旋位，給予非甾體消炎止痛藥物及冰敷消腫治療，并在術(shù)后第1天開(kāi)始康復(fù)鍛煉，讓健側(cè)肢體輔助患肢行各方向活動(dòng)。術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始負(fù)重練習(xí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有28例患者得到隨訪，平均隨訪時(shí)間（10.8±1.6）個(gè)月（7～14個(gè)月）。術(shù)前平均外旋角度（18±11）°，術(shù)后1個(gè)月增加到（70±13）°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.157 8，P＜0.001）。術(shù)后6個(gè)月，患者前屈、外展、內(nèi)旋活動(dòng)度分別由術(shù)前（73±33）°，（55±21）°和S1±3椎體平面，增加到（151±29）°，（140±40）°和T10±4椎體平面，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.395 0、9.955 8，P＜0.001），各方向活動(dòng)均明顯優(yōu)于術(shù)前。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，UCLA評(píng)分優(yōu)良率由術(shù)前17.9%（優(yōu)0例，良5例，差23例），大幅度上升到96.4%（優(yōu)8例，良19例，差1例），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.549 4，P＜0.001）。

3 討論

冰凍肩的發(fā)病機(jī)制尚未明確。Neviaser在1945年通過(guò)病理活檢發(fā)現(xiàn)冰凍肩的肩關(guān)節(jié)囊攣縮并伴有慢性炎癥及關(guān)節(jié)囊纖維化，因此稱其為“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”[6]。

保守治療包括肩關(guān)節(jié)拉伸鍛煉，熱敷治療，口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)內(nèi)固醇注射以及電物理治療等[7-8]。對(duì)于保守治療6個(gè)月無(wú)效的患者，可以采取手術(shù)治療，包括麻醉下手法松解，切開(kāi)松解，關(guān)節(jié)鏡下松解。單純手法松解后，患者的滿意度不高，并且有發(fā)生骨折或者肩關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)。切口松解因?yàn)槠漭^高的并發(fā)癥發(fā)生率，較大的創(chuàng)傷，以及術(shù)后在臨床上很少采用，偶爾會(huì)應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后或手術(shù)后繼發(fā)性粘連的病例。關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)理念的推廣，逐漸被大家所接受并成為主流。

本組患者均采用全麻下手法松解后，再行關(guān)節(jié)鏡下全關(guān)節(jié)囊松解。手法松解時(shí)注意手法輕柔，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者更加要小心，避免造成骨折。關(guān)節(jié)鏡下，不僅可以對(duì)全關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解，還可以對(duì)肩峰下存在的粘連進(jìn)行處理，使得松解更加充分。全關(guān)節(jié)囊松解使得患肩術(shù)后能活動(dòng)更好的活動(dòng)范圍，而關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解，最大的風(fēng)險(xiǎn)在于腋囊處有損傷腋神經(jīng)的可能，在松解腋囊處時(shí)將肩關(guān)節(jié)置于外展外旋位，這時(shí)候腋神經(jīng)離下方關(guān)節(jié)盂最遠(yuǎn)，本組病例未出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷。沒(méi)有松解關(guān)節(jié)內(nèi)肩胛下肌腱，而只是松解了前方關(guān)節(jié)囊，避免了術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋疼痛及力量減弱。松解完成后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射得寶松及羅哌卡因，減少了麻醉過(guò)后疼痛程度，在術(shù)后第1天便開(kāi)始早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，并使用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，使患者術(shù)后疼痛減輕。

綜上所述，手法松解聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療原發(fā)性冰凍肩，是一種安全有效的方法，更好的疼痛管理，能讓患者術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉得到更滿意的效果。

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[3]董慶鵬，鄭婧，李圣洪，等.體外沖擊波聯(lián)合痛點(diǎn)阻滯治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的效果[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2016，22（1）：71-73.

[4]李俊，銀燕，肖紅，等.超聲引導(dǎo)臂叢阻滯下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的有效性及安全性分析[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2017，23（1）：70-73.

[5]陳濟(jì)民.治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎300例療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（8）：141-142.

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