任 磊

（內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010）

劉春甫教授治療多囊卵巢綜合征排卵障礙性不孕的臨證經(jīng)驗(yàn)

任 磊

（內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010）

多囊卵巢綜合征是導(dǎo)致排卵障礙性不孕的常見病因，主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、不孕。劉春甫教授對(duì)于多囊卵巢綜合征所致排卵障礙性不孕的治療，經(jīng)過多年臨床摸索，總結(jié)出自己的一套診治規(guī)律和驗(yàn)方，臨證運(yùn)用，多獲良效。筆者在跟隨劉春甫老師出診期間，收集、整理了大量臨床驗(yàn)案，通過認(rèn)真研讀、分析，總結(jié)了劉春甫老師的診療思路及用藥經(jīng)驗(yàn)，以便傳承。

臨證經(jīng)驗(yàn)；劉春甫；多囊卵巢綜合征；排卵障礙；不孕；婦科；癥瘕

Abstract:PPolycystic ovary syndrome is a common cause of ovulation obstructive infertility,which main compliments is amenarrhea and infertility.Liu Chunfu treated ovulation obstructive infertility induced by polycystic ovary syndrome,drew lessons from many years'clinical experience,summed up his own set of rules of diagnosis and treatment and prescription,clinical application,and obtained better effect.The authors followed teacher Liu Chun-fu in clinic,collected a large amount of clinical cases,through careful study analysis,and summarized the diagnosis and treatment and medicine experience to inheritance.

Keywords:clinical experience;Liu Chunfu;polycystic ovary syndrome;ovulation obstructive;infertility;gynecology;abdominal mass

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征。在育齡期女性的發(fā)病率為5%~10%，占無(wú)排卵性不孕癥患者的75%[1]。該病的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂、不孕、多毛、肥胖等，病理生理特點(diǎn)為卵巢多囊樣改變、稀發(fā)排卵或持續(xù)無(wú)排卵、高雄激素血癥、胰島素抵抗等。該病屬于中醫(yī)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“崩漏”等范疇。

劉春甫教授是內(nèi)蒙古自治區(qū)首批老蒙醫(yī)中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，內(nèi)蒙古自治區(qū)首屆名中醫(yī)，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)碩士生導(dǎo)師。劉老師臨證40余載，精研中醫(yī)經(jīng)典古籍及各醫(yī)學(xué)大家論著，衷中參西，廣求博采，不斷創(chuàng)新，擅長(zhǎng)治療各種疑難雜癥，尤其對(duì)于婦科疾病有較為深入的理論認(rèn)識(shí)、極為豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，療效卓著。劉老師在學(xué)術(shù)上既繼承前人，又不囿于成說(shuō)，頗具特色。本人有幸能跟師學(xué)習(xí)，親聆教誨，受益匪淺?，F(xiàn)將劉春甫教授治療PCOS所致排卵障礙性不孕的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，與同道分享、共勉。

1 劉春甫教授對(duì)PCOS中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

劉春甫教授在多年的臨床工作中，對(duì)PCOS的中醫(yī)病因病機(jī)以及辨證論治均進(jìn)行了較為系統(tǒng)的研究，提出：1）PCOS辨證以腎虛為本，“腎主生殖”“經(jīng)水出諸腎”，腎虛可表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕等，故PCOS病辨證以腎虛為本。2）PCOS辨證以痰濕瘀阻為標(biāo)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查結(jié)果可作為中醫(yī)四診的延伸，幫助中醫(yī)辨證。劉老師特別指出，對(duì)于該病應(yīng)當(dāng)辨病與辨證相結(jié)合：多囊卵巢綜合征患者如形體肥胖，“肥人多痰濕”，臨床非常容易辨證“痰濕”；而如果患者形體如常，無(wú)肥胖表現(xiàn)，臨床辨證困難時(shí)，可結(jié)合患者B超特點(diǎn)（卵巢包膜增厚、卵巢增大、卵巢多囊樣改變），提示中醫(yī)辨證可考慮“痰濕”。另外，腎主水，腎虛不能蒸騰水液，水液停留體內(nèi)形成痰濕；脾主運(yùn)化水濕，脾虛則運(yùn)化失職，水濕停留，聚而為痰。痰濕阻滯，瘀血內(nèi)停，壅塞沖任胞宮，致月經(jīng)停閉、排卵不暢，故而不孕。3）PCOS之病辨證多兼肝郁。劉老師指出，PCOS患者，由于病程較長(zhǎng)，而且難以受孕，往往求子心切，導(dǎo)致肝郁氣滯。綜上所述，劉老師認(rèn)為本病病機(jī)多為脾腎兩虛、肝郁氣滯、痰濕瘀阻。

2 劉春甫教授治療PCOS致排卵障礙性不孕的臨證特點(diǎn)

2.1 溫補(bǔ)脾腎以治本，疏肝理氣、活血化瘀、祛痰除濕以治標(biāo) 劉春甫教授認(rèn)為，脾腎兩虛、肝郁氣滯、痰濕瘀阻是本病的基本病機(jī)，在臨證選方多用五子衍宗丸合啟宮丸加減以補(bǔ)腎健脾、燥濕化痰、活血化瘀。具體藥物：枸杞子、菟絲子、覆盆子、蒼術(shù)、制香附、陳皮、法半夏、茯苓、當(dāng)歸、川芎、昆布。方中枸杞子、菟絲子、覆盆子補(bǔ)腎益精，蒼術(shù)、陳皮、茯苓健脾燥濕，半夏、昆布化痰利濕，當(dāng)歸、川芎活血行氣，香附疏肝解郁。全方共奏補(bǔ)腎健脾、疏肝行氣、化痰利濕、活血化瘀之效。

2.2 中藥人工周期調(diào)周 劉春甫教授認(rèn)為，PCOS患者無(wú)自主月經(jīng)周期，而建立正常的月經(jīng)周期十分關(guān)鍵。中醫(yī)理論認(rèn)為，整個(gè)月經(jīng)周期根據(jù)陰陽(yáng)之間相互轉(zhuǎn)化分為由陰長(zhǎng)、重陰轉(zhuǎn)化為陽(yáng)、陽(yáng)長(zhǎng)、重陽(yáng)轉(zhuǎn)化為陰的4個(gè)時(shí)期，相當(dāng)于西醫(yī)的卵泡期、排卵期、黃體期、月經(jīng)期。劉老師在治療PCOS所致排卵障礙性不孕患者時(shí)，于月經(jīng)第6~11天用經(jīng)驗(yàn)方加滋補(bǔ)腎陰之品，如女貞子、旱蓮草，以促進(jìn)卵泡發(fā)育；月經(jīng)第12~16天用經(jīng)驗(yàn)方加活血通絡(luò)之品，如炮山甲、路路通，以促進(jìn)卵泡排出；月經(jīng)第17~26天用經(jīng)驗(yàn)方加溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品，如巴戟天、淫羊藿，以增強(qiáng)黃體功能；月經(jīng)第1~4天用經(jīng)驗(yàn)方加活血調(diào)經(jīng)之品，如益母草、川牛膝，以利于經(jīng)血排出，增加月經(jīng)量。

2.3 強(qiáng)調(diào)辨證為本 劉春甫教授認(rèn)為中醫(yī)治病以整體觀念、辨證論治為本，無(wú)論何病，治療均應(yīng)因人而異。劉老師尊崇張景岳《婦人規(guī)·子嗣類》[2]中“種子之方，本無(wú)定軌，因人而藥，各有所宜，故凡寒者宜溫，熱者宜涼，滑者宜澀，虛者宜補(bǔ)，去其所偏，則陰陽(yáng)和而化生著矣”。如患者表現(xiàn)為畏寒肢冷、面色白、舌淡苔白等陽(yáng)虛證候時(shí)，予紫石英、鹿角霜等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品；如表現(xiàn)為潮熱盜汗、五心煩熱、舌紅少苔等陰虛證候時(shí)，予女貞子、黃精等滋補(bǔ)腎陰之品。

2.4 中西結(jié)合療法 劉春甫教授在臨證時(shí)，主張中西醫(yī)結(jié)合治療，以縮短治療時(shí)間，提高排卵率、妊娠率[3]。具體用藥方法：月經(jīng)第5天開始口服來(lái)曲唑2.5 mg，日1次，共5天，月經(jīng)周期第11天開始B超監(jiān)測(cè)排卵，待卵泡直徑達(dá)1.8 cm時(shí)，肌注HCG 10000 U，肌注后第2、3天復(fù)查B超了解有無(wú)排卵，并囑患者當(dāng)日開始同房，直至B超監(jiān)測(cè)卵泡排出后2天。臨床觀察中西結(jié)合治療后排卵率及妊娠率均有所提高。

2.5 結(jié)合針灸 針刺選穴：第1組：足三里、三陰交、關(guān)元、氣海取補(bǔ)法，子宮、歸來(lái)、豐隆、血海取瀉法；第2組：腎俞、脾俞、命門、太溪均取補(bǔ)法。單日針刺第1組，雙日針刺第2組，留針30 min，連續(xù)治療10天，間隔5天繼續(xù)開始治療，經(jīng)期停止治療。艾灸選穴：關(guān)元、氣海、足三里，隔姜灸1壯（陳艾條，長(zhǎng)約2 cm），日1次，連續(xù)治療，經(jīng)期停止。劉老師指出，足三里、三陰交、關(guān)元、氣海、腎俞、脾俞、命門、太溪，可補(bǔ)腎健脾，故需取補(bǔ)法，子宮、歸來(lái)、血?？纱龠M(jìn)月經(jīng)來(lái)潮，豐隆可化痰利濕，故取瀉法。隔姜灸關(guān)元、氣海、足三里可增強(qiáng)溫補(bǔ)脾腎的效果。

3 驗(yàn)案舉隅

患者王某，女，28歲，已婚，醫(yī)生，初診：患者于2016年1月9日因“經(jīng)期錯(cuò)后5年，未避孕未孕2年，停經(jīng)2月余”來(lái)我院就診?；颊咂剿卦陆?jīng)1.5~3個(gè)月一行，量中等，色黯，末次月經(jīng)：2015年10月20日。結(jié)婚2年，正常性生活，未避孕未孕。曾在外院診斷為多囊卵巢綜合征，并行克羅米芬促排卵治療3個(gè)周期，但均失敗。為求中醫(yī)治療，今來(lái)我院。刻診：體型微胖，月經(jīng)停閉，陰道少許分泌物，求子心切，余無(wú)明顯不適，納眠便調(diào)，舌胖大邊齒痕，苔白，脈沉。婦科檢查：子宮偏小，余無(wú)明顯異常。B超：雙側(cè)卵巢偏大（53 mm×41 mm），均可探及>12個(gè)小卵泡，子宮偏小（58 mm×43 mm×21 mm）、內(nèi)膜厚3 mm。生殖內(nèi)分泌：FSH 6.1 mIU/mL，LH 13.8 mIU/mL，P 1.63 ng/mL，E256 pg/mL，T 1.2 ng/mL。診斷：中醫(yī)：月經(jīng)后期，不孕癥；辨證：腎虛痰濕、肝郁血瘀；西醫(yī)：PCOS，原發(fā)性不孕癥。治法：根據(jù)月經(jīng)周期，現(xiàn)患者內(nèi)膜薄，考慮目前應(yīng)以滋補(bǔ)腎陰為主，兼化痰祛瘀、疏肝解郁。方藥：菟絲子30 g，枸杞子、覆盆子、蒼術(shù)、制香附、陳皮、法半夏、茯苓、當(dāng)歸、川芎、昆布、女貞子、紫河車、白芍各10 g，醋柴胡6 g。7劑，水煎服，日1劑，日2次。并配合針灸治療，針刺選穴：第1組：足三里、三陰交、關(guān)元、氣海取補(bǔ)法，子宮、歸來(lái)、豐隆、血海取瀉法；第2組：腎俞、脾俞、命門、太溪均取補(bǔ)法。單日針刺第1組，雙日針刺第2組，留針30 min，連續(xù)治療10天，間隔5天繼續(xù)開始治療，艾灸選穴：關(guān)元、氣海、足三里，隔姜灸1壯（陳艾條，長(zhǎng)約2 cm），日1次，連續(xù)治療，經(jīng)期停止。

2016年1月16日二診：患者陰道分泌物稍增多，焦慮無(wú)明顯改善，余無(wú)不適，納眠便調(diào)，舌胖大，苔白，脈沉。根據(jù)月經(jīng)周期，患者目前接近排卵期，治法：補(bǔ)腎疏肝、化痰祛瘀、活血通絡(luò)促排卵。方藥：菟絲子30 g，枸杞子、覆盆子、蒼術(shù)、制香附、陳皮、法半夏、茯苓、當(dāng)歸、川芎、昆布、路路通、炮甲珠各10 g。5付，日1付，日2次。針灸同上次治療。囑患者如排卵試紙測(cè)試陽(yáng)性或有蛋清樣白帶或基礎(chǔ)體溫升高時(shí)同房3天。

2016年1月20日三診：患者昨日有蛋清樣白帶排出，自覺心煩易怒有所改善，基礎(chǔ)體溫呈雙相，現(xiàn)高溫相2天，納眠便調(diào)，舌體大，苔白，脈細(xì)。根據(jù)月經(jīng)周期，患者目前處于黃體期，治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)、化痰祛瘀、疏肝解郁。方藥：菟絲子30 g，枸杞子、覆盆子、蒼術(shù)、制香附、陳皮、法半夏、茯苓、當(dāng)歸、川芎、昆布、淫羊藿、巴戟天、白芍各10 g，醋柴胡6 g。10付，日1付，日2次。針灸同上次治療。

2016年2月3日四診，患者于昨日月經(jīng)來(lái)潮，量少，色黯，基礎(chǔ)體溫今日下降，上周期基礎(chǔ)體溫波動(dòng)明顯，無(wú)不適，納眠可，大便偏干，小便調(diào)，舌體大，苔白，脈細(xì)。根據(jù)月經(jīng)周期，患者目前處于經(jīng)期，治法：補(bǔ)腎健脾、化痰祛瘀、活血調(diào)經(jīng)。方藥：菟絲子30 g，枸杞子、覆盆子、蒼術(shù)、制香附、陳皮、法半夏、茯苓、當(dāng)歸、川芎、昆布、益母草、肉蓯蓉各10 g，雞血藤18 g。3付，日1付，日2次。此后隨癥加減，基本治則不變，經(jīng)中藥調(diào)周治療2個(gè)月經(jīng)周期，月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮。

2016年4月5日復(fù)診，末次月經(jīng)2016年4月3日，復(fù)查生殖激素：FSH 4.6mIU/mL，LH 8.8 mIU/mL，P 1.71 ng/mL，E246 pg/mL，T 0.9 ng/mL；復(fù)查B超雙側(cè)卵巢偏大（42 mm×31 mm），均可探及>12個(gè)小卵泡，子宮大小正常、內(nèi)膜厚4 mm。予來(lái)曲唑2.5 mg口服，日1次，于月經(jīng)周期第5天開始口服，共5天，同時(shí)予中藥初診方隨癥加減7付及針灸治療以促進(jìn)卵泡發(fā)育。

2016年4月13日B超監(jiān)測(cè)排卵，子宮內(nèi)膜厚7.1 mm，左側(cè)卵巢可見優(yōu)勢(shì)卵泡（16 mm×12 mm）。予二診方隨癥加減5付及針灸治療以促排卵。

2016年4月15日B超監(jiān)測(cè)排卵，子宮內(nèi)膜厚8.1 mm，左側(cè)卵巢可見優(yōu)勢(shì)卵泡（18 mm×14 mm），予HCG 10000 U肌肉注射，囑患者肌注當(dāng)日開始連續(xù)同房。

2016年4月17日B超監(jiān)測(cè)排卵，卵泡已排出，囑患者繼續(xù)同房2天，予中藥三診方隨癥加減12付及針灸治療10天以增強(qiáng)黃體功能。

2016年4月29日查血β-HCG697mIU/mL，P20.3ng/mL，E2245 pg/mL。予中藥壽胎丸加減保胎治療。2016年5月7日陰道B超提示：宮內(nèi)早孕（符合孕5+周大?。?。后期隨訪，于2017年2月14日順產(chǎn)一健康女嬰。

按語(yǔ)：此病例為典型的多囊卵巢綜合征所致排卵障礙性不孕病例，在治療此類疾病時(shí)，劉春甫教授謹(jǐn)守病機(jī)，患者主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)后期、不孕，根據(jù) “腎主生殖” “經(jīng)水出諸腎”，當(dāng)辨 “腎虛”，患者體型微胖，且B超提示卵巢偏大，考慮辨 “痰濕”，患者多年不孕，求子心切，故肝郁氣滯，加之痰濕阻滯，瘀血內(nèi)停，故辨證為 “脾腎兩虛、肝郁氣滯、痰濕瘀阻”?；A(chǔ)方為：枸杞子、菟絲子、覆盆子、蒼術(shù)、制香附、陳皮、法半夏、茯苓、當(dāng)歸、川芎、昆布。方中枸杞子、菟絲子、覆盆子補(bǔ)腎益精，蒼術(shù)、陳皮、茯苓健脾燥濕，半夏、昆布化痰利濕，當(dāng)歸、川芎活血行氣，香附疏肝解郁。全方共奏補(bǔ)腎健脾、疏肝行氣、化痰利濕、活血化瘀之效。初診時(shí)患者子宮內(nèi)膜薄，根據(jù)月經(jīng)周期特點(diǎn)，應(yīng)以滋補(bǔ)腎陰為主，兼化痰祛瘀、疏肝解郁，故加女貞子、紫河車滋補(bǔ)腎陰，白芍、醋柴胡疏肝解郁。二診時(shí)患者接近排卵期，劉老師強(qiáng)調(diào)排卵期運(yùn)用活血通絡(luò)藥，故加路路通、炮甲珠以促進(jìn)卵泡排出。三診時(shí)患者基礎(chǔ)體溫升高，處于黃體期，劉老師強(qiáng)調(diào)此期的治療要注重溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥物的使用以加強(qiáng)黃體功能，故方中加入淫羊藿、巴戟天。此期有其特殊性，劉老師強(qiáng)調(diào)，如患者未避孕，則活血藥的使用需謹(jǐn)慎，且基礎(chǔ)體溫升高后12天需停藥，待月經(jīng)來(lái)潮后予活血調(diào)經(jīng)方藥，如懷孕則需用補(bǔ)腎安胎中藥以保胎，因多囊卵巢綜合征患者自然流產(chǎn)率高。針灸治療選穴足三里、三陰交、關(guān)元、氣海、腎俞、脾俞、命門、太溪以健脾補(bǔ)腎，子宮、歸來(lái)、豐隆、血海以化痰祛瘀。待LH下降后，予中藥人工周期、針灸，并配合來(lái)曲唑、HCG以提高排卵率。

4 討論

劉春甫教授對(duì)于多囊卵巢綜合征的辨證，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，衷中參西，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查結(jié)果作為中醫(yī)四診的延伸，幫助中醫(yī)辨證。對(duì)于多囊卵巢綜合癥所致排卵障礙性不孕的治療，中醫(yī)方面，強(qiáng)調(diào)溫補(bǔ)脾腎以治本，疏肝行氣、活血化瘀、祛痰除濕以治標(biāo)為基本大法，并且注重整體觀念、辨證論治，結(jié)合月經(jīng)周期特點(diǎn)，行中藥人工周期調(diào)周。劉老師特別強(qiáng)調(diào)：中西合璧，針?biāo)幉⒂茫嗤緩铰?lián)合治療可提高排卵率、妊娠率，縮短治療療程，以達(dá)到最佳的治療效果。

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Clinical Experience of Professor Liu Chunfu in the Treatment of Ovulation Obstructive Infertility Induced by Polycystic Ovary Syndrome

RENLei
(Department of Gynecology,Inner Mongolia Autonomous Region Hospital of Traditional Chinese Medicine,Inner Mongolia,Hohehot 010010,China)

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.18.031

1672-2779（2017）-18-0070-03

2017-02-22）