急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐與思考

付國(guó)強(qiáng)，王伯良，任 彬

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室，西安 710038

急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐與思考

付國(guó)強(qiáng)，王伯良，任 彬

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室，西安 710038

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是臨床醫(yī)師成長(zhǎng)的重要環(huán)節(jié)。急診醫(yī)學(xué)以疾病的輕、重、緩、急而不是以器官組織的病理過程來界定疾病，要求急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)必須體現(xiàn)自己的專業(yè)特點(diǎn)。第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院通過合理安排培訓(xùn)內(nèi)容、鍛煉靈活急診思維、加強(qiáng)急救技能培訓(xùn)、重視人文教育、培養(yǎng)良好醫(yī)患溝通能力等措施對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)，取得了較好的培訓(xùn)效果。

急診科；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)

1 急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后逐步成熟，勝任臨床工作的重要階段。2013年年底，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等七部委印發(fā)的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)培制度的指導(dǎo)意見》［1］，

將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)確定為醫(yī)師成長(zhǎng)的必須步驟，此后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)迅速在全國(guó)各地展開。但必須清醒地認(rèn)識(shí)到，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚處于起步階段，在許多方面尚在摸索。急診醫(yī)學(xué)是一門綜合性強(qiáng)、跨學(xué)科的醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，它以疾病的輕、重、緩、急而不是以器官組織的病理過程來界定疾?。?］，這對(duì)住院醫(yī)師應(yīng)用知識(shí)的能力提出了更高的要求。在急診科規(guī)培之前，住院醫(yī)師的臨床理論學(xué)習(xí)往往是以各個(gè)專科內(nèi)容來完成的，思路比較狹隘，目前大部分單位仍采取規(guī)培導(dǎo)師臨床指導(dǎo)這種傳統(tǒng)做法，存在重使用、輕啟發(fā)，不能使學(xué)員將理論融入急診診療實(shí)踐，影響了培訓(xùn)質(zhì)量。

2 思考與對(duì)策

2.1 合理制定培訓(xùn)計(jì)劃

急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)首要任務(wù)是明確培訓(xùn)目標(biāo)，制定科學(xué)可行的培訓(xùn)計(jì)劃。第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院選擇有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師為規(guī)培導(dǎo)師，并組織學(xué)習(xí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱，明確住院醫(yī)師應(yīng)該掌握的病種、技能。在規(guī)培導(dǎo)師指導(dǎo)下，規(guī)培醫(yī)師參加科室一線值班，在急診門診、留觀、搶救室及急診ICU之間進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。通過規(guī)范化培訓(xùn)，要求規(guī)培醫(yī)師能系統(tǒng)掌握急診科多發(fā)病診治，包括心肺腦復(fù)蘇、急性腦血管病、急性冠脈綜合征、急性心衰、膿毒癥休克、失血性休克、上消化道出血、重癥哮喘、多發(fā)創(chuàng)傷急救、各種中毒等多系統(tǒng)疾病的診斷和急救處理；熟悉急診科常見疾病診斷、鑒別診斷及治療方案。重視技能培訓(xùn)，醫(yī)院臨床技能培訓(xùn)中心擁有先進(jìn)的臨床技能訓(xùn)練平臺(tái)，每輪學(xué)員至少組織三輪培訓(xùn)，結(jié)合臨床鍛煉，要求掌握徒手心肺復(fù)蘇、洗胃、動(dòng)靜脈置管、氣管插管等急救技能。組織規(guī)培學(xué)員閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，了解國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展，具備初步的臨床科研和教學(xué)能力。

2.2 采用情境模擬教學(xué)法，鍛煉靈活急診思維

傳統(tǒng)的帶教模式是以教員幫帶為主，但急診工作量大，病情危急，臨床幫帶容易重使用、輕啟發(fā)。同時(shí)，急診患者搶救時(shí)間緊迫，讓規(guī)培醫(yī)師全面參加臨床搶救容易貽誤時(shí)機(jī)甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。為解決以上矛盾，我們注意到近年來情境模擬實(shí)驗(yàn)教學(xué)在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用取得了良好教學(xué)效果［3］，并將這一教學(xué)方法及時(shí)引入到規(guī)培教學(xué)中。

情境模擬教學(xué)模擬急診病例及場(chǎng)景，能夠讓規(guī)培醫(yī)師產(chǎn)生一種身臨其境的感覺，有助于臨床應(yīng)用知識(shí)能力的提高。例如：以“急性腹痛”作為情境模擬教學(xué)主題，通過情境模擬，使規(guī)培醫(yī)師對(duì)這一急診常見癥狀有了更直觀的認(rèn)識(shí)。教學(xué)過程如下：規(guī)培醫(yī)師問診、查體規(guī)范，診斷思路活躍，能夠?qū)Χ喾N可能出現(xiàn)腹痛的疾病進(jìn)行鑒別診斷，特別針對(duì)女性急性右下腹痛，大部分學(xué)員能夠提到育齡期女性宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)甚至卵巢黃體破裂的診斷。中老年患者劍突下疼痛，急性下壁心肌梗死是其重要病因，我們?cè)谇榫衬M教學(xué)中反復(fù)強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，規(guī)培醫(yī)師在臨床工作中遇到相關(guān)患者后就會(huì)考慮到這一診斷，并及時(shí)行心電圖檢查，避免醫(yī)療意外發(fā)生。又如急診多發(fā)傷患者，情境模擬患者已經(jīng)處于昏迷狀態(tài)，規(guī)培醫(yī)師能夠認(rèn)識(shí)到患者可能有隱匿性急性腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷的可能，在接診此類患者時(shí)，就會(huì)對(duì)這一問題格外重視，并在查體、問診、檢查等多方面給予落實(shí)，避免了漏診的發(fā)生，為后續(xù)治療打下良好基礎(chǔ)，切實(shí)提高了解決實(shí)際臨床問題的能力。

近年來，文獻(xiàn)報(bào)道TBL結(jié)合典型病例情境模擬教學(xué)法在急診教學(xué)的應(yīng)用取得了良好效果［4］。以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的TBL學(xué)習(xí)法，是有助于促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的新型教學(xué)模式，它以小組為單位進(jìn)行學(xué)習(xí)，重視團(tuán)隊(duì)協(xié)作解決問題，能夠提高學(xué)生合作學(xué)習(xí)、解決問題能力。我們以心肺復(fù)蘇情境模擬為契機(jī)，組織規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練，第一位醫(yī)師啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)，第二位開始胸外按壓，第三位進(jìn)行通氣或取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸，第四位取回并設(shè)置好除顫器。通過分工協(xié)作，規(guī)培醫(yī)師對(duì)于心肺復(fù)蘇中的急救措施有了更加深刻的理解，在真正面對(duì)患者時(shí)就會(huì)忙而不亂。

2.3 加強(qiáng)急救技能培訓(xùn)，提高應(yīng)急能力

急診科接診大量的心跳呼吸驟停、失血性休克、中毒患者，這就要求醫(yī)師熟練掌握氣管插管、暢通氣道、呼吸器及呼吸機(jī)輔助呼吸、深靜脈穿刺置管、洗胃等操作技術(shù)，床邊帶教容易導(dǎo)致貽誤搶救時(shí)機(jī)。文獻(xiàn)報(bào)道指出：采用模擬人培訓(xùn)，受訓(xùn)者能夠在短時(shí)間內(nèi)最大程度地掌握各種急救技能［5］。我們采取的是床邊帶教和臨床技能操作訓(xùn)練平臺(tái)相結(jié)合的方式。唐都醫(yī)院臨床技能培訓(xùn)中心擁有心肺復(fù)蘇模擬人、深靜脈穿刺訓(xùn)練模擬裝置、氣管插管、氣管切開模擬人裝置，我們組織每輪規(guī)培學(xué)員進(jìn)行至少3次的相關(guān)科目的操作學(xué)習(xí)，待操作熟練后再在規(guī)培導(dǎo)師指導(dǎo)下實(shí)際操作，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后再次進(jìn)行模擬人練習(xí)。反復(fù)訓(xùn)練使理論知識(shí)、操作技能、臨床應(yīng)用相互促進(jìn)，提高了規(guī)培學(xué)員的操作和應(yīng)急能力。

2.4 重視人文教育，培養(yǎng)良好醫(yī)患溝通能力

病歷書寫是醫(yī)療工作的重要組成部分，加強(qiáng)急診病歷書寫質(zhì)量是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中人文教育的重要內(nèi)容。急診科每天接診大量的急診患者，患者大多情緒急躁，問診查體時(shí)間有限，給高質(zhì)量的病歷書寫造成較多不便。我們要求規(guī)培醫(yī)師在有限的時(shí)間里詢問病史抓住重點(diǎn)，快速準(zhǔn)確查體，病歷書寫規(guī)范，主訴、現(xiàn)病史盡量準(zhǔn)確無誤，處理對(duì)癥有效。每周2次科室高職醫(yī)師對(duì)病歷書寫進(jìn)行檢查，對(duì)優(yōu)秀病歷進(jìn)行展示學(xué)習(xí)，對(duì)較差病歷進(jìn)行修改，以切實(shí)提高住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀綜合了生物、心理、社會(huì)因素對(duì)人類身體健康的影響［6］，要求醫(yī)師在診治過程中不僅要關(guān)心患者的身體，更要關(guān)心患者的心理，重視與患者家屬的溝通，這對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的人文教育提出了更高的要求。急診患者中有相當(dāng)多的急性中毒患者，這些患者大多由于和家人生氣后服藥，要求住院醫(yī)師在藥物治療之外還要重視患者的心理進(jìn)行積極開導(dǎo)，同時(shí)與患者家屬積極溝通，向其交代患者與其家人和諧關(guān)系的重要性，使疾病在生物、生理、社會(huì)三方面都得到有效控制。

急診患者發(fā)病突然、病情變化快、患者緊張、陪人容易情緒激動(dòng)，要求急診醫(yī)師要具有良好的醫(yī)患溝通能力［7］。培養(yǎng)良好的溝通能力，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在急診科的一項(xiàng)重要任務(wù)。有效的醫(yī)患溝通能夠起到合理治療、化解誤會(huì)的作用。急診患者中有大量以疼痛為主訴就診，疼痛是人體的一種正常生理反應(yīng)，但過度疼痛會(huì)給患者造成極大痛苦，甚至誘發(fā)神經(jīng)源性休克危及生命，因此是否應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物要求規(guī)培醫(yī)師靈活掌握，并和患者及家屬積極溝通，使患者對(duì)疾病、疼痛有一個(gè)正確認(rèn)識(shí)。對(duì)尚未明確診斷的患者，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向患者講明疼痛的存在對(duì)于我們進(jìn)一步診斷和治療具有的重大指導(dǎo)意義，盲目應(yīng)用止痛藥會(huì)掩蓋癥狀，影響醫(yī)師對(duì)病情的準(zhǔn)確判斷，消除患者及家屬對(duì)所謂的醫(yī)師冷漠的誤解。同時(shí)對(duì)于已經(jīng)明確診斷的患者（如泌尿系結(jié)石），應(yīng)及時(shí)應(yīng)用止痛藥物，減輕患者痛苦。

良好的急救培訓(xùn)是住院醫(yī)師規(guī)培的重要組成部分，住院醫(yī)師不論從事哪個(gè)科室臨床工作，及時(shí)有效的處理急診患者是勝任工作的基本要求?？剖彝ㄟ^合理安排培訓(xùn)內(nèi)容，采用科學(xué)教學(xué)方法，鍛煉靈活臨床思維，加強(qiáng)急救技能培訓(xùn)，重視人文教育、培養(yǎng)良好醫(yī)患溝通能力，等，使得住院醫(yī)師經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)后，臨床知識(shí)、急救技能、人文素質(zhì)均有一定程度的提高，取得了較好的培訓(xùn)效果。

［1］王晶，曾志嶸，占春旺.我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的歷史演變與現(xiàn)狀分析［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2016，37（2A）：59-61

［2］米玉紅，劉瀟瀟.從Basic開始談急診醫(yī)學(xué)生應(yīng)該具備的綜合素質(zhì)［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（1）：107-109

［3］封懷安.情境模擬實(shí)驗(yàn)教學(xué)在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，30（2）：61-62

［4］徐嘉，熊艷，詹紅，等.TBL結(jié)合典型病例情境模擬教學(xué)法在長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生急診見習(xí)教學(xué)的應(yīng)用［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2014（1）：111-112

［5］馬永達(dá)，劉宿，閆紅，等.綜合模擬人在災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援急救技能培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2015，14（7）：724-727

［6］謝冬梅，賈憲洲，潘秋予.論科學(xué)精神和人文精神在醫(yī)學(xué)人文教學(xué)實(shí)踐中的合作［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2016，34（3）：5-7

［7］謝飛.急診工作中醫(yī)患溝通技巧的總結(jié)［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2015，31（17）：167-169

Practice and thinking of resident standardized training in emergency department

Fu Guoqiang，Wang Boliang，Ren Bin
Department of Emergency，Tangdu Hospital of Fourth Military Medical University，Xi＇an710038，China

Standardized training of residents has become the necessary step of clinicians＇growth.Emergency medicine defines diseases according to their severity rather than the pathological process of organs.Therefore，it requires that emergency departments must reflect their own professional characteristics in resident standardized training.Our hospital has taken measures in the training such as making reasonable training plans，training flexible emergency medicine thinking，strengthening first-aid skill training，attaching importance to humanities education and developing capability of patient-doctor communication.As a result，we have achieved good training outcomes.

emergency department；resident；standardized training

G642.0

A

1004-5287（2017）01-0081-03

2016-08-25

付國(guó)強(qiáng)（1976-），男，陜西岐山人，主治醫(yī)師，講師，博士，主要研究方向：各種急危重癥搶救治療，急診醫(yī)學(xué)教學(xué)研究。

【DOI】：10.13566／j.cnki.cmet.cn61-1317／g4.201701025