王萍 劉健 岳文勝 張寧 羅玉群 李祖坤

·影像表現(xiàn)·

甲狀腺未分化癌高頻超聲表現(xiàn)與病理對照研究

王萍 劉健 岳文勝 張寧 羅玉群 李祖坤

目的分析甲狀腺未分化癌的超聲表現(xiàn)與病理結(jié)果，探討超聲對甲狀腺未分化癌的診斷價值。方法回顧性分析12例甲狀腺未分化癌的超聲表現(xiàn)，并與手術(shù)病理對照研究。結(jié)果本組12例患者甲狀腺未分化癌中女性多見，12例患者共12個病灶，實(shí)性低回聲病灶者10例，邊界不清晰者9例，無鈣化灶者11例；甲狀腺被膜受浸者10例，縱橫比＜1的病灶10例，有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者10例。結(jié)論甲狀腺未分化癌具有一定的聲像圖特征，超聲對其特征的分析有助于診斷。

甲狀腺未分化癌；超聲；病理

甲狀腺癌占全身惡性腫瘤的2%～3%，且多發(fā)生于40歲以下年輕人，好發(fā)于年輕人的甲狀腺癌多是乳頭狀腺癌和濾泡癌[1]。但是有些特殊類型的甲狀腺癌如甲狀腺未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma，ATC），它好發(fā)于老年人，是一種惡性度和侵襲性都非常高的癌，預(yù)后極差，中位生存期僅6個月左右[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年8月—2016年3月我院診治ATC患者12例（9名女性，3名男性），且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，年齡60～82歲，平均（71.2±5.23）歲，共12個病灶，結(jié)節(jié)最小的為3.5 cm×2.0 cm，最大的為6.5 cm×5.3 cm。

1.2 方法

采用儀器為應(yīng)用GE S6/8、Philips IU22等彩色超聲診斷儀，7～12 MHz高頻超聲探頭，仰臥位，頭盡量后仰，充分暴露頸部檢查區(qū)。記錄甲狀腺內(nèi)病變的位置、大小、回聲、形態(tài)、邊緣、鈣化及頸部淋巴結(jié)情況。對照分析病灶超聲特點(diǎn)與病理特點(diǎn)。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

超聲提示為良性結(jié)節(jié)的特征有：等回聲海綿樣結(jié)節(jié)；單純薄壁規(guī)則的囊腫；膠體囊腫；結(jié)節(jié)周邊有規(guī)則的蛋殼樣鈣化。惡性結(jié)節(jié)的超聲特征有：（1）提示乳頭狀癌的特征有：實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，其內(nèi)可有如微鈣化灶的高回聲點(diǎn)而無后方回聲衰減；周邊無聲暈的伴有穿支血管的實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)長徑＞橫徑；周邊呈針狀或分葉狀結(jié)節(jié)；低回聲結(jié)節(jié)伴有不完整的鈣化灶邊緣及結(jié)節(jié)內(nèi)組織超越了鈣化灶的邊緣。（2）濾泡性新生物（含濾泡狀腺瘤及腺癌）：伴有穿支血管及完整聲暈的等回聲或稍低回聲結(jié)節(jié)。不確定結(jié)節(jié)性質(zhì)的超聲特征：伴有低回聲暈的等回聲或高回聲結(jié)節(jié)；邊界平滑的稍低回聲結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)周邊有血流信號；結(jié)節(jié)內(nèi)有粗大鈣化灶[3]。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn)

在這項(xiàng)研究12例患者共12個病灶，其中囊實(shí)性混合回聲病灶者2例，實(shí)性低回聲病灶者10例；邊界清晰者3例，不清晰者9例；有鈣化者1例，無鈣化灶者11例；甲狀腺被膜受浸者10例，未受浸者2例；縱橫比＜1的病灶10例，≥1的病灶2例；有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者10例，無轉(zhuǎn)移者2例，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)表現(xiàn)為淋巴結(jié)體積增大，淋巴結(jié)內(nèi)部的正常結(jié)構(gòu)消失，呈低回聲，血流較豐富。

2.2 病理表現(xiàn)

其中10例患者的病灶與周圍組織分界不清，8例病灶內(nèi)見大小不等的壞死及出血灶，12例病灶內(nèi)腫瘤細(xì)胞單個或成簇分布，細(xì)胞呈鱗狀、巨細(xì)胞樣或梭形，細(xì)胞核明顯異形或怪異，分化程度低，染色質(zhì)粗塊狀，有單個或多個明顯核仁，核分裂像多見，包括病理性核分裂像。10例轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)淋巴門結(jié)構(gòu)消失，內(nèi)部見類似原發(fā)灶的腫瘤組織。

3 討論

隨著高頻超聲的發(fā)展與應(yīng)用，甲狀腺癌的檢出率也隨之增高。甲狀腺癌的發(fā)病高峰年齡為30～45歲，性別比，男∶女約為1∶3，好發(fā)于中青年人的甲狀腺癌病理類型大部分是甲狀腺乳頭狀癌及濾泡癌，因?yàn)榘┌Y類型的特殊性及發(fā)現(xiàn)早、治療及時，預(yù)后都較好；而因?yàn)槔夏耆溯^中青年人就診時間晚，病程長，且有些特殊類型的甲狀腺癌好發(fā)于老年人，故老年人甲狀腺癌惡性程度高，預(yù)后極差。文獻(xiàn)報道老年人甲狀腺癌占同期人數(shù)的14.3%～28.6%[4]，而ATC中女性占60%～70%[5]，本研究也是女性患者占多數(shù)。ATC僅占甲狀腺癌的2%，是一種惡性度和侵襲性都非常高的癌，預(yù)后極差，1年死亡率可達(dá)14%～39%[6]。聲像圖上，ATC一般表現(xiàn)為不規(guī)則的低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，這是由于腫瘤細(xì)胞大而成簇分布，分化程度低，所以腫瘤的透聲性較好，超聲聲像圖上不易形成強(qiáng)烈的反射界面，本研究只發(fā)現(xiàn)2例囊實(shí)性結(jié)節(jié)，但病理上報告病灶內(nèi)常見壞死及出血，這可能與腫瘤生長迅速，內(nèi)部部分區(qū)域缺乏血供有關(guān)，而病灶內(nèi)壞死及出血在超聲聲像圖上亦表現(xiàn)為低回聲區(qū)，故與病灶內(nèi)的實(shí)性低回聲區(qū)不宜鑒別。病理顯示大多數(shù)腫塊與周圍組織分界不清，通常會對甲狀腺被膜和周圍結(jié)構(gòu)造成浸潤，本研究邊界清晰者3例，這可能與腫瘤周圍正常甲狀腺組織受壓形成假包膜有關(guān)。腫瘤一般無鈣化灶，但也有報道未分化癌可出現(xiàn)鈣化灶[7]，這與本研究相符，有病理學(xué)研究顯示，ATC可能源自甲狀腺乳頭狀癌，這為ATC出現(xiàn)微鈣化奠定基礎(chǔ)[7]。因本研究發(fā)現(xiàn)的12例患者的結(jié)節(jié)體積較大，且10例伴有甲狀腺被膜的浸潤，邊界不清晰，10例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病灶，故本研究發(fā)現(xiàn)的患者TI-RADS分級均為4級。在診斷惡性腫瘤的各項(xiàng)指標(biāo)中，縱橫比情況是最為可靠的指標(biāo)之一[8]，本研究患者的縱橫比＜1的比例較高，可能與結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)時體積較大有關(guān)。本研究組患者10例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這與ATC是一高度的惡性上皮細(xì)胞腫瘤，且患者多為老年女性，就診時間晚，病程長有關(guān)。鑒別診斷上，老年患者甲狀腺癌的病理類型主要為：甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌、髓樣癌及惡性淋巴瘤；其中較常見是甲狀腺乳頭狀癌及濾泡癌。甲狀腺乳頭狀癌主要表現(xiàn)為實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清晰，大部分內(nèi)部伴有鈣化灶及被膜受浸潤，這是由于甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞大而重疊，間質(zhì)成分少，在超聲圖像中不會形成強(qiáng)例反射界面，腫瘤透聲越好，回聲就越低，雖然只有約40%的甲狀腺癌內(nèi)有微小鈣化，但其特異性在90%以上[6]。因此，超聲檢查發(fā)現(xiàn)鈣化，特別是微小鈣化是診斷甲狀腺乳頭狀癌的可靠依據(jù)。甲狀腺濾泡癌是老年人甲狀腺癌的常見病理類型，大部分結(jié)節(jié)表現(xiàn)為實(shí)性低回聲（占61.5%），其他結(jié)節(jié)表現(xiàn)為等回聲或混合回聲，原因可能為濾泡癌形態(tài)學(xué)變化豐富，既包含濾泡細(xì)胞，也存在細(xì)胞成分豐富的實(shí)體性增殖，彼此之間形成較大聲阻抗，聲束產(chǎn)生多界面反射，故聲像圖表現(xiàn)各異[5]。甲狀腺濾泡癌大多不伴有鈣化灶，邊界清晰，甲狀腺被膜大多受侵，這與老年人就診時結(jié)節(jié)已經(jīng)較大有關(guān)。老年人甲狀腺髓樣癌聲像圖有以下特點(diǎn)：結(jié)節(jié)主要為低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，少有液化，邊界較清，包膜多不完整，結(jié)節(jié)內(nèi)可見鈣化灶。甲狀腺髓樣癌雖具有甲狀腺癌的一般聲像圖表現(xiàn)，但是也有自身的一些特點(diǎn)：半數(shù)以上邊界清晰，部分結(jié)節(jié)伴有粗大鈣化。老年人甲狀腺惡性淋巴瘤超聲表現(xiàn)缺乏特異性，病灶表現(xiàn)為低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，邊界較清晰，無鈣化灶及被膜浸潤。甲狀腺惡性淋巴瘤因其多種病理類型，故超聲表現(xiàn)各異，其類型分為結(jié)節(jié)型、彌漫型、混合型3種。病變內(nèi)部通?；芈暡痪?，有時候呈網(wǎng)狀改變。雖然3種類型的病灶表現(xiàn)不同，但其多不侵犯甲狀腺包膜，低回聲病變后方有回聲增強(qiáng)效應(yīng)，很少發(fā)生沙礫樣鈣化是共同特征。多結(jié)節(jié)型和單發(fā)結(jié)節(jié)的甲狀腺轉(zhuǎn)移癌在聲像圖上很難與原發(fā)性甲狀腺癌區(qū)分，這需結(jié)合患者的病史，特別是對于具有高轉(zhuǎn)移傾向的肺癌、乳腺癌、食管癌等原發(fā)病患者，要考慮到甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的可能性。如果發(fā)現(xiàn)老年人頸部快速增大的甲狀腺腫塊，要考慮到甲狀腺癌的可能，發(fā)生于老年人的甲狀腺癌一般體積較大，多為實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，雖然各類型甲狀腺癌在二維超聲圖像上有很多共同之處，但也存在一些差異性表現(xiàn)。因老年人甲狀腺癌除甲狀腺乳頭狀癌結(jié)節(jié)較小外，其他甲狀腺癌結(jié)節(jié)體積大，且大結(jié)節(jié)血流信號均較豐富，常伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。近年開展的超聲引導(dǎo)下穿刺活檢技術(shù)，穿刺部位準(zhǔn)確， 取材較好，90%以上的病例得到了迅速、準(zhǔn)確的診斷，有助于超聲對老年人高度懷疑甲狀腺癌的患者進(jìn)行鑒別診斷，為臨床的治療提供更多依據(jù)。

根據(jù)本組病例的回顧性分析，ATC超聲聲像圖除了一般甲狀腺癌的常見征象外，還具有好發(fā)于老年女性，體積較大，病灶縱橫比＜1，內(nèi)部少見鈣化灶，常有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征。由于本研究中ATC的樣本數(shù)較少，ATC的聲像圖特征還有待累積增加病例數(shù)進(jìn)一步細(xì)化分析，加以完善，以提高超聲對ATC的診斷準(zhǔn)確性。

[1]彭麗. 超聲診斷老年人群甲狀腺疾病的價值及病因分析[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2016，32（1）：106，108.

[2]Goldfarb M，Gondek S，Solorzano C，et al. Surgeon-performed ultrasound can predict benignity in thyroid nodules[J]. Surgery，2011，150（3）：436-441.

[3]Gharib H，Papini E，Garber JR，et al. American association of clinical endocrinologists, American college of endocrinology, and associazione medici endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules-2016 update executive summary of recommendations[J]. Endocr Pract.，2016，22（5）：623-639.

[4]余雪燕. 甲狀腺癌頸淋巴轉(zhuǎn)移過程彩色多普勒診斷的臨床價值[J]. 醫(yī)藥前沿，2016，6（2）：180-181.

[5]段連生. 甲狀腺癌高頻彩色多普勒超聲診斷分析[J]. 河北北方學(xué)院學(xué)報（自然科學(xué)版），2016，32（8）：34，37.

[6]許翔，楊筱，趙瑞娜，等. 甲狀腺未分化癌和乳頭狀癌超聲成像的特征差異[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2015，37（1）：71-74.

[7]Hee JS，Hee JM，Jin YK，et al. Anaplastic thyroid cancer: ultrasonographic findings and the role of ultrasonography-guided fine needle aspiration biopsy[J]. Yonsei Med J.，2013，54（6）：1400-1406.

[8]Hee Js，Hee JM，Jin YK，et al. Anaplastic thyroid cancer: ultrasonographic findings and the role of ultrasonography-guided fine needle aspiration biopsy[J]. Yonsei Med J.，2013，54（6）：1400-1406.

Comparative Study of High Frequency Ultrasonography and Pathology of Undifferentiated Thyroid Carcinoma

WANG Ping LIU Jian YUE Wensheng ZHANG Ning LUO Yuqun LI Zukun Ultrasound Department, The Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nanchong Sichuan 637000, China

ObjectiveTo analyze the ultrasound findings and pathological results of anaplastic thyroid carcinoma, and to explore the diagnostic value of ultrasound.MethodsThe ultrasonographic features of 12 cases with anaplastic thyroid carcinoma were analyzed retrospectively and confirmed by pathology.Results12 patients with anaplastic thyroid cancer in femalesand 12 patients with 12 lesions, 10 were hypoechoic lesions, 9 cases of unclear edge, 11 cases without calcification, 10 cases were thyroid membrane baptized, aspect ratio ＜ 1 of the 10 cases, there are cervical lymph node metastasis in 10 cases.ConclusionUltrasound imaging can accurately assess the special features of anaplastic thyroid carcinoma, which can help for diagnosis.

anaplastic thyroid carcinoma; ultrasound; pathology

R736.1

A

1674-9308（2017）01-0078-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.01.046

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，四川 南充 637000

王萍，E-mail：813516216@qq.com