湯宏 張永明 許少年 楊艷艷 劉光杰 劉家傳

顱骨修補術后并發(fā)癥的臨床分析及治療策略（附158例報道）

湯宏 張永明 許少年 楊艷艷 劉光杰 劉家傳

目的探討顱骨修補術后常見并發(fā)癥的原因及治療策略。方法選擇自2012年6月至2016年1月解放軍第一零五醫(yī)院神經外科診治的158例顱骨修補患者進行回顧性研究，總結術后出現并發(fā)癥的情況以及預后。結果術后26例（16.46%）出現并發(fā)癥，其中硬膜外血腫3例，皮下積液積血5例，頭皮切口感染12例，顱內感染1例，修補材料外露2例，術后癲癇3例。且術后并發(fā)癥發(fā)生與高齡、顱骨缺損面積大、修補時間間隔長相關等因素相關。結論顱骨修補術是神經外科常規(guī)手術之一，并發(fā)癥發(fā)生給患者帶來眾多痛苦，嚴格執(zhí)行手術步驟降低手術并發(fā)癥具有重要臨床意義。

顱骨修補；感染；并發(fā)癥

去骨瓣減壓術是救治重型顱腦損傷的主要手段之一，而手術相關的顱骨缺損后期往往需行顱骨修補。顱骨修補術不僅能恢復患者顱骨結構的完整性及外觀的美觀程度，還能減輕顱骨缺損給患者帶來的心理負擔，終止缺損造成的繼發(fā)性腦損傷，促進神經功能的恢復。但顱骨修補術也存在一定的并發(fā)癥。選取自2012年6月至2016年1月解放軍第一零五醫(yī)院神經外科收治的158例顱骨修補患者的臨床資料進行分析，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取自2012年6月至2016年1月解放軍第一零五醫(yī)院神經外科診治的158例顱骨修補患者資料，男性112例，女性46例。年齡14～67歲，平均41±3.71歲，其中≥60歲40例，＜60歲118例；初次手術地點：本院131例，外院27例。缺損面積：＞9× 10 cm2者91例，≤9×10 cm2者67例。缺損部位：額顳部缺損127例，顳部缺損17例，額部缺損6例，頂部缺損3例，其他5例；修補時間：術后2～24個月，其中≤3個月，＞3個月65例，平均5.8±1.2個月；發(fā)病病因：顱腦外傷95例，基底節(jié)區(qū)腦出血35例，動脈瘤術后11例，煙霧病10例，腦腫瘤5例，其他2例。

二、修補材料及手術方法

修補材料均為計算機三維塑形鈦網，術前對患者頭部行CT掃描（層厚3 mm，包括骨窗緣外1 cm以上），用計算機三維技術對CT掃描數據進行重建塑形，制作合適的數字化鈦網，手術前消毒備用。

患者行全麻成功后，標記原手術切口，100ml生理鹽水+0.1%腎上腺素8滴稀釋后皮下注射，切開頭皮分離帽狀腱膜，再分離顳?。ㄗ⒁獗苊鈸p傷腦膜），將皮瓣翻向顳部，仔細分離并將缺損處的骨窗緣暴露，距離骨窗緣1 cm切開骨膜，將三維定制鈦網放置在缺損顱骨部位（顳部可裁剪少許），使用多枚螺釘固定于骨窗邊緣顱骨上，硬膜需懸吊數針于鈦網上，顳肌縫合于鈦網表面，徹底止血后皮下留置引流管，可吸收縫線縫合皮下，縫合頭皮。皮下引流管術后常規(guī)引流24～48 h，抗生素治療3～5 d。所有資料均隨訪6個月以上，采用門診復查及電話隨訪，記錄并登記各種并發(fā)癥。

三、統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，患者年齡、顱骨缺損面積及修補時間以均數±標準差（±s）表示，各組之間用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、術后并發(fā)癥總結及處理

158例患者均手術順利，26例出現程度不一的并發(fā)癥，發(fā)生率達16.46%。其中硬膜外及皮下積液積血8例，4例保守治療，2例行二次手術血腫清除，2例行皮下穿刺置管注射尿激酶引流。頭皮切口感染12例，均與線結反應相關，行局部拆除皮下線結并反復局部換藥。顱內感染1例，修補材料外露2例，均行修補材料取出及全身抗感染治療痊愈，其中1例3個月后再次手術行顱內成形術。術后新發(fā)癲癇3例，給予口服抗癲癇藥對癥處理。所有患者經積極處理恢復尚可，未出現死亡病例（圖1）。

圖1 顱骨修補術后出現并發(fā)癥的部分患者資料

表1 顱骨修補術后并發(fā)癥相關因素分析統(tǒng)計結果（例）

二、并發(fā)癥相關因素分析

研究本組臨床資料顯示年齡、顱骨缺損面積為并發(fā)癥發(fā)生的高危因素。其中＜60歲的患者發(fā)生并發(fā)癥14例（11.86%），≥60歲的患者發(fā)生并發(fā)癥12例（30%），兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；顱骨缺損面積＞9×10 cm2患者 21例發(fā)生術后并發(fā)癥（23.08%），≤9×10 cm2患者5例發(fā)生術后并發(fā)癥（7.46%），兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而顱骨修補時間間隔 （與上次手術）≤3個月93例患者中14例發(fā)生并發(fā)癥 （15.05%），＞3個月65例中12例發(fā)生并發(fā)癥（18.46%），兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但術后新發(fā)癲癇的患者均為手術間隔3個月以上組，具體內容見表1。其它因素發(fā)病病因、顱骨缺損部位以及性別等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

討論

顱骨修補術是神經外科常見手術之一，因其不需要開放腦膜，僅局限于皮下，一般青年醫(yī)生都能獨立完成，其優(yōu)點在于減輕大氣壓對腦組織的壓迫，恢復顱腔的完整性，消除“頭皮塌陷綜合征”對患者的心理影響[1]，避免缺損區(qū)域腦組織來回擺動造成的損傷，促進患者神經功能的康復。但臨床發(fā)現手術方式雖然簡單，但術后并發(fā)癥卻一直較多，引起了國內外同行的重視。Stephens等[2]報道顱骨修補術后并發(fā)癥為24%，且一旦發(fā)生術后嚴重并發(fā)癥，而鈦網又為異物，面臨著必須取出鈦網和再次手術的風險，給患者帶來了心理負擔和經濟損失。本研究結合解放軍第一零五醫(yī)院神經外科近五年來的顱骨修補患者資料，分析各種術后并發(fā)癥發(fā)生的原因及相關因素，希望為臨床規(guī)范化治療提供借鑒。

無菌操作是外科手術的基本，往往越是簡單手術越容易被青年醫(yī)生忽略，解放軍第一零五醫(yī)院神經外科所有患者術前記號筆標記切口線，并用碘酊加酒精消毒固定[3]，術中分離頭皮顳肌與腦膜時若出現腦膜破裂，則及時縫合修補，避免腦脊液漏，必要時覆蓋明膠海綿或人工腦膜，王建軍等[4]報道嚴密縫合硬膜有助于減少術后頭皮下積液的發(fā)生。安裝鈦網后用慶大霉素生理鹽水或0.5%碘伏液沖洗，縫合頭皮前碘伏消毒皮緣組織。

硬腦膜懸吊在顱骨修補中是至關重要的一步，顱骨缺損的患者有的骨窗呈凹陷狀，有的較飽滿，在手術過程中，將鈦網完美安放在骨窗緣上，若腦組織與鈦網之間有間隙，需將硬腦膜懸吊至鈦網上，這樣可避免在鈦網與腦組織之間形成硬膜外血腫或積液。但是，有時安放鈦網后腦組織與懸吊貼覆很好，往往就忽略了硬腦膜懸吊。本組資料術后出現8例硬膜外血腫均因為早期對硬腦膜懸吊重要性認識不足，其中2例直接再次手術清除血腫，2例皮下置管行尿激酶沖洗引流，4例保守治療，經積極對癥處理均恢復良好。此外，由于顱骨修補需將頭皮與硬腦膜或肌肉分離，這時會出現大的創(chuàng)面，即使術中仔細止血，仍會出現血性滲出，雖然留置引流管，仍無法保證滲出液能完全引流徹底，因此術中使用硬腦膜懸吊是避免硬膜外積液或積血形成的重要手段[5,6]。

線結反應是顱骨修補中最多見的術后并發(fā)癥，往往也是導致切口嚴重感染的導火線[7-10]。本組資料嚴重線結反應共有12例，自2015年以來解放軍第一零五醫(yī)院神經外科開始使用可吸收縫線和倒齒縫線處理皮下及皮膚，嚴重線結反應的發(fā)生率明顯下降。但本組病例中有一例患者，不僅出現皮下線結反應，還累及肌肉層，甚至硬腦膜懸吊線，最后導致嚴重皮膚感染及鈦網外露，經抗感染、換藥等積極對癥處理，病情無緩解，不得已行二次手術取除鈦網清創(chuàng)縫合術。

本組病例出現術后癲癇3例，且均發(fā)生在手術間隔時間3個月以上組，可能與去骨瓣減壓術時間較長，來自肌肉的皮層代償血管形成，再次手術修補后，代償血管損傷，皮層再次缺血，導致缺血性癲癇發(fā)生可能。國內外相關報道稱顱骨修補術后癲癇發(fā)生率有一定的增高。在治療和預防常規(guī)治療中，術后患者均常規(guī)口服丙戊酸鈉緩釋片半年。

顱骨修補手術時機的選擇，一直以來的國內外爭議的熱點。Schuss等[11]認為去骨瓣減壓術后2個月內行顱骨修補增加了術后并發(fā)癥的發(fā)生。然而吳保滸和孟磊[12]認為術后早期（3個月以內）或超早其（4～6周）不僅能解除患者的精神負擔，而且可終止或逆轉缺損造成的繼發(fā)性損害。Czosnyka等[13]研究認為開顱去骨瓣減壓雖然可降低顱內壓，減少腦脊液循環(huán)阻力，但長時間失去顱骨保護，容易引起腦室擴大，建議盡早進行顱骨修補手術。顱骨修補不但改善患側腦血流，也改善對側腦組織血流[14]。鑒于患者顱腦損傷后需要一定修復時間，且必須保證頭皮愈合良好，本組病例中所有患者顱骨修補均在外傷3個月以后進行，考慮患者經過前期行去骨瓣減壓，硬腦膜及顳部肌肉需一定修復時間，過早進行手術，將未修復的顳肌再次破壞可能導致顱骨修補后顳肌恢復差，嚴重可出現頭皮直接與鈦網接觸，甚至將頭皮磨破暴露鈦網。另外本研究建議顱骨修補術盡量避免在夏季手術，夏季天熱，頭皮出汗較多，切開感染機率大大增加?；颊吣挲g目前已不再是手術的限制條件，但仍需考慮到年齡大的患者全身狀態(tài)，經過全身麻醉、長時間手術，術后恢復可能比青年人要長，術后肺部、消化道及營養(yǎng)狀況的并發(fā)癥均可導致顱骨修補失敗，這與章月江等[15]認為年齡越大的患者在顱骨修補術后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高是一致的。

綜上所述，引起顱骨修補術后并發(fā)癥的原因較多，臨床醫(yī)生必須結合不一樣的患者，采取個體化治療方案，做好術前、術中及術后的每一步驟，爭取不出現并發(fā)癥，對于出現的并發(fā)癥則需積極對癥處理，使患者早日康復。

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Treatment strategy of complications after cranioplasty:report of 158 cases

Tang Hong,Zhang Yongming,Xu Shaonian,Yang Yanyan,Liu Guangjie,Liu Jiachuan. Department of Neurosurgery,The Chinese People’s Liberation Army 105 Hospital,230031 Hefei,China

ObjectiveTo explore the reasons and treatment strategies of common complications after cranioplasty.MethodsThe clinical data of 158 patients with cranioplasty,from June 2014 to January 2016,were analyzed retrospective about complications condition and prognosis.ResultsTwenty-six patients(16.46%)had complications after operation,including epidural hematoma(3 cases), subcutaneous effusion and hemorrhage(5 cases),scalp incision infection(12 cases),intracranial infection (1 case),repair material leakage(2 cases),epilepsy after operation (3 cases).And postoperative complications were related with older age,large skull defect area,long repair time interval.ConclusionCranioplasty is one of conventional surgery of neurosurgery,and its complications induces the pain of patient.It has important clinical significance to perform strictly operation steps and to reduce the surgical complications.

Cranioplasty; Infection;Complication

2016-12-10）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.01.005

安徽省自然科學基金（1208085QH171）

230031合肥，解放軍第一零五醫(yī)院神經外科

張永明，Email：zymhf2966@163.com

湯宏,張永明,許少年,等.顱骨修補術后并發(fā)癥的臨床分析及治療策略（附158例報道）[J/CD].中華神經創(chuàng)傷外科電子雜志, 2017,3(1):017-020.