對高度可疑肺癌同時進(jìn)行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢和射頻消融的臨床研究*

劉寶東 李元博 胡 牧 錢 坤 劉 磊 王若天

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

·臨床研究·

對高度可疑肺癌同時進(jìn)行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢和射頻消融的臨床研究*

劉寶東**李元博 胡 牧 錢 坤 劉 磊 王若天

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

目的 探討對可疑肺癌同時進(jìn)行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢(transthoracic needle aspiration，TTNA)和射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)的可行性。 方法 回顧性分析2007年7月～2014年4月174例可疑肺癌患者行TTNA和RFA的臨床資料，其中47例先行TTNA獲得病理后行RFA(異時組)，127例TTNA和RFA同時進(jìn)行(同時組)，觀察安全性和有效性。 結(jié)果 所有病例均順利完成TTNA和RFA。嚴(yán)重并發(fā)癥10例，包括死亡2例，氣胸引流8例，胸腔內(nèi)出血引流1例；輕微并發(fā)癥46例，包括少量氣胸16例，胸痛16例，胸膜反應(yīng)3例，胸腔積液2例，咳嗽4例，咯血7例，肺內(nèi)出血2例。異時和同時組間操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤無進(jìn)展生存均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。 結(jié)論 同時進(jìn)行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢和射頻消融安全可行，適用于不能或拒絕手術(shù)的可疑肺癌患者。

肺癌； CT； 活檢； 射頻消融

周圍型肺腫物的初步診斷一般采用影像學(xué)手段如CT、正電子發(fā)射斷層掃描(positron emission tomography，PET)或單光子發(fā)射斷層掃描(single-photon emission computed tomography，SPECT)的初步篩查，而定性診斷或者獲取標(biāo)本進(jìn)行基因檢測一般首選經(jīng)胸穿刺活檢(transthoracic needle aspiration，TTNA)[1]。由于高齡、心肺功能差，或者存在寡轉(zhuǎn)移和治療后局部復(fù)發(fā)等原因，部分周圍型肺癌失去了手術(shù)時機，需要射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)治療[2，3]。通常TTNA與RFA異時進(jìn)行，TTNA病理結(jié)果確定肺癌后再行RFA。為了減少重復(fù)CT掃描和麻醉等，我們針對臨床高度可疑肺癌(典型影像學(xué)特征，結(jié)合臨床表現(xiàn)和腫瘤標(biāo)志物[4])的患者同時進(jìn)行TTNA和RFA。本文回顧性分析2012年7月～2014年7月47例先行TTNA獲得病理后行RFA(異時組)和127例TTNA、RFA同時進(jìn)行(同時組)的臨床資料，探討TTNA、RFA同時進(jìn)行的可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組174例，男113例，女61例。年齡35～86歲，平均68.4歲。咳嗽69例，咳痰帶血38例，氣短呼吸困難27例，胸痛胸部不適22例，發(fā)熱15例；無癥狀體檢胸部CT發(fā)現(xiàn)10例，胸片發(fā)現(xiàn)9例。胸部CT顯示肺周圍型病灶，均為單發(fā)，位于右肺98例(上葉52例，中葉8例，下葉38例)，左肺76例(上葉36例，下葉40例)。病灶直徑1.5～10 cm，平均4.4 cm。174例均經(jīng)PET/CT或SPECT檢查顯示有核素濃聚(標(biāo)準(zhǔn)化攝取比值SUV≥2.5)。合并癥包括慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)10例，冠心病5例，高血壓15例，糖尿病3例。有肺轉(zhuǎn)移36例，骨轉(zhuǎn)移26例，腦轉(zhuǎn)移17例，肝轉(zhuǎn)移5例，腎上腺轉(zhuǎn)移2例，胸膜心包轉(zhuǎn)移5例，5例術(shù)后局部復(fù)發(fā)。

胸外科醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果判斷可疑肺癌且適合RFA治療者入組[5]：①原發(fā)性肺癌的早期周圍型非小細(xì)胞肺癌，因心肺功能差、高齡或拒絕手術(shù)；②原發(fā)性肺癌腫瘤最大徑>3 cm，進(jìn)行多針、多點或多次治療，或聯(lián)合其他治療方法；③原發(fā)性肺癌術(shù)后肺內(nèi)孤立性復(fù)發(fā)；④周圍型肺癌放化療或分子靶向藥物治療后肺部腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)；⑤周圍型小細(xì)胞肺癌經(jīng)過放化療以后腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)；⑥合并惡性胸腔積液的周圍型肺癌在胸膜活檢固定以后；⑦中晚期中心型非小細(xì)胞肺癌。術(shù)前討論臨床診斷肺癌[4](典型影像學(xué)特征，結(jié)合臨床表現(xiàn)和腫瘤標(biāo)志物)者，同時進(jìn)行TTNA和RFA(同時組，n=127)，否則先行TTNA，病理確診肺癌后再行RFA(異時組，n=47)，2組一般資料比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中監(jiān)測 術(shù)前常規(guī)檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)、肺功能、心電圖或超聲心動圖等。術(shù)前禁食水4～6 h，建立靜脈通路。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測心率、血壓和血氧飽和度等生命體征。

1.2.2 CT定位 根據(jù)病灶大小、部位和形態(tài)選擇合適的體位，原則是穿刺距離最短和病人相對舒適。確定體表穿刺點和穿刺路徑，穿刺點盡量選擇在腫物長軸方向和距離胸膜最近，優(yōu)先取垂直穿刺路徑，并避開肋骨、肩胛骨、肺大皰、葉間裂、肺內(nèi)大血管或壞死區(qū)。

1.2.3 TTNA 使用半自動活檢針，穿刺方法同我們以前的報道[6]。標(biāo)本從標(biāo)本槽取出，迅速放于10%福爾馬林標(biāo)本瓶中。若切割組織條長度>5 mm，成形，肉色或肉色與黑色相連，能沉于固定液瓶底，則穿刺滿意；若切割組織條長度<5 mm，置入固定液中易散開，為白色或紅色液態(tài)物、黑色組織條，浮在固定液面上，則穿刺不滿意，可以再次穿刺。標(biāo)本做病理學(xué)和免疫組化檢查[表皮生長因子受體基因突變分析或棘皮動物微管相關(guān)類蛋白4(echinoderm microtubule-associated protein-like 4，EML4)篩選融合基因]。

1.2.4 RFA 采用“四步穿刺進(jìn)針法”[7]。理想的消融范圍要包括腫瘤邊緣外0.5～1 cm的組織。消融結(jié)束后再次CT平掃，觀察腫瘤及周圍組織結(jié)構(gòu)變化，有無氣胸、出血等并發(fā)癥。確定無異常后，回病房靜臥2 h。術(shù)后如出現(xiàn)發(fā)熱、咳痰帶血等癥狀，給予預(yù)防性抗生素和止血等對癥處理。

1.2.5 術(shù)后處理 根據(jù)分期和病理基因檢測結(jié)果，包括表皮生長因子受體(epithelial growth factor receptor，EGFR)，如果存在突變，選擇相應(yīng)分子靶向藥物。如果沒有突變，選擇化療；如果存在縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需要進(jìn)行放療。術(shù)后1個月復(fù)查胸部增強CT，以后每隔3個月復(fù)查一次。以術(shù)后1個月胸部CT平掃為基線，以后每3個月評估一次。評估標(biāo)準(zhǔn)采用改良實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST)[8]，包括完全消融(定義為腫瘤縮小或不變，CT無強化，PET無高代謝區(qū))，不完全消融(定義為腫瘤不變或增大，CT強化區(qū)無變化，PET高代謝區(qū)無變化)，局部進(jìn)展(定義為腫瘤增大大于10 mm，新出現(xiàn)CT強化區(qū)或原強化區(qū)增大，新出現(xiàn)PET高代謝區(qū)或原高代謝區(qū)增大)。

1.2.6 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括操作成功率、安全性和有效性。操作成功是指完成TTNA和RFA；安全性主要為穿刺和消融相關(guān)并發(fā)癥[9]；有效性以腫瘤無進(jìn)展生存(progression-free survival，PFS)表示。

2 結(jié)果

2.1 操作成功率和并發(fā)癥

所有病例均完成TTNA和RFA。

嚴(yán)重并發(fā)癥10例，包括死亡2例(異時組1例，消融后3天肺部感染，經(jīng)抗炎、呼吸機輔助呼吸治療20天因呼吸衰竭死亡，同時組1例，術(shù)后第2天心功能不全，1周后氣管插管，呼吸機輔助呼吸，術(shù)后2周死亡)，氣胸引流8例(均存在大量氣胸，穿刺抽氣無好轉(zhuǎn)而行胸腔閉式引流，1～2天拔除引流管)，胸腔內(nèi)出血引流1例(消融術(shù)后1天因呼吸困難復(fù)查胸片發(fā)現(xiàn)存在中量以上積液，胸腔閉式引流出血性液體，引流2天后拔除引流管)。

輕微并發(fā)癥46例，包括少量氣胸16例(觀察或抽氣治愈)，胸痛16例(穿刺點疼痛，持續(xù)1周)，胸膜反應(yīng)3例(分別為56歲男性、64歲男性、67歲女性，消融時血壓心率降低，消融停止后癥狀消失)，胸腔積液2例(胸片或胸部CT表現(xiàn)為少量積液，患者無癥狀)，咳嗽4例(術(shù)中出現(xiàn)刺激性咳嗽，消融停止后癥狀消失)，咯血7例(穿刺時出現(xiàn)咯血或痰中帶血)，肺內(nèi)出血2例(術(shù)后胸部CT掃描提示肺內(nèi)出血，患者無咯血)。

2組并發(fā)癥比較見表2，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但咳嗽、咯血和肺內(nèi)出血均發(fā)生在同時組。

*Fisher檢驗

2.2 穿刺病理和后續(xù)治療

異時組47例均在TTNA病理診斷為肺癌后進(jìn)行RFA，包括腺癌24例，鱗癌18例，小細(xì)胞肺癌2例，不能分型3例。同時組127例中除12例外，115例TTNA均獲得肺癌病理診斷，其中腺癌74例，鱗癌32例，小細(xì)胞肺癌3例，大細(xì)胞肺癌2例，不能分型4例；TTNA病理未能明確診斷為肺癌的12例中，因組織少、無法確診5例，輕中度異型性4例，壞死組織3例，但定期隨訪后，5例在6個月時出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(肺內(nèi)轉(zhuǎn)移2例，骨轉(zhuǎn)移2例，腦轉(zhuǎn)移1例)，4例在8個月時出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(肺內(nèi)轉(zhuǎn)移2例，骨轉(zhuǎn)移1例，腦轉(zhuǎn)移1例)，3例在10個月時出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(肝轉(zhuǎn)移1例，腦轉(zhuǎn)移1例，骨轉(zhuǎn)移1例)，結(jié)合其他診斷依據(jù)均臨床明確診斷為肺癌。

5例TTNA病理診斷小細(xì)胞肺癌者術(shù)后化療(依托泊苷聯(lián)合卡鉑，4～6個療程)。非小細(xì)胞肺癌中47例存在EGFR基因突變而給予分子靶向藥物治療，其他患者選擇化療(鱗癌為吉西他濱聯(lián)合卡鉑，腺癌為培美曲塞聯(lián)合卡鉑)。

2.3 RFA的局部療效

174例RFA后補充放化療或分子靶向藥物治療，平均隨訪12.6月(1～49個月)，完全消融74例(42.5%)，不完全消融51例(29.3%)，局部進(jìn)展49例(28.2%)。

2.4 腫瘤無進(jìn)展生存率

腫瘤無進(jìn)展生存異時組和同時組分別為(12.5±2.1)月和(12.6±1.5)月，2組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(圖1)。

圖1 異時和同時進(jìn)行TTNA和RFA的腫瘤無進(jìn)展生存(log-rank χ2=0.021，P=0.885)

3 討論

TTNA是周圍型肺腫物定性診斷或獲取標(biāo)本進(jìn)行基因檢測的重要手段之一。TTNA主要并發(fā)癥是氣胸、肺內(nèi)出血、咯血、血胸等，極少數(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥可以致命，如空氣栓塞和心臟壓塞。Rivera等[1]報道，TTNA診斷肺癌的敏感性為90%(95%CI：88%～91%)；在15 865例肺結(jié)節(jié)的TTNA中，出血1%(95%CI：0.9%～1.2%)，其中18%(95%CI：12%～24%)需要輸血；氣胸15%(95%CI：14%～16%)，其中7%(95%CI：6%～7.2%)需要胸腔閉式引流；發(fā)生這兩種并發(fā)癥需要放置引流管者住院時間明顯延長(P<0.001)，并且容易發(fā)展成需要機械通氣的呼吸衰竭(P=0.02)；高齡、吸煙、合并慢阻肺者容易出現(xiàn)并發(fā)癥。半自動活檢槍根據(jù)針的切割方向分前切割和后切割兩種，盡管前切割活檢針的前進(jìn)距離可測，但是前進(jìn)過程穿刺的組織不可測，因此前者的安全性不如后者；另外，考慮到半自動活檢槍手柄的重量問題，出現(xiàn)了同軸穿刺系統(tǒng)，但是由于套管的密封問題，可能在穿刺過程中發(fā)生空氣栓塞。我們曾遇到2例肺穿刺活檢后出現(xiàn)腦梗死，CT掃描可見主動脈內(nèi)氣體，所以我們建議TTNA盡量使用后切割的非同軸半自動活檢槍。

RFA是不能接受手術(shù)切除的周圍型肺癌的局部治療選擇之一。RFA治療肺部腫瘤目前多用于高齡或有心肺合并癥者，因此，RFA除了可能使業(yè)已存在的心肺并發(fā)癥如心力衰竭、呼吸衰竭、肺炎、間質(zhì)性肺炎惡化外，還存在穿刺相關(guān)并發(fā)癥和消融相關(guān)并發(fā)癥(如胸痛、胸膜反應(yīng)、咳嗽、皮膚灼傷等)。我們以前報道，RFA治療不能手術(shù)Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的1、2、3年總生存率分別為90%、76%和65%，1、2、3年腫瘤特異性生存率分別為95%、86%和74%[2]；在400例444次RFA中，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率2.7%，輕微并發(fā)癥7.2%，副反應(yīng)27.7%[9]。所以，盡管RFA沒有放療的周圍組織損傷，也沒有化療的全身性副作用，并且具備定位準(zhǔn)確、微創(chuàng)安全、效果可靠、可重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點，但是由于操作復(fù)雜、有致死并發(fā)癥等原因，學(xué)習(xí)曲線時間較長[10]。射頻電極針根據(jù)形態(tài)可分為多針伸展型和單針，考慮到患者存在自主呼吸，肺活動度較大，建議選擇多針伸展型電極針，以便出針后覆蓋腫瘤，減少射頻電極針移動對肺的副損傷。對鄰近心臟大血管或氣管支氣管等重要結(jié)構(gòu)的腫瘤，射頻消融時選擇與之平行的單針(非多針伸展型)穿刺比較安全。

針對高度可疑肺癌患者選擇同時進(jìn)行TTNA和RFA是否增加操作風(fēng)險和影響治療效果，僅見個別文獻(xiàn)報道。Schneider等[11]報道33例TTNA，術(shù)后發(fā)生肺內(nèi)出血8例(24%)，少量氣胸4例(12%)，沒有增加RFA操作難度；RFA后發(fā)生需要引流的氣胸7例(21%)，腫瘤局部控制率在隨訪12個月時為77%。本研究也顯示同時進(jìn)行TTNA和RFA不影響操作成功率，不影響治療的近遠(yuǎn)期效果，與異時進(jìn)行TTNA和RFA組比較也不增加操作風(fēng)險。但是需要強調(diào)的是，同時進(jìn)行TTNA和RFA組的咳嗽、咯血和肺內(nèi)出血沒有出現(xiàn)在異時TTNA和RFA組，說明多次穿刺增加了肺損傷的可能。

本研究中有12例TTNA病理未能診斷肺癌，原因可能是：①病灶小(2 cm以下)，定位不準(zhǔn)；②腫物較大，中心壞死；③將高分化的腫瘤細(xì)胞誤認(rèn)為良性細(xì)胞。穿刺時應(yīng)注意：①穿刺應(yīng)選擇腫物最大徑，并避開肋骨、肩胛骨、大血管或壞死區(qū)；②反復(fù)CT掃描，調(diào)整進(jìn)針位置、深度、角度；③穿刺應(yīng)采用切割針，以取得更大的組織塊，便于病理學(xué)和免疫組化檢查。除此以外，針對這部分患者應(yīng)該密切隨訪，結(jié)合其他診斷依據(jù)、病情變化和治療反應(yīng)等最后給予明確診斷。

本研究2例死亡。1例(異時組)62歲，術(shù)前CT提示存在間質(zhì)肺纖維化，術(shù)中操作順利，術(shù)后肺部感染，1周后呼吸衰竭，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，術(shù)后20天死亡。另1例(同時組)82歲，術(shù)前有心房纖顫，術(shù)中操作順利，術(shù)后第2天心功能不全，1周后氣管插管，呼吸機輔助呼吸，術(shù)后2周死亡。因此，術(shù)前有嚴(yán)重合并癥者應(yīng)該慎重進(jìn)行TTNA和RFA。

TTNA后出現(xiàn)的氣胸可能影響RFA射頻電極針的定位。本研究中1例TTNA后發(fā)生氣胸，需要助手協(xié)助抽氣，術(shù)者布針消融成功。RFA后的少量氣胸(肺壓縮距離胸膜<2 cm)一般不需要處理，中等量氣胸(肺壓縮距離胸膜2～4 cm)穿刺抽氣后觀察，而大量氣胸(肺壓縮距離胸膜>4 cm)需要放置胸腔閉式引流。本研究同時組1例術(shù)后1天因咳嗽出現(xiàn)大量氣胸而引流，所以應(yīng)該注意遲發(fā)性氣胸的可能。出血是另一個常見的并發(fā)癥，包括肺內(nèi)出血、術(shù)中咯血和術(shù)后血痰等。穿刺過程中可出現(xiàn)大咯血，應(yīng)用止血藥或立即消融，出血很快好轉(zhuǎn)；肺內(nèi)出血可自行吸收；大部分患者有術(shù)后痰中帶血，對癥處理后1周內(nèi)好轉(zhuǎn)。

總之，為減少重復(fù)CT掃描和麻醉等，針對高度可疑肺癌患者選擇同時進(jìn)行TTNA和RFA安全可行，適用于高齡、存在心肺合并癥或拒絕手術(shù)的周圍型肺癌患者。

1 Rivera MP，Mehta AC，Wahidi MM.Establishing the diagnosis of lung cancer:diagnosis and management of lung cancer,3rd ed:American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines.Chest，2013，143(5 Suppl)：e142S-e165S.

2 Liu BD，Liu L，Hu M，et al.Percutaneous radiofrequency ablation for medically inoperable patients with clinical stage I non-small cell lung cancer.Thorac Cancer，2015，6(3)：327-333.

3 劉寶東，劉 磊，胡 牧，等.肺癌切除術(shù)后肺內(nèi)孤立性轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)灶的射頻消融治療.中國肺癌雜志，2014，17(6)：460-464.

4 支修益,石遠(yuǎn)凱,于金明.中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版).中華腫瘤雜志,2015,37(1):67-78.

5 劉寶東，支修益.影像引導(dǎo)射頻消融治療肺部腫瘤專家共識(2015年版).中國肺癌雜志，2015，18(5)：251-259.

6 劉寶東，支修益，劉 磊，等.比較CT引導(dǎo)下兩種穿刺針在經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)中的臨床應(yīng)用.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，17(5)：375-376，400.

7 劉寶東，劉 磊，胡 牧，等.CT引導(dǎo)下射頻消融治療肺內(nèi)特殊部位惡性腫瘤的臨床評價.結(jié)核病與肺部健康雜志，2013，2(1)：7-10.

8 劉寶東，支修益.影像引導(dǎo)下熱消融治療肺部腫瘤的局部療效評價.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)，2015，7(2)：11-14.

9 劉寶東，劉 磊，胡 牧，等.CT引導(dǎo)下射頻消融治療400例不能手術(shù)肺部腫瘤的安全性分析.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013，7(16)：154-156.

10 劉寶東，劉 磊，李 巖，等.CT引導(dǎo)下射頻消融治療肺癌的學(xué)習(xí)曲線.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(2):160-163.

11 Schneider T，Puderbach M，Kunz J，et al.Simultaneous computed tomography-guided biopsy and radiofrequency ablation of solitary pulmonary malignancy in high-risk patients.Respiration，2012，84(6)：501-508.

(修回日期：2016-12-27)

(責(zé)任編輯：王惠群)

A Clinical Study of Computed Tomography Guided Biopsy Followed by Radiofrequency Ablation for Suspicious Lesions in Lung Cancer

LiuBaodong,LiYuanbo,HuMu,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

LiuBaodong,E-mail:xwliubaodong@aliyun.com

Objective To discuss and analyze the probability of transthoracic needle aspiration (TTNA) followed immediately by radiofrequency ablation (RFA) of suspicious lung cancer. Methods From July 2007 to April 2014, 174 cases received TTNA and underwent RFA subsequently for suspicious lung cancer. Among them, 47 cases were given TTNA followed by RFA with pathologic diagnosis, and the rest of 127 cases underwent TTNA and RFA simultaneously. Operation-related complications and clinical results were analyzed. Results The CT-guided biopsy and RFA was successfully completed in all the patients. There were 10 cases of major complications, including death in 2 cases, drainage of pneumothorax in 8 cases and drainage of hemothorax in 1 case. Forty-six patients had developed minor complications without further interventions, including mild pneumothorax in 16 cases, chest pain in 16 cases, pleural reaction in 3 cases, pleural effusion in 2 cases, cough in 4 cases, hemoptysis in 7 cases and pulmonary hemorrhage in 2 cases. The procedure-related morbidity and progression free survival were not statistically different (P>0.05) between the two groups. Conclusion Simultaneous application of TTNA and RFA is a safe and feasible procedure for suspicious lung cancer patients who are unable to undergo or refuse surgery.

Lung cancer; CT; Biopsy; Radiofrequency ablation

北京市科委首都臨床特色應(yīng)用研究(Z131107002213180)

A

1009-6604(2017)01-0007-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.01.003

2016-10-12)

**通訊作者，E-mail：xwliubaodong@aliyun.com