金星星 顧旭東 馬小欣

心血管疾病是世界范圍內(nèi)威脅人類健康和生命的重要疾病，居我國死因的首位［1］。而且由于城市化、老齡化及生活方式轉(zhuǎn)變，心血管疾病的危險(xiǎn)因素水平持續(xù)上升，冠心病患病人數(shù)呈現(xiàn)逐漸上升和年輕化的趨勢(shì)。冠心病具有高致殘率、高致死率的特點(diǎn)。目前，診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影，但是，冠狀動(dòng)脈造影為有創(chuàng)性檢查，需住院進(jìn)行，且存在造影劑腎病、血管神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)，而運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)為無創(chuàng)性檢查，門診即可進(jìn)行，風(fēng)險(xiǎn)小，簡單易行。作者2013年3月至2015年12月對(duì)102例行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性并在1周內(nèi)行冠脈造影的患者進(jìn)行分析，旨在探討運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)對(duì)冠心病的診斷價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組102例患者，排除平素口服β受體阻滯劑者、嚴(yán)重腎功能不全（eGFR＜30ml/min）者、血小板重度減少（血小板＜5×109/L）者。其中男51例，女51例；年齡38～76歲，平均年齡（59.41±7.84）歲。

1.2 方法 對(duì)所有入選患者采集基礎(chǔ)臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史，是否合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、家族史，記錄運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果及冠脈造影結(jié)果。（1）運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：使用美國GE公司生產(chǎn)的CASE marquette series 2000平板運(yùn)動(dòng)檢測(cè)系統(tǒng)，運(yùn)動(dòng)前測(cè)血壓，行靜息心電圖，并與運(yùn)動(dòng)中、后作對(duì)比。運(yùn)動(dòng)中每3min，停止運(yùn)動(dòng)后每2min自動(dòng)同步記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并記錄血壓，運(yùn)動(dòng)后連續(xù)觀察8min。運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)為出現(xiàn)以下情況之一：達(dá)到靶心率，即（220-年齡）的85%以上；心電圖陽性；心絞痛；步態(tài)不穩(wěn)；室性心動(dòng)過速；血壓下降。陽性標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)以下兩項(xiàng)中的任何一項(xiàng)即可判定為陽性：典型心絞痛；R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，J點(diǎn)后80ms ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV，如運(yùn)動(dòng)前有ST段水平型或下斜型壓低者，應(yīng)在原基礎(chǔ)上再壓低≥ 0.1mV，持續(xù) ＞2min［2］。（2）冠脈造影：使用德國西門子Artis dFC機(jī)，采用Judkin法，冠狀動(dòng)脈造影陽性標(biāo)準(zhǔn)為其中≥1支主要血管血管狹窄≥50%。（3）記錄患者相關(guān)臨床資料：年齡、性別、吸煙史（＞15支/d）、高血壓、糖尿病、高脂血癥（LDL-C＞4.6mmol/L）、家族史。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以n及%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠脈造影結(jié)果和性別、年齡分析 將102例患者根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為真陽性組（A組）和假陽性組（B組），A組43例，其中男27例，女16例。B組59例，其中男24例，女35例。男性假陽性率為47.06%，女性假陽性為68.63%，兩者有顯著差異（P=0.027）。B組平均年齡（57.66±6.95）歲，A組平均年齡（61.81±8.42）歲，兩組有顯著差異（P=0.008）。

2.2 冠脈造影結(jié)果和相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 A組合并高血壓26例，高血壓患病率為60.47%；患糖尿病5例，糖尿病患病率為11.63%；吸煙14例，吸煙率為32.56%。B組合并高血壓26例，高血壓患病率為44.07%；患糖尿病5例，糖尿病患病率為8.47%；吸煙14例，吸煙率為23.73%。A組的高血壓患病率，糖尿病患病率及吸煙率均高于冠脈造影陰性組，雖然兩組未達(dá)到顯著差異。而A組合并危險(xiǎn)因素≥2個(gè)的患者22例，占51.16%，B組合并危險(xiǎn)因素≥2個(gè)的患者9例，占15.25%，兩組有顯著差異（P=0.000）。

2.3 冠脈造影和低密度脂蛋白結(jié)果分析 將A組進(jìn)一步分為單支病變組、兩支病變組、三支及主干病變組，比較各組間的低密度脂蛋白情況，結(jié)果顯示，隨著冠脈病變程度加重，低密度脂蛋白呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，其中三支及主干病變組的低密度脂蛋白顯著高于B組（P=0.030）和單支病變組（P=0.041），見表1。

表1 冠脈造影和低密度脂蛋白結(jié)果分析（

表1 冠脈造影和低密度脂蛋白結(jié)果分析（

注：與 B組比較，*P=0.030；與單支病變組比較，#P=0.041

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3 討論

雖然冠脈造影是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)作為一種無創(chuàng)性檢查，仍顯示出其在篩選冠心病方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本資料結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的陽性預(yù)測(cè)值為42.16%，性別方面，女性的假陽性（68.63%）明顯高于男性（47.06%）；年齡方面，假陽性組的平均年齡（57.66±6.95）明顯低于真陽性組（61.81±8.42）。楊柳等［3］曾對(duì)447例可疑冠心病患者的冠脈造影、運(yùn)動(dòng)平板結(jié)果分析，得出運(yùn)動(dòng)平板陽性預(yù)測(cè)值為65.1%，本資料運(yùn)動(dòng)平板陽性預(yù)測(cè)值低于文獻(xiàn)報(bào)道，分析可能與入選人群有關(guān)：（1）部分具有冠心病典型癥狀，合并多種危險(xiǎn)因素的可疑冠心病患者，直接選擇住院行冠脈造影檢查，省去了門診運(yùn)動(dòng)平板檢查，從而導(dǎo)致本入選人群中運(yùn)動(dòng)平板假陽性偏高。（2）醫(yī)生擔(dān)心漏診，故對(duì)一些冠心病可能性較低的患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)以初步排除冠心病，提高了運(yùn)動(dòng)平板的假陽性率。Sagarad SV等［4］曾對(duì)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的600例患者進(jìn)行合理性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中298例患者行運(yùn)動(dòng)平板是不合理的，尤其是年齡較輕和女性患者。

除去入選人群因素，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)平板假陽性的原因：（1）植物神經(jīng)功能紊亂，尤其是絕經(jīng)期女性，其臨床表現(xiàn)為胸痛胸悶，基礎(chǔ)心電圖常有非特異性ST-T改變。（2）長期高血壓：高血壓可導(dǎo)致左室肥厚，外周血管阻力增加，運(yùn)動(dòng)時(shí)，心肌耗氧增加，心內(nèi)膜下心肌灌注減少，心肌缺血，導(dǎo)致ST段下移［5］。（3）冠脈微血管病變：冠脈造影雖然目前是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也存在缺陷，因?yàn)楣谛牟〉牟±?、生理機(jī)制不僅包括斑塊相關(guān)的心外膜動(dòng)脈阻塞，也包括正?；蛴邪邏K動(dòng)脈局限或彌漫的痙攣，微血管功能障礙等［6］。冠脈造影側(cè)重對(duì)大中心外膜動(dòng)脈進(jìn)行觀察，而對(duì)直徑＜100μm的微小冠狀動(dòng)脈阻塞無法進(jìn)行診斷。導(dǎo)致部分冠脈微血管病變的患者冠脈造影為陰性，而運(yùn)動(dòng)平板為陽性，也增加了假陽性率。

本資料顯示，雖然冠脈造影陽性組中，高血壓和糖尿病患病率、吸煙率均大于冠脈造影陰性組，但兩組間尚未達(dá)到顯著差異。冠脈造影陽性的患者中，≥2個(gè)危險(xiǎn)因素的患者占84.62%，而該比例在冠脈造影陰性組中僅為15.25%，兩者有顯著差異。提示在門診對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板處方前，如能結(jié)合患者冠心病危險(xiǎn)因素分析，則能明顯提高冠脈造影陽性率，從而使運(yùn)動(dòng)平板的使用更趨于合理。隨著冠脈病變程度的加重，低密度脂蛋白膽固醇呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)。

總之，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)對(duì)冠心病的診斷具有重要意義，但由于各種因素的存在，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)平板假陽性率較高。如能結(jié)合患者性別、年齡、是否合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、冠心病家族史等危險(xiǎn)因素，合理選擇進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，可提高運(yùn)動(dòng)平板的陽性預(yù)測(cè)值。

［1］ 郭瑞,王增武．我國常見心血管疾病的流行現(xiàn)狀及人群干預(yù)效果． 中華心血管病雜志．2014,42(4):357-360．

［2］ 黃宛．臨床心電圖學(xué)．第五版．北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:90-94．

［3］ 楊柳,舒茂琴．活動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)合冠心病危險(xiǎn)因素對(duì)冠心病的診斷意義探討． 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2004,26(2):167-168．

［4］ Sagarad SV,Sukhani N,Machanur B,et al．Study to Evaluate current trends in appropriate usage of treadmill exercise testing．J Clin Diagn Res,2016,10(9):40-42．

［5］ 蔣敏,王明新,嚴(yán)華．平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈造影的對(duì)比研究．吉林醫(yī)學(xué),2011,12(32):7224-7225．

［6］ 劉兆平．2013ESC穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病管理指南重點(diǎn)解讀．中國醫(yī)學(xué)前言雜志,2013,5(10):48-50．