廖亮華，滕新，高麗君，古麗梅，周冰峰

重復經(jīng)顱磁刺激結合眼針對腦外傷患者認知功能障礙的療效①

廖亮華，滕新，高麗君，古麗梅，周冰峰

目的探討重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)結合眼針治療腦外傷患者認知功能障礙的效果。方法2014年5月至2016年6月，腦外傷后認知功能障礙患者90例，隨機分為rTMS組(n=30)、眼針組(n=30)和聯(lián)合組(n=30)，分別予rTMS、眼針和rTMS結合眼針治療，共8周。訓練前后采用洛文斯頓作業(yè)治療用認知評定(LOTCA)進行評定。結果治療前，各組LOTCA各項評分均無顯著性差異(F＜0.523,P＞0.05)，治療后聯(lián)合組評分最優(yōu)(F＞3.789,P＜0.05)。結論rTMS和眼針結合治療能更有效地改善腦外傷后認知功能障礙。

腦外傷；認知功能障礙；眼針；重復經(jīng)顱磁刺激

[本文著錄格式] 廖亮華，滕新，高麗君，等.重復經(jīng)顱磁刺激結合眼針對腦外傷患者認知功能障礙的療效[J].中國康復理論與實踐,2017,23(1):92-96.

CITED AS:Liao LH,Teng X,Gao LJ,et al.Effect of repetitive transcranial magnetic stimulation combined with eye-acupuncture on cognitive dysfunction after traumatic brain injury[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(1):92-96.

腦外傷患者大多存在認知障礙和行為障礙，對患者的遠期影響超過軀體障礙，可導致患者對外界環(huán)境的感知和適應困難，無法獨立生活和工作[1]，成為制約患者整體康復的重要因素。目前，單純藥物治療尚無滿意療效。本研究采用重復經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)結合眼針治療腦外傷患者認知功能障礙，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月至2016年6月入住本院神經(jīng)外科、康復科的腦外傷患者，符合腦外傷診斷標準[2]，有明確頭顱外傷史，經(jīng)CT確診有顱內血腫或腦挫裂傷。

納入標準：①病程半年以內，閉合性腦外傷，具備簡單理解能力，病情穩(wěn)定；②神志清楚，能配合完成治療及測評；③簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)[3]評分10～26分；④家屬或患者知情同意。

排除標準：①患者病情惡化，出現(xiàn)新的梗死、出血病灶；②并發(fā)癲癇、嚴重心臟疾病、失語和理解障礙、嚴重軀體疾病、血液病、精神病史；③體內有金屬植入物；④孕婦、哺乳期；⑤頭皮有瘢痕、腫瘤、嚴重感染、潰瘍和創(chuàng)傷，或頭顱及眼睛部位手術。

將入選的90例患者姓名、年齡、性別輸入中央隨機系統(tǒng)，系統(tǒng)自動產生隨機號和組別，分為rTMS組、眼針組和聯(lián)合組，每組30例。三組年齡、損傷類型、損傷部位、病程及文化程度均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

患者接受常規(guī)藥物治療及常規(guī)康復，包括運動療法、作業(yè)療法及認知功能訓練(定向障礙功能恢復訓練、知覺障礙功能恢復訓練、注意障礙功能恢復訓練、思維障礙功能恢復訓練)、高壓氧治療。每次45 min，每天1次，每周5 d，共8周。

1.2.1 眼針組

根據(jù)彭靜山所創(chuàng)眼針療法[4]，采用直徑0.25 mm、長25 mm華佗牌毫針(蘇州醫(yī)療用品廠)，醫(yī)者左手指壓住患者眼球并繃緊眼眶部位皮膚，穴區(qū)消毒，距眼眶內緣2 mm眼眶處沿皮橫刺雙側上焦、腎、脾區(qū)，根據(jù)辨證分型配用肝、下焦、心、胃區(qū)，刺入后不提插捻轉，得氣后留針5 min。每天1次，每周5 d，共8周。

1.2.2 rTMS組

選用CYY.1型磁刺激儀(依瑞德公司)，線圈直徑12.5 cm，水平放置于左側額葉背外側區(qū)，刺激強度為60%運動閾值(motor threshold,MT)，頻率1 Hz，刺激2 s，間隔8 s，每次20 min，每天1次，每周5 d，共8周。治療時由康復科醫(yī)師負責監(jiān)控治療過程中有無不良反應。

1.2.3 聯(lián)合組

聯(lián)合采用rTMS和眼針治療，方法同上，共8周。

1.3 評價方法

采用洛文斯頓作業(yè)治療用認知評定(Loewenstein Occupational Therapy Cognition Assessment,LOTCA)[5]進行評定，包括定向力、視運動組織、知覺、思維運作和注意力。于第1次治療前及治療8周后進行評定。兩次評定由同一醫(yī)師進行，該醫(yī)師對分組情況不知情，且不參與治療。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 16.0版統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。組間比較采用方差分析，組內比較采用配對樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療前，LOTCA評分各組間無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，各組各項目評分均有提高(P＜0.05)。聯(lián)合組優(yōu)于rTMS組和眼針組(P＜0.05)。見表2～表7。

表1 各組一般資料比較(n)

表2 各組治療前后LOTCA定向力評分比較

表3 各組治療前后LOTCA視運動組織評分比較

表4 各組治療前后LOTCA知覺評分比較

表5 各組治療前后LOTCA思維運作評分比較

表6 各組治療前后LOTCA注意力評分比較

表7 各組治療前后LOTCA總分比較

3 討論

腦外傷是全球性重大公共衛(wèi)生問題[6]，每年全球腦外傷人數(shù)約5400萬～6000萬，幸存者常伴隨神經(jīng)認知功能障礙[7]，嚴重影響康復進程，是腦外傷康復的重點與難點。

腦外傷引起認知障礙的機制復雜，其主要是Ca2+內流，造成無氧環(huán)境乳酸堆積、氧自由基過量釋放，以及興奮性神經(jīng)遞質和鈣穩(wěn)態(tài)失衡等病理生理變化，導致一系列腦缺血、組織損傷、壞死、凋亡、神經(jīng)炎癥等改變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性是認知障礙康復的基礎[8]，豐富環(huán)境、訓練方式可能通過調控各種因子的分泌與釋放，增強突觸可塑性，誘導神經(jīng)元再生[9]。

rTMS是一項安全、無痛、無創(chuàng)的腦神經(jīng)調控技術，高頻rTMS(≥1 Hz)可以增加腦皮質興奮性。rTMS可引起生物學效應，影響刺激局部及有功能聯(lián)系的遠隔皮質功能，對皮質功能實現(xiàn)區(qū)域性重建；即使刺激停止，所產生的生物學效應仍可持續(xù)一段時間，對腦皮質網(wǎng)絡系統(tǒng)具有重塑作用[10]，很可能成為一種恢復認知功能的治療模式[11]。rTMS可降低突觸傳導閾值，建立新的突觸聯(lián)系，形成新的傳導通路，提高神經(jīng)系統(tǒng)傳導功能，促進突觸素、N-甲基-D-天冬氨酸受體1的表達和腦神經(jīng)遞質如多巴胺、乙酰膽堿的釋放，增加突觸的傳遞效能，調節(jié)神經(jīng)遞質的代謝，從而改善神經(jīng)功能，促進認知功能的康復[12]。rTMS也可介導非神經(jīng)變化過程，如高頻rTMS可通過增加腦血流，改善腦組織能量代謝，減少細胞凋亡[13-14]。

基礎研究發(fā)現(xiàn)[15]，高頻rTMS可提高神經(jīng)元興奮性，調控電壓依賴性的Ca2+通道，可能是其改善認知的機制之一。臨床研究證實[16]，對腦卒中認知障礙患者左側額葉背外側區(qū)進行高頻rTMS可改善其認知功能，療效優(yōu)于低頻刺激。國內研究顯示[17]，額葉0.5 Hz TMS能促進腦外傷患者認知功能恢復。

左側額葉背外側區(qū)是神經(jīng)認知功能的關鍵腦區(qū)，與大腦許多區(qū)域有聯(lián)系，包括額葉皮質下，盡管其機制不太清楚，但對其進行恰當刺激可改善認知功能[18]。左側額葉背外側對視空間注意過程的調控是維持其正常認知過程的關鍵[19]。故本研究采用1 Hz rTMS刺激腦外傷患者左前額葉背外側區(qū)，其改善認知的療效得到了證實。

眼針治療是已故針灸專家彭靜山[4]按照五輪八廓以及傳統(tǒng)經(jīng)絡理論，根據(jù)眼與五臟六腑和十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈有著密切的聯(lián)系所創(chuàng)立的。眼穴在前額對應人的高級思維，針刺眼穴具有醒神開竅、活血通絡作用；刺激眼周穴區(qū)可借由經(jīng)絡的全身調節(jié)作用，達到疏通經(jīng)絡、行氣活血、調整臟腑陰陽的目的。眼針能改善實驗性血管性癡呆大鼠學習記憶障礙及海馬神經(jīng)元超微結構[20]。這些作用可能與眼針能改善缺血再灌注后微循環(huán)障礙，減輕腦組織損傷有關。眼部穴位位于與人的高級思維、記憶、精神密切相關的額葉區(qū)，針刺可引起神經(jīng)和骨膜效應，改善腦功能。針刺還可以促進腦損傷區(qū)神經(jīng)元出芽、再生等，形成新的功能突觸與神經(jīng)環(huán)路，代償受損的功能[21]。眼針不僅能明顯改善患者肢體功能，改善認知功能[22]，對患者全身微循環(huán)和腦電波等也有良好的調整作用。

腦外傷患者認知康復有助于改善高級腦功能以及與其相關的日常生活活動能力。認知功能水平可在訓練的最初6周內明顯改善，繼續(xù)訓練則可達到鞏固和繼續(xù)提高的目的[23]。本研究經(jīng)過8周治療，結果顯示，眼針、rTMS及兩者的聯(lián)合治療均可改善患者的認知障礙。一項系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)[16]，rTMS對左側額葉背外側區(qū)刺激可促進認知功能恢復。有文獻指出[24-25]，rTMS可改善記憶力、學習能力、執(zhí)行功能，提高受試者的認知功能。李志[26]發(fā)現(xiàn)，眼針治療腦卒中后認知障礙有效。本研究結果與上述研究結果一致。本研究還顯示，聯(lián)合應用rTMS和眼針效果更佳。

rTMS較常見的副反應有頭痛、耳鳴、短暫聽力障礙，偶可致癇性發(fā)作[27]。一般來說，頻率越高，患者耐受性越差，副作用發(fā)生率隨之增加。本研究所有患者在治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應，證實本研究采用1 Hz rTMS結合眼針療法安全、有效。

綜上所述，rTMS結合眼針將傳統(tǒng)中醫(yī)理論和現(xiàn)代醫(yī)學相結合，豐富刺激模式，使兩者優(yōu)勢互補，更有助于腦外傷患者認知功能的恢復，值得臨床推廣。

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Effect of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Combined with Eye-acupuncture on Cognitive Dysfunction after Traumatic Brain Injury

LIAO Liang-hua,TENG Xin,GAO Li-jun,GU Li-mei,ZHOU Bing-feng
Department of Rehabilitation Medicine,the Central People's Hospital of Huizhou,Huizhou,Guangdong 516001, China

LIAO Liang-hua.E-mail:liaohua66@126.com

ObjectiveTo investigate the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)combined with eye-acupuncture on cognitive dysfunction on cognitive dysfunction in patients with traumatic brain injury.MethodsFrom May,2014 to June,2016,90 traumatic brain injury patients with cognitive impairment were randomly divided into eye-acupuncture group(n=30),rTMS group(n=30)and combination group(n=30),who accepted eye-acupuncture,rTMS and combination of eye-acupuncture and rTMS,repectively,for eight weeks.They were assessed with Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment(LOTCA)before and after treatment.ResultsThere was no significant difference in scores of LOTCA among three groups before treatment(F＜0.523,P＞0.05).The scores of LOTCA were the best in the combination group after treatment(F＞3.789,P＜0.05).ConclusionThe combination of eye-acupuncture and rTMS is more effective in improving cognitive function after traumatic brain injury than either alone.

traumatic brain injury;cognitive dysfunction;eye-acupuncture;repetitive transcranial magnetic stimulation

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.022

R651.1

A

1006-9771(2017)01-0092-05

2016-08-27

2016-10-26)

廣東省中醫(yī)藥管理局課題(No.20141280)。

中山大學附屬惠州醫(yī)院，惠州市中心人民醫(yī)院康復科，廣東惠州市516001。作者簡介：廖亮華(1974-)，男，湖北咸寧市人，副主任醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復、骨關節(jié)康復。E-mail:liaohua66@126.com。