謝紅濤，陶梅芳，賈穎婕，陳登良，孫莉，張春燕，沈貞，陸崢

主動(dòng)式社區(qū)家庭治療對(duì)精神分裂癥患者家庭環(huán)境及依從性的影響①

謝紅濤1，陶梅芳1，賈穎婕1，陳登良1，孫莉1，張春燕1，沈貞1，陸崢2

目的探索主動(dòng)式社區(qū)家庭治療對(duì)改善精神分裂癥患者家庭環(huán)境及依從性的影響。方法2014年1月至2015年9月出院精神分裂癥患者122例及其家庭，抽簽法分為干預(yù)組和對(duì)照組各61例。干預(yù)組借鑒主動(dòng)式社區(qū)治療模式，組成專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行家庭治療等綜合干預(yù)，對(duì)照組接受定期隨訪，為期1年。入組前、入組6個(gè)月及12個(gè)月后，用陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)、自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷(ITAQ)、家庭環(huán)境量表中文版(FES-CV)、藥物治療持續(xù)時(shí)間、復(fù)發(fā)率等評(píng)估干預(yù)效果。結(jié)果入組6個(gè)月及12個(gè)月后，干預(yù)組PANSS總分、ITAQ、FES-CV評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(F組間＞1.760,P＜0.05)；對(duì)照組在觀察期內(nèi)復(fù)發(fā)16例，干預(yù)組復(fù)發(fā)7例(χ2=4.340,P=0.037)。藥物治療持續(xù)時(shí)間Kaplan-Meier生存分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=6.338,P=0.012)。結(jié)論主動(dòng)式社區(qū)家庭治療能提高精神分裂癥患者家庭成員間親密度，減少高情感表達(dá)，提高服藥依從性，減少?gòu)?fù)發(fā)。

精神分裂癥；主動(dòng)式社區(qū)治療；家庭治療；家庭環(huán)境；依從性

[本文著錄格式] 謝紅濤，陶梅芳，賈穎婕，等.主動(dòng)式社區(qū)家庭治療對(duì)精神分裂癥患者家庭環(huán)境及依從性的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(1):114-117.

CITED AS:Xie HT,Tao MF,Jia YJ,et al.Effects of assertive community and family treatment on family environment and compliance of patients with schizophrenia[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(1):114-117.

主動(dòng)式社區(qū)治療(assertive community treatment, ACT)是一種應(yīng)用于重性精神疾病患者的社區(qū)照顧模式[1]。該模式通過(guò)在社區(qū)中建立一支由精神科醫(yī)師、護(hù)士、社會(huì)工作者等組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，幫助精神疾病患者逐漸恢復(fù)獨(dú)立生活能力，降低患者再住院率，改善預(yù)后[2]。

現(xiàn)有研究表明，精神分裂癥患者家庭存在功能狀況不良，其家庭較正常家庭存在低親密度、低情感表達(dá)、界限不清、過(guò)度控制和溝通不足等問(wèn)題；而家庭功能狀況及支持系統(tǒng)不良可能對(duì)精神分裂癥發(fā)病及康復(fù)產(chǎn)生影響[3-5]。我們借鑒ACT模式，通過(guò)組建服務(wù)團(tuán)隊(duì)，在“陽(yáng)光心園”為患者提供個(gè)性化服務(wù)，對(duì)其家庭進(jìn)行系統(tǒng)心理干預(yù)，探索這一服務(wù)方式對(duì)患者家庭環(huán)境及依從性、復(fù)發(fā)率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年1月至2015年9月在上海市普陀區(qū)精神衛(wèi)生中心出院的精神分裂癥患者及其家庭為研究對(duì)象，共入組122例，均符合ICD-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)患者及其家屬同意，并簽署知情同意書后，根據(jù)患者所在社區(qū)及家庭情況進(jìn)行配對(duì)，采用抽簽法分為干預(yù)組和對(duì)照組各61例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)治療達(dá)到臨床有效標(biāo)準(zhǔn)，陽(yáng)性和陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS)[6]總分減分率＞50%或PANSS總分＜60分；②精神分裂癥總病程≤5年；③年齡16～50歲，初中以上文化程度；④與患者共同居住的監(jiān)護(hù)人至少1名，能對(duì)患者有效監(jiān)護(hù)并有接受心理指導(dǎo)能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重軀體疾病、嚴(yán)重認(rèn)知功能損害、物質(zhì)濫用；②孕婦或哺乳期婦女；③拒絕隨訪或拒絕家庭心理干預(yù)及相關(guān)技能訓(xùn)練。

觀察終止標(biāo)準(zhǔn)：①病情復(fù)發(fā)，需要精神科住院治療時(shí)；復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)為PANSS總分增分率≥25，或PANSS總分≤40時(shí)，總分增分率≥10%[8]；②拒訪、失訪或明顯自傷、自殺、沖動(dòng)攻擊言行、暴力行為；③嚴(yán)重軀體疾病。

對(duì)照組男性34例，女性27例；平均年齡(27.5± 9.0)歲；受教育年限(11.2±2.6)年；首發(fā)年齡(24.5±9.1)歲；病程(3.5±2.2)年。干預(yù)組男性28例，女性33例；平均年齡(25.5±6.4)歲；受教育年限(11.1±2.2)年；首發(fā)年齡(23.6±4.4)歲；總病程(3.2±2.4)年。兩組間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

兩組家庭狀況，對(duì)照組未婚52例，已婚9例；主要照顧者父母47例，配偶/子女9例，兄妹2例，父母及兄妹3例；家庭收入每月5000～10000元11例，2000～5000元46例，＜2000元4例；在職2例，無(wú)業(yè)51例，其他8例。干預(yù)組未婚60例，已婚1例；主要照顧者父母57例，配偶/子女1例，兄妹1例，父母及兄妹2例；家庭收入每月5000～10000元6例，2000～5000元53例，＜2000元2例；在職1例，無(wú)業(yè)55例，其他5例。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組間除婚姻狀況(P＜0.05)外，其他均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)組

以社區(qū)“陽(yáng)光心園”為主要干預(yù)場(chǎng)所。由精神科醫(yī)師、心理咨詢師、社區(qū)醫(yī)生以及“陽(yáng)光心園”工作人員組成專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，主動(dòng)為患者進(jìn)行精神癥狀、社會(huì)危害風(fēng)險(xiǎn)、軀體狀況等全面評(píng)估，藥物指導(dǎo)，心理干預(yù)，康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)急處置等連續(xù)服務(wù)。團(tuán)隊(duì)成員每月定期集中，分享案例、討論、總結(jié)，為每例患者制定下一步康復(fù)訓(xùn)練方案。

根據(jù)團(tuán)隊(duì)制定的康復(fù)訓(xùn)練方案，社區(qū)“陽(yáng)光心園”工作人員對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以人際關(guān)系、個(gè)人問(wèn)題解決能力及系統(tǒng)程式化訓(xùn)練為主要內(nèi)容，每小組6～9人，每次90 min，每周2次；精神科醫(yī)師及社區(qū)醫(yī)師每月對(duì)患者及其家庭進(jìn)行隨訪，評(píng)估患者病情、服藥依從性及康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行情況，每6個(gè)月進(jìn)行一次總體評(píng)估；社區(qū)醫(yī)師根據(jù)患者家庭特定需求提供服務(wù)。

精神科醫(yī)生和心理咨詢師每月在“陽(yáng)光心園”集體授課1次，指導(dǎo)患者家屬掌握在家中如何幫助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)成員間情緒控制與釋放等多項(xiàng)技巧，學(xué)會(huì)藥物管理、識(shí)別用藥過(guò)程中不良反應(yīng)等知識(shí)，隨時(shí)根據(jù)患者家庭需求及康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行情況提供個(gè)別家庭心理干預(yù)。

精神科醫(yī)師與社區(qū)醫(yī)師、患者家庭成員保持聯(lián)系，處理應(yīng)急事件，協(xié)調(diào)對(duì)需住院治療患者的送診。

1.2.2 對(duì)照組

接受常規(guī)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)和一般用藥指導(dǎo)，不采取其他干預(yù)措施。

1.2.3 藥物治療

兩組患者均按急性期治療劑量維持(最低為氯丙嗪300 mg等效劑量)，以個(gè)體最適宜劑量維持治療為原則。可并用苯海索、苯二氮類、唑吡坦等藥物對(duì)癥治療出現(xiàn)的錐體外系不良反應(yīng)及睡眠問(wèn)題等。

兩組病例共同隨訪1年。

1.3 評(píng)估方法

入組前由精神科醫(yī)師對(duì)兩組患者完成基線評(píng)估，此后每6個(gè)月評(píng)估1次。

評(píng)估工具采用PANSS、自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷(Insight and Treatment Attitude Questionnaire, ITAQ)[7]、家庭環(huán)境量表中文版(Family Environment Scale-Chinese Version,FES-CV)[6]。

ITAQ共11個(gè)條目，給予0～2分三級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高，表示自知力越充分。

FES-CV共評(píng)估10個(gè)方面家庭特征，本研究采用其內(nèi)部一致性較好且適合我國(guó)國(guó)情的4個(gè)家庭特征：親密度、矛盾性、知識(shí)性和組織性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS for Windows 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。針對(duì)不同資料類型采用成組t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析、Kaplan-Meier生存分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 觀察終止情況

觀察期間，對(duì)照組終止觀察16例，干預(yù)組終止觀察7例(χ2=4.340,P=0.037)；兩組終止觀察原因無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

兩組終止觀察病例在1年觀察期內(nèi)均因病情復(fù)發(fā)再次住院。其中6個(gè)月內(nèi)，干預(yù)組復(fù)發(fā)4例，對(duì)照組6例(χ2=0.436,P=0.509)；6～12個(gè)月，干預(yù)組復(fù)發(fā)3例，對(duì)照組10例(χ2=4.553,P=0.033)。

表1 兩組觀察終止情況比較〔n(%)〕

2.2 各項(xiàng)評(píng)分

重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，干預(yù)組與對(duì)照組PANSS總分及陽(yáng)性、陰性癥狀評(píng)分時(shí)間與組間交互效應(yīng)顯著(P＜0.05)，組間效應(yīng)顯著(P＜0.05)，時(shí)間效應(yīng)不顯著(P＞0.05)。經(jīng)q檢驗(yàn)，干預(yù)組干預(yù)6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，PANSS總分與基線比較存在顯著性差異(P＜0.05)，而6個(gè)月和12個(gè)月之間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

FES-CV及ITAQ評(píng)分時(shí)間與組間交互效應(yīng)顯著(P＜0.05)，組間效應(yīng)顯著(P＜0.05)，時(shí)間效應(yīng)顯著(P＜0.05)。經(jīng)q檢驗(yàn)，干預(yù)組基線值、干預(yù)6個(gè)月、干預(yù)12個(gè)月之間均有顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 藥物治療持續(xù)時(shí)間

Kaplan-Meier生存分析顯示，干預(yù)組藥物治療持續(xù)時(shí)間中位數(shù)11.8個(gè)月，對(duì)照組9.8個(gè)月(χ2=6.338,P= 0.012)。

表2 干預(yù)前后兩組各量表評(píng)分比較

3 討論

Stein等[2,9-10]研究顯示，與傳統(tǒng)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)相比，ACT能夠顯著減少患者的住院率及住院時(shí)間，失訪率更低，病情更加穩(wěn)定，就業(yè)、人際關(guān)系等都得到較大改善，且未增加社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)。范曉倩等[11]復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，ACT治療精神分裂癥的效果和成本效益與其他社區(qū)管理模式比較，短期內(nèi)很難看到相對(duì)優(yōu)勢(shì)，但長(zhǎng)期優(yōu)勢(shì)明顯。

目前，上海市已對(duì)全市范圍內(nèi)重性精神障礙患者實(shí)施個(gè)案管理，三級(jí)防治網(wǎng)絡(luò)不斷完善。借鑒ACT模式，整合精神專科醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及社區(qū)精防專職干部資源，組成專業(yè)團(tuán)隊(duì)，以患者為中心，開(kāi)展精神衛(wèi)生綜合服務(wù)，有一定人力、物力基礎(chǔ)。主動(dòng)式社區(qū)家庭治療模式相較于傳統(tǒng)家庭干預(yù)，主要優(yōu)勢(shì)在于團(tuán)隊(duì)成員均服務(wù)于所有患者，主動(dòng)為其家庭提供心理干預(yù)，還根據(jù)患者及其家庭特定需求提供個(gè)性化綜合服務(wù)與幫助；團(tuán)隊(duì)成員定期交流個(gè)案，共同制定服務(wù)計(jì)劃，克服了傳統(tǒng)模式中成員間缺少個(gè)案交流或因能力有限等多種原因放棄個(gè)案的現(xiàn)象，且服務(wù)時(shí)間、場(chǎng)地?zé)o嚴(yán)格限定，盡可能讓每位患者及其家庭都得到長(zhǎng)期照顧[2]。

對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行家庭干預(yù)，可提升患者家庭功能，改善患者預(yù)后[12-14]。本研究顯示，主動(dòng)式社區(qū)家庭治療6個(gè)月能幫助患者建立良好的家庭支持，使患者和家庭成員間能有效溝通，更好地相互情感表達(dá)，促進(jìn)親情交流；成員間相互關(guān)照，相互信賴感增強(qiáng)，從而變以往被動(dòng)盲目的看護(hù)為積極主動(dòng)的監(jiān)護(hù)，保證各項(xiàng)康復(fù)措施落實(shí)，能有效應(yīng)對(duì)家庭內(nèi)外應(yīng)激事件的發(fā)生[15]。

家庭對(duì)個(gè)體心身健康起促進(jìn)和保護(hù)作用[16]，良好的家庭支持系統(tǒng)對(duì)于患者治療效果意義重大[17]。隨著家庭環(huán)境改善，患者精神癥狀緩解，對(duì)疾病認(rèn)知能力提高，治療依從性增加，有利于改善患者精神癥狀和社會(huì)功能[18]。

本研究還顯示，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，患者和家屬獲益，能逐漸理解和接受該服務(wù)模式，從而顯著提高患者服藥依從性，降低精神分裂癥復(fù)發(fā)率、鞏固療效和改善預(yù)后[19]。接受主動(dòng)式社區(qū)家庭治療的患者和家庭在治療接受度、服務(wù)滿意度方面均好于傳統(tǒng)服務(wù)模式，對(duì)精神分裂癥長(zhǎng)期效果更具優(yōu)勢(shì)[20]。

綜上所述，主動(dòng)式社區(qū)家庭治療對(duì)改善精神分裂癥患者家庭環(huán)境、提高治療依從性、減少?gòu)?fù)發(fā)、促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)有良好效果。但對(duì)5年以上慢性精神分裂癥患者療效及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益尚需進(jìn)一步研究。

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Effects of Assertive Community and Family Treatment on Family Environment and Compliance of Patients with Schizophrenia

XIE Hong-tao1,TAO Mei-fang1,JIA Ying-jie1,CHEN Deng-liang1,SUN Li1,ZHANG Chun-yan1,SHEN Zhen1,LU Zheng2
1.Putuo Mental Health Center,Shanghai 200065,China;2.Tongji Hospital,Tongji University,Shanghai 200065, China

XIE Hong-tao.E-mail:xiehhtt@163.com

ObjectiveTo explore the effects of assertive community and family treatment on family environment and compliance of patients with schizophrenia.MethodsA total of 122 patients with schizophrenia discharged from January,2014 to September,2015 along with their families were enrolled and divided into intervention group(n=61)and control group(n=61).The intervention group received comprehensive intervention including family treatment by a professional team in the assertive community treatment model,while the control group received routine follow-up,for twelve months.They were evaluated with Positive and Negative Symptoms Scale(PANSS),Insight and Treatment Attitude Questionnaire(ITAQ),Family Environment Scale-Chinese Version(FES-CV),duration of pharmaceutical treatment and relapse rate before,and six and twelve months after intervention.ResultsThere were statistically significant differences between the intervention group and the control group in total score of PANSS,score of ITAQ and FES-CV six and twelve months after intervention(FGroup＞1.760,P＜0.05);16 patients in the control group and seven patients in the intervention group relapsed during the observation period(χ2= 4.340,P=0.037).Kaplan-Meier survival analysis showed statistically significant difference between the two groups in duration of pharmaceutical treatment(χ2=6.338,P=0.012).ConclusionAssertive community and family treatment can improve intimacy between patients with schizophrenia and their family members,reduce high emotional expression,improve medication compliance,and reduce relapse.

schizophrenia;assertive community treatment;family treatment;family environment;compliance

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.027

R749.3

A

1006-9771(2017)01-0114-04

2016-07-20

2016-11-14)

上海市普陀區(qū)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(No.普衛(wèi)計(jì)[2014]36號(hào))。

1.上海市普陀區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海市200065；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海市200065。作者簡(jiǎn)介：謝紅濤(1974-)，男，湖北漢川市人，副主任醫(yī)師，主要研究方向：精神分裂癥診療與康復(fù)。E-mail:xiehhtt@163.com。