屠建瑩，任筱舒，陸博遜

急性腦卒中患者出院后去向及轉(zhuǎn)診的影響因素①

屠建瑩，任筱舒，陸博遜

目的研究腦卒中患者在綜合醫(yī)院完成急性期治療后，后續(xù)康復(fù)機(jī)構(gòu)選擇及相關(guān)影響因素。方法回顧2015年1月至12月急性期腦卒中患者230例，探討年齡、首次出院時改良Rankin量表(mRS)評分、轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)選擇等因素對轉(zhuǎn)診選擇的影響。結(jié)果共125例有轉(zhuǎn)診需求。mRS惡化，轉(zhuǎn)診需求增高(P＜0.05)。在轉(zhuǎn)診患者中，mRS 0～1分及2～3分患者對延續(xù)康復(fù)的需求高(F= 4.300,P＜0.05)；mRS 4～5分組對醫(yī)療質(zhì)量(F=3.464,P＜0.05)和對住院時長要求高(F=3.692,P＜0.05)?！?0歲組對醫(yī)療質(zhì)量要求更高(F=4.630,P＜0.05)。在本院繼續(xù)治療者更關(guān)注延續(xù)康復(fù)治療(F=7.590,P＜0.001)，選擇康復(fù)?？茩C(jī)構(gòu)者更關(guān)注康復(fù)質(zhì)量(F=32.156,P＜0.001)，選擇社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)者則更多考慮住院時長(F=18.823,P＜0.001)和方便照料(F=14.070,P＜0.001)等。轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息來源于醫(yī)生占72.0%，來源于患者占28.0%。結(jié)論腦卒中急性期患者的功能障礙程度、年齡、對最終預(yù)后的預(yù)期影響對轉(zhuǎn)診的選擇。醫(yī)方掌握更多的康復(fù)醫(yī)療資源，在轉(zhuǎn)診過程中可給患方提供更為合理的建議。

腦卒中；康復(fù)；轉(zhuǎn)診；影響因素

[本文著錄格式] 屠建瑩，任筱舒，陸博遜.急性腦卒中患者出院后去向及轉(zhuǎn)診的影響因素[J].中國康復(fù)理論與實踐,2017,23 (1):106-109.

CITED AS:Tu JY,Ren XS,Lu BX.Factors impacting whereabouts and referral in patients with acute stroke after discharge[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(1):106-109.

腦卒中是全球排名第二、中國排名第一的致死性疾病，不僅死亡率高，而且發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率也很高，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量[1-2]。2012年中國31省市腦卒中發(fā)病率為971/10萬(65～74歲人群)，2008年統(tǒng)計患病率為970/10萬[3]。

傷殘調(diào)整壽命年(disability adjusted life year,DALY)與發(fā)病率、患病率、死亡率一起，被公認(rèn)為反映疾病負(fù)擔(dān)的指標(biāo)，它是指從發(fā)病到死亡所損失的健康壽命年，包括早亡所致的壽命損失年和傷殘所致的健康壽命損失年。2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果顯示，腦卒中是影響DALY第三位的原因[4]，2013年全球腦卒中所導(dǎo)致的DALY，占所有疾病4.62%，而中國占9.71%，中國腦卒中的疾病負(fù)擔(dān)占比是全球平均水平的2倍多[5]。每年在腦卒中的預(yù)防和治療上的費用達(dá)200億元人民幣[6]。

中國腦卒中的高發(fā)病率、高致殘率導(dǎo)致對康復(fù)治療的需求增高。在綜合醫(yī)院完成急性期臨床救治和一級康復(fù)治療后的腦卒中患者去向如何？轉(zhuǎn)診至康復(fù)機(jī)構(gòu)的比例如何？在轉(zhuǎn)診時如何選擇二、三級康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？考慮因素有哪些？本文對以上問題進(jìn)行調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)入選2015年1月至12月本院神經(jīng)內(nèi)科(普通病區(qū)和干療病區(qū))住院的新發(fā)腦卒中患者共235例，均符合全國第4屆腦血管病會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI證實，所有患者均存在功能障礙，住院期間進(jìn)行康復(fù)治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時病程＜1周，未在其他醫(yī)院系統(tǒng)診治；②存在肢體運動功能或言語吞咽功能障礙，具備康復(fù)治療適應(yīng)癥；③住院期間心肺功能可耐受康復(fù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中或其他內(nèi)科病情不穩(wěn)定，無法配合康復(fù)治療；②功能障礙過輕，不需接受康復(fù)治療。

其中5例在住院期間死亡，予以剔除。最后觀察230例，其中男性138例，女性92例；年齡40～92歲，平均(69.5±12.7)歲；腦梗死211例，腦出血18例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。具體情況見表1。

1.2 方法

采用改良 Rankin評分(modified Rankin Scale, mRS)，評價每位患者首次出院時的運動障礙程度，調(diào)查是否有繼續(xù)康復(fù)治療意向，以及出院后的去向。前期針對腦卒中康復(fù)訓(xùn)練后轉(zhuǎn)診意向及考慮因素進(jìn)行預(yù)調(diào)查，選取轉(zhuǎn)診考慮因素中最常見的6個因素，即醫(yī)療質(zhì)量、康復(fù)質(zhì)量、長住院周期、方便照料、延續(xù)康復(fù)、收費，作為本次研究的選項，根據(jù)排序給每個選項不同的評分，排序1～6，分別評8、6、4、3、2、1分。將患者按年齡、mRS評分、轉(zhuǎn)診目標(biāo)機(jī)構(gòu)等進(jìn)行分類。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。不同分組間，各項轉(zhuǎn)診因素評分以(±s)表示，采用單因素方差分析，mRS及年齡為3組分層，進(jìn)行均數(shù)的兩兩比較。顯著性水平α= 0.05。轉(zhuǎn)診目標(biāo)機(jī)構(gòu)共6組，直接以權(quán)重平均分顯示各轉(zhuǎn)診考慮因素的重要性。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)診需求及影響因素

共有125例(54.3%)有轉(zhuǎn)診需求。見表1。其中48.8%選擇在我院繼續(xù)住院治療或門診康復(fù)治療，其次是社區(qū)醫(yī)院、綜合醫(yī)院、康復(fù)?？漆t(yī)院。見表2。

根據(jù)年齡及mRS評分進(jìn)行分層，mRS惡化為導(dǎo)致轉(zhuǎn)診率增加的因素(P＜0.05)。見表3。

轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)選擇的信息渠道中，72.0%來源于醫(yī)生的推薦或選擇我院再次入院延續(xù)治療(表1)。

2.2 轉(zhuǎn)診患者的主要考慮因素

按mRS分層，mRS 0～1分及2～3分組對延續(xù)康復(fù)需求明顯高于4～5分組；mRS 4～5分組則對醫(yī)療質(zhì)量的要求較高，也更關(guān)切住院時長。見表4。提示功能障礙嚴(yán)重者對康復(fù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療救治能力和住院的時長有更高的需求。

按年齡分層，≥80歲組對醫(yī)療質(zhì)量要求更高。見表5。

按轉(zhuǎn)診目標(biāo)機(jī)構(gòu)分層，選擇本院繼續(xù)住院及門診治療的患者對延續(xù)康復(fù)最有需求，選擇綜合醫(yī)院康復(fù)科患者最看重方便照料，選擇康復(fù)?？漆t(yī)院者最看重康復(fù)技術(shù)能力，選擇社區(qū)醫(yī)院及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則是因為可以長期住院、方便照料等。見表6。

表1 腦卒中患者首次出院時情況(n)

表2 患者轉(zhuǎn)診去向(n)

表3 轉(zhuǎn)診需求的年齡及mRS差異(n)

表4 不同mRS與轉(zhuǎn)診考慮因素

表5 不同年齡與轉(zhuǎn)診考慮因素

表6 不同轉(zhuǎn)診目標(biāo)與轉(zhuǎn)診考慮因素

3 討論

隨著社會進(jìn)步，健康的概念由單純的生理學(xué)層面向生理-精神-社會層面轉(zhuǎn)變，更多腦卒中患者在急性期后，不滿足于帶殘生存狀態(tài)，希望在專業(yè)人員的指導(dǎo)下繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療，使各項功能得到最大限度恢復(fù)。

為解決綜合醫(yī)院康復(fù)科超負(fù)荷、康復(fù)?？漆t(yī)院及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺病源的矛盾，國家近年逐漸推行“急慢病分開、分層級、分階段、雙向轉(zhuǎn)診”的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)理念，以三級康復(fù)的形式提供腦卒中后的持續(xù)康復(fù)治療，這是康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的大趨勢[7]。一級康復(fù)是指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療；二級康復(fù)是指患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療；三級康復(fù)是指在社區(qū)或家中的繼續(xù)康復(fù)治療[8]。在取得相同康復(fù)效果的前提下，社區(qū)康復(fù)比醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)，患者花費更少、心理滿意度更高。三級康復(fù)是一種經(jīng)濟(jì)有效的康復(fù)模式[9-10]。

腦卒中是本院神經(jīng)內(nèi)科住院的主要病種。本科住院病區(qū)開放床位100張，年收治新發(fā)腦卒中患者過千人，排除癥狀過輕不需進(jìn)行康復(fù)治療的患者，以及病情過重、生命體征不穩(wěn)定無法配合康復(fù)治療的患者，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練且有繼續(xù)康復(fù)治療需求的患者，近半數(shù)選擇再次入住我科病房或門診繼續(xù)康復(fù)治療，而非轉(zhuǎn)入康復(fù)專科醫(yī)院，以mRS評分4～5分患者居多，即再次入院以護(hù)理照料及維持性治療為主。

要順利完成轉(zhuǎn)診，不光需要醫(yī)患雙方提出建議或要求，還需要有適合的轉(zhuǎn)診目標(biāo)機(jī)構(gòu)和通暢的轉(zhuǎn)診渠道。本研究顯示，有需求的患者及家屬，常根據(jù)醫(yī)生推薦、親友建議、網(wǎng)上查閱等方式選擇轉(zhuǎn)診去向。但目前康復(fù)接診機(jī)構(gòu)并無公開透明的數(shù)據(jù)，醫(yī)生可能只了解就近的醫(yī)院或本醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的康復(fù)資源，而對患者居住地的康復(fù)醫(yī)療資源知曉有限；患者的此類信息來源更為匱乏。醫(yī)患雙方對康復(fù)醫(yī)療資源了解渠道有限，導(dǎo)致轉(zhuǎn)診成功率不高。

本研究發(fā)現(xiàn)，功能障礙重的患者對轉(zhuǎn)診的需求很高，與功能障礙輕中度的患者相比，他們不光需要提供延續(xù)性康復(fù)治療服務(wù)，對醫(yī)療質(zhì)量的要求也很高。高齡患者因基礎(chǔ)疾患較多，病情相對復(fù)雜，在選擇轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)時也重點考慮醫(yī)療質(zhì)量?；颊邔δ芑謴?fù)預(yù)期較高者，傾向于選擇康復(fù)?？茩C(jī)構(gòu)，接受更為全面的治療，期望將殘疾程度降到最低；而為方便照料者，傾向選擇繼續(xù)住院或轉(zhuǎn)診至家附近的綜合醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行后續(xù)治療；功能障礙重、進(jìn)入康復(fù)治療平臺期、需要長期照料的患者，傾向于選擇住院時間較長的社區(qū)醫(yī)院或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。所以，還應(yīng)根據(jù)患者的障礙程度、康復(fù)預(yù)期、家庭的人力財力等多重因素，幫助患者挑選安全有效的康復(fù)轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)。

受各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間各自為政、功能劃分不明確[11]；社區(qū)康復(fù)人員專業(yè)水平較低，患者的信任程度不高[12]，以及患者在綜合醫(yī)院、康復(fù)專科醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院接受康復(fù)治療的時限和報銷比例完全相同，如果有照料方便、綜合治療能力強(qiáng)的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診，患者選擇康復(fù)?？漆t(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動機(jī)不足。

建議嚴(yán)格落實分級診療制度，制定明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，配合適當(dāng)?shù)莫剟詈图s束機(jī)制；提高康復(fù)專科醫(yī)院的臨床醫(yī)療能力，強(qiáng)化危重癥救治能力；在完成急性期一級康復(fù)治療后，醫(yī)方應(yīng)主動向患方提出轉(zhuǎn)診至二、三級康復(fù)機(jī)構(gòu)的建議，并根據(jù)患者的年齡、病情、康復(fù)預(yù)期等情況，幫助患方選擇適宜的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)；政府部門也應(yīng)研究相關(guān)政策，用經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)康復(fù)期患者向?qū)？苹蛏鐓^(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的良性流動。

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Factors Impacting Whereabouts and Referral in Patients withAcute Stroke after Discharge

TU Jian-ying,REN Xiao-shu,LU Bo-xun
Department of Neurology,Beijing Shijitan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100038,China

TU Jian-ying.E-mail:tujyy@sina.com

ObjectiveTo study the selection of the follow-up care and related factors in stroke patients after acute treatment in general hospital.MethodsA total of 230 acute stroke patients discharged from January to December,2015,were reviewed.They were classified with age,modified Rankin Scale(mRS)score,referral options,etc.,and the key consideration in the selection were compared.ResultsThere were 125 patients needing referral.Referral increased while mRS worsening(P＜0.05).The demand for the continuation of rehabilitation was higher in the patients with mRS scores of 0-1 and 2-3 than that of 4-5(F=4.300,P＜0.05),but the latter cared more about medical quality(F=3.464,P＜0.05)and hospitalization length(F=3.692,P＜0.05).The patients more than 80 years old cared more about medical quality(F=4.630,P＜0.05).The patients selecting continuous treatment in our hospital paid more attention on continuation(F=7.590,P＜0.001), while those selecting rehabilitation institutions cared more about rehabilitation capacity(F=32.156,P＜0.001),and those selecting community hospitals or nursing home cared more about hospitalization length(F=18.823,P＜0.001),easy to visit(F=14.070,P＜0.001),etc.Referral information mainly came from the doctors(72.0%),only 28.0%from the patients.ConclusionSeverity of disability,age and the prognosis may impact the choice for the following rehabilitation in acute stroke patients.Doctors can do more for reasonable referral recommendations to the patients.

stroke;rehabilitation;referral;related factors

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.025

R743.3

A

1006-9771(2017)01-0106-04

2016-10-07

2016-10-25)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京市100038。作者簡介：屠建瑩(1972-)，女，漢族，浙江黃巖市人，碩士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：腦卒中的早期康復(fù)治療、腦膠質(zhì)瘤康復(fù)輔助治療。E-mail:tujyy@sina.com。