胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

王小龍， 涂彥淵， 王 巍， 袁祖榮， 唐健雄， 唐文皓， 王偉藝

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 普外科， 上海 200040)

胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

王小龍， 涂彥淵， 王 巍， 袁祖榮， 唐健雄， 唐文皓， 王偉藝

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 普外科， 上海 200040)

目的 探討胰十二指腸切除術(shù)(PD)術(shù)后胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為臨床上防治PD術(shù)后胰瘺提供一定參考。方法 回顧性分析2014年1月-2015年12月于復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院行PD治療的75例患者臨床資料，對(duì)胰瘺發(fā)生的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，并比較腹腔鏡PD與開(kāi)腹PD術(shù)后胰瘺發(fā)生率。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s精確概率法，多因素分析采用logistic回歸模型。結(jié)果 75例患者中21例(28%)發(fā)生胰瘺，A級(jí)胰瘺7例，B級(jí)胰瘺11例，C級(jí)胰瘺3例。單因素分析結(jié)果顯示年齡、有無(wú)胰管擴(kuò)張及術(shù)后第1天引流液淀粉酶水平是術(shù)后胰瘺發(fā)生的影響因素(χ2值分別為6.868、12.990、4.383，P值分別為0.009、<0.001、0.004)。多因素logistic回歸分析表明，年齡≥65歲(95%可信區(qū)間：2.551～187.550)、胰管不擴(kuò)張(95%可信區(qū)間：5.210～487.321)是PD術(shù)后胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P值分別為0.005、0.001)。術(shù)后第1天腹腔引流管淀粉酶水平≥5000 U/L對(duì)術(shù)后胰瘺發(fā)生有一定預(yù)測(cè)作用。腹腔鏡PD胰瘺發(fā)生率與開(kāi)腹PD相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(18.8% vs 30.5%，P>0.05)。結(jié)論 對(duì)于年齡≥65歲、胰管不擴(kuò)張及術(shù)后第1天引流液淀粉酶水平≥5000 U/L的患者，應(yīng)盡早采取臨床相關(guān)措施，避免胰瘺的發(fā)生。

胰十二指腸切除術(shù)； 胰腺瘺； 危險(xiǎn)因素

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是治療壺腹部周?chē)[瘤和某些良性疾病的經(jīng)典手術(shù)方式。自1935年Whipple首次實(shí)施PD以來(lái)，隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，其圍手術(shù)期病死率一直控制在5%以下，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率卻高達(dá)30%～60%[1-6]，其中最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥為胰瘺，發(fā)生率為10%～30%[1-3]。胰瘺可導(dǎo)致大出血、重度腹腔內(nèi)感染等致命性并發(fā)癥，是影響患者生存率的重要因素。近年來(lái)腹腔鏡PD逐漸作為常規(guī)術(shù)式開(kāi)展，為了研究PD術(shù)后發(fā)生胰瘺的高危因素，對(duì)行PD治療患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，并比較了腹腔鏡PD和開(kāi)腹PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2014年1月-2015年12月在本院普外科膽胰微創(chuàng)中心接受PD治療的患者75例，其中16例行腹腔鏡PD，59例行開(kāi)腹PD(2例腹腔鏡PD中轉(zhuǎn)開(kāi)腹PD)。納入患者中男48例(64%)，女27例(36%)，年齡27～92歲，平均(63.4±10.4)歲；其中胰腺癌32例(42.7%)，膽總管及壺腹部癌22例(29.3%)，胰腺漿液性囊腺瘤8例(10.7%)，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤5例(6.7%)，十二指腸乳頭腺癌5例(6.7%)，自身免疫性胰腺炎1例(1.3%)，慢性胰腺炎1例(1.3%)，多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤1例(1.3%)。

1.2 圍手術(shù)期管理 所有手術(shù)患者均完善常規(guī)術(shù)前評(píng)估，以保證無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，確保能夠耐受該復(fù)雜手術(shù)。既往有糖尿病、高血壓等慢性疾病的患者，邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，積極治療將病情控制在正常生理范圍內(nèi)；根據(jù)患者出現(xiàn)的其他相關(guān)癥狀予以對(duì)癥處理，如糾正貧血及電解質(zhì)紊亂，預(yù)防性使用抗生素；胰腺炎癥狀患者術(shù)前予以生長(zhǎng)抑素治療；對(duì)于黃疸嚴(yán)重及凝血功能障礙患者，予以維生素K1改善凝血功能治療，黃疸嚴(yán)重至TBil超過(guò)200 μmol/L患者，術(shù)前行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流減黃。全部手術(shù)均由本院資深胰腺專(zhuān)家完成，其中74例為標(biāo)準(zhǔn)PD，1例為保留幽門(mén)的PD，胰腸吻合方式為胰管空腸黏膜-黏膜吻合。術(shù)中常規(guī)放置2根腹腔引流管，即胰腸吻合口旁、膽腸吻合口旁各1根。術(shù)后予以抗生素、生長(zhǎng)抑素及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

1.3 胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)際胰瘺研究小組對(duì)胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]定義：術(shù)后第3天或以后吻合口或胰腺殘端液體引流量>10 ml/d，引流液淀粉酶濃度高于血漿淀粉酶正常值上限3倍，且連續(xù)3 d以上；或存在臨床癥狀(如發(fā)熱等)，超聲或CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)吻合口周?chē)后w積聚，穿刺證實(shí)液體中淀粉酶濃度高于血漿淀粉酶正常值上限3倍。同時(shí)，還依據(jù)臨床表現(xiàn)的不同制訂了胰瘺的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)為無(wú)臨床意義的一過(guò)性胰瘺；B級(jí)為有臨床意義且可治愈的胰瘺，需對(duì)癥治療及充分引流，住院時(shí)間相對(duì)有所增加；C級(jí)為嚴(yán)重危及生命的胰瘺，需要重癥監(jiān)護(hù)及經(jīng)皮穿刺置管充分引流胰周積液，可能導(dǎo)致腹腔感染、敗血癥和多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來(lái)，胰腺外科領(lǐng)域習(xí)慣將可自愈的A級(jí)胰瘺稱為生化瘺，B、C級(jí)胰瘺稱為有臨床意義的胰瘺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[4,7-13]將可能與胰瘺發(fā)生相關(guān)的因素采用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s精確概率法進(jìn)行單因素分析；將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步應(yīng)用多因素logistic回歸模型分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后胰瘺情況 本研究75例患者中，21例發(fā)生胰瘺，術(shù)后胰瘺總發(fā)生率為28%(21/75)；其中1例死亡，胰瘺的病死率為4.8%(1/21)。A級(jí)胰瘺7例，B級(jí)胰瘺11例，C級(jí)胰瘺3例。胰瘺合并膽漏2例，胰瘺合并胃排空延遲1例，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。胰瘺合并腹腔內(nèi)出血1例，經(jīng)輸血及二次手術(shù)行胰體尾及脾切除術(shù)后好轉(zhuǎn)。

2.2 影響胰瘺發(fā)生的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示：性別、上腹部手術(shù)史、術(shù)前膽紅素水平、高血壓、糖尿病、術(shù)前Alb水平、術(shù)前引流減黃、術(shù)前放化療史、術(shù)前預(yù)防使用生長(zhǎng)抑素、胰腺質(zhì)地、術(shù)后Alb水平、膽道感染、失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后Hb水平、術(shù)后第1天引流液淀粉酶水平、病理性質(zhì)及手術(shù)方式與術(shù)后胰瘺的發(fā)生無(wú)關(guān)(P值均>0.05)。年齡(≥65歲)、有無(wú)胰管擴(kuò)張及術(shù)后第1天引流液淀粉酶水平≥5000 U/L與術(shù)后胰瘺的發(fā)生有關(guān)(P值均<0.05)(表1)。

2.3 影響胰瘺發(fā)生的多因素分析 將年齡、有無(wú)胰管擴(kuò)張、術(shù)后第1天引流液淀粉酶水平進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡≥65歲、胰管不擴(kuò)張為胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

3 討論

胰瘺是PD術(shù)后常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，盡管多年來(lái)外科技術(shù)、影像學(xué)技術(shù)及術(shù)后治療、護(hù)理等方面取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，但PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生率仍然較高，探究導(dǎo)致胰瘺的危險(xiǎn)因素以早期防治術(shù)后胰瘺及其并發(fā)癥具有重要意義，也是胰腺外科一直以來(lái)的研究重點(diǎn)。

表1 影響胰瘺發(fā)生的單因素分析結(jié)果

表2 多因素logistic回歸分析結(jié)果

既往諸多文獻(xiàn)[4,7-13]研究PD術(shù)后發(fā)生胰瘺的危險(xiǎn)因素，可歸納為4個(gè)方面：患者基本情況、圍手術(shù)期處理、疾病相關(guān)因素、手術(shù)相關(guān)因素。目前胰腺外科較為公認(rèn)有意義的危險(xiǎn)因素為胰腺質(zhì)地、胰管直徑、失血量及病理性質(zhì)[14]。

本研究結(jié)果與公認(rèn)危險(xiǎn)因素不一致的為失血量、病理性質(zhì)及胰腺質(zhì)地。本研究中患者失血量均在200～700 ml內(nèi)，較為集中，因此可能沒(méi)有形成差異；或因樣本量的限制所致。病理性質(zhì)以是否為胰腺癌劃分，在腫瘤均為R0切除的情況下，病理性質(zhì)為胰腺癌而造成術(shù)后胰瘺并沒(méi)有公認(rèn)較為合理的解釋?zhuān)狙芯拷Y(jié)果與公認(rèn)危險(xiǎn)因素結(jié)果不一致亦可能因樣本量限制。

本研究中年齡≥65歲患者胰瘺發(fā)生率為43.8%(14/32)，<65歲患者的胰瘺發(fā)生率為16.3%(7/43)，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊吣挲g一直是影響術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率的重要危險(xiǎn)因素。Rosso等[4]的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡與胰腺脂肪浸潤(rùn)程度呈正相關(guān)，而胰腺脂肪浸潤(rùn)程度與術(shù)后胰瘺臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分呈正相關(guān)，這提示患者高齡可能成為術(shù)后胰瘺發(fā)生的二級(jí)危險(xiǎn)因素。故目前認(rèn)為胰腺脂肪浸潤(rùn)程度隨年齡增長(zhǎng)而加重，使胰腺吻合難度增加，易導(dǎo)致術(shù)后胰瘺發(fā)生率升高[8]。而胰腺脂肪浸潤(rùn)程度和纖維化程度影響胰腺質(zhì)地，既往不同研究關(guān)于胰腺質(zhì)地對(duì)PD術(shù)后胰瘺的影響結(jié)論不一，基本都是根據(jù)術(shù)者手感得出的數(shù)據(jù)，沒(méi)有統(tǒng)一的客觀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。因此制訂客觀可量化的評(píng)估胰腺質(zhì)地的標(biāo)準(zhǔn)，也許能進(jìn)一步揭示胰瘺與胰腺質(zhì)地、患者年齡的關(guān)系。

本研究中胰管擴(kuò)張(胰管直徑>3 mm)的患者胰瘺發(fā)生率為17.5%(10/57)，胰管不擴(kuò)張的患者胰瘺發(fā)生率為61.1%(11/18)，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胰管直徑與PD術(shù)后胰瘺發(fā)生有高度相關(guān)性。Hamanaka等[15]發(fā)現(xiàn)主胰管直徑≤3 mm的患者胰腺質(zhì)地更柔軟，胰腺斷面的胰液滲出量較主胰管直徑≥5 mm的患者多。因?yàn)榧?xì)小胰管容易閉塞，并且只能容納一定限量的縫合線，結(jié)合胰腺質(zhì)軟的可能性高，導(dǎo)致吻合難度增加，術(shù)后胰瘺發(fā)生率也相應(yīng)提高；而胰腺斷面胰液滲出量高，胰液中具有腐蝕性的消化酶也降低吻合口的牢固性。目前胰腺吻合的方式多種多樣，但無(wú)任何一種方式可以避免胰瘺。故有學(xué)者[16]提出，根據(jù)胰管大小和胰腺質(zhì)地對(duì)胰腺進(jìn)行分類(lèi)，以此提出新的“個(gè)體化”的消化道重建方式，進(jìn)一步指導(dǎo)外科醫(yī)生選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式以減少胰瘺等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中術(shù)后第1天腹腔引流管淀粉酶水平≥5000 U/L的患者胰瘺發(fā)生率為34.5%(19/55)，<5000 U/L的患者胰瘺發(fā)生率為10.0%(2/20)，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bassi等[7]對(duì)114例胰腺手術(shù)患者的拔管時(shí)間進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，將術(shù)后第1天引流液淀粉酶水平<5000 U/L的患者隨機(jī)分為第3天拔管組和第5天拔管組，發(fā)現(xiàn)早期拔出引流管可降低胰瘺、腹部并發(fā)癥發(fā)生率，從而認(rèn)識(shí)到術(shù)后第1天引流液淀粉酶水平能一定程度預(yù)測(cè)術(shù)后胰瘺的發(fā)生。所以應(yīng)針對(duì)不同個(gè)體情況區(qū)別圍手術(shù)期管理，即根據(jù)患者是否具有發(fā)生胰瘺的危險(xiǎn)因素，早期預(yù)測(cè)，提早干預(yù)。

本研究中腹腔鏡PD胰瘺發(fā)生率為18.8%(3/16)，A級(jí)胰瘺1例，C級(jí)胰瘺2例；開(kāi)腹PD胰瘺發(fā)生率為30.5%(18/59)，A級(jí)胰瘺6例，B級(jí)胰瘺11例，C級(jí)胰瘺1例，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近年來(lái)隨著腹腔鏡器械的不斷發(fā)展，胰腺外科專(zhuān)家們逐漸突破以往腹腔鏡手術(shù)禁忌，使得腹腔鏡PD成為常規(guī)術(shù)式選擇，其與開(kāi)腹PD在術(shù)后胰瘺發(fā)生率方面的比較也值得關(guān)注。據(jù)報(bào)道[17]，腹腔鏡PD術(shù)后胰瘺發(fā)生率為0～39.0%，與開(kāi)腹手術(shù)差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且李瑞陽(yáng)等[18]經(jīng)薈萃分析亦驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。因胰腺解剖位置的特殊性，加上(1)腹腔鏡二維平面成像，降低術(shù)者操作的手眼協(xié)調(diào)性；(2)直、硬的操作器械活動(dòng)自由度小，及對(duì)抗直覺(jué)的反向器械操作，二者影響腹腔鏡下完成胰腸、膽腸及胃腸吻合的難度，縫合所需時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)亦難以保證吻合效果。而魯超等[19]總結(jié)單中心110余例腹腔鏡PD認(rèn)為，隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)時(shí)間可逐步縮短，臨床療效穩(wěn)步提升，腹腔鏡PD與開(kāi)腹PD胰瘺發(fā)生率沒(méi)有差異。故目前認(rèn)為防治PD術(shù)后胰瘺關(guān)鍵不在于手術(shù)方式及吻合方式，而應(yīng)針對(duì)不同個(gè)體選擇穩(wěn)妥的方式以達(dá)到可靠的吻合質(zhì)量。

綜上所述，年齡≥65歲、胰管不擴(kuò)張是PD術(shù)后胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后第1天引流液淀粉酶水平≥5000 U/L對(duì)術(shù)后胰瘺有一定預(yù)測(cè)作用，而術(shù)者在渡過(guò)腹腔鏡PD學(xué)習(xí)曲線后，其與開(kāi)腹PD術(shù)后胰瘺發(fā)生率無(wú)差異。胰腺質(zhì)地的評(píng)估需要客觀量化標(biāo)準(zhǔn)以消除不同醫(yī)師的手感差異。防止術(shù)后胰瘺的核心為確保胰腺吻合的質(zhì)量，在保證吻合質(zhì)量的前提下根據(jù)患者的臨床資料早期識(shí)別導(dǎo)致術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素，早期預(yù)測(cè)胰瘺發(fā)生的可能，并在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后針對(duì)性的采取綜合治療措施，包括通暢引流、營(yíng)養(yǎng)支持、生長(zhǎng)抑素的使用、放射介入治療等，少數(shù)患者還需多次手術(shù)治療，從而降低PD術(shù)后胰瘺發(fā)生率。

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(本文編輯：葛 俊)

讀者·作者·編者

Risk factors for pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy

WANGXiaolong,TUYanyuan,WANGWei,etal.

(DepartmentofGeneralSurgery,HuadongHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China)

Objective To investigate the risk factors for pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy (PD), and to provide a reference for the prevention and treatment of pancreatic fistula after PD in clinical treatment. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 75 patients who underwent PD in Huadong Hospital, Fudan University from January 2014 to December 2015. The influencing factors for pancreatic fistula were analyzed, and the incidence rate of pancreatic fistula was compared between patients undergoing laparoscopic or open PD. The chi-square test or Fisher′s exact test was used for univariate analysis, and the logistic regression model was used for multivariate analysis. Results Of all patients, 21 (28%) had pancreatic fistula, among whom 7 had grade A pancreatic fistula, 11 had grade B pancreatic fistula, and 3 had grade C pancreatic fistula. The univariate analysis showed that age, presence or absence of pancreatic duct dilatation, and amylase level in drainage fluid on day 1 after surgery were influencing factors for pancreatic fistula after surgery (χ2=6.868, 12.990, and 4.383,P=0.009,P<0.001, andP=0.004). The multivariate analysis showed that age ≥65 years (95%CI: 2.551-187.550,P=0.005) and absence of pancreatic duct dilatation (95%CI: 5.210-487.321,P=0.001) were risk factors for pancreatic fistula after surgery. An amylase level of ≥5000 IU/L in drainage fluid on day 1 after surgery had a certain predictive value for the development of pancreatic fistula after surgery. There was no significant difference in the incidence rate of pancreatic fistula between patients undergoing laparoscopic or open PD (18.8% vs 30.5%,P>0.05). Conclusion As for patients with an age of ≥65 years, absence of pancreatic duct dilatation, and an amylase level of ≥5000 IU/L in drainage fluid on day 1 after surgery, treatment should be given as soon as possible to avoid the development of pancreatic fistula.

pancreaticoduodenectomy； pancreatic fistula； risk factors

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.025

2016-08-25；

2016-11-03。

國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目(30400438)

王小龍(1988-)，男，主要從事膽胰外科疾病的臨床研究。

涂彥淵，電子信箱：doctortyy@126.com。

R657.5

A

1001-5256(2017)01-0116-05