張明哲，彭先敏，葉貴丹,2

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖中心，貴州遵義 563000；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院生殖中心，貴陽 550001)

高齡不孕癥患者經(jīng)自然周期排卵后繼續(xù)黃體期促排的可行性分析*

張明哲1，彭先敏1，葉貴丹1,2

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖中心，貴州遵義 563000；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院生殖中心，貴陽 550001)

目的 對高齡患者經(jīng)自然周期促排卵后繼續(xù)黃體期促排的結(jié)果進(jìn)行可行性分析。方法 收集在該院生殖中心進(jìn)行體外受精-胚胎移植技術(shù)(IVF-ET)助孕的夫婦資料，分別采用經(jīng)自然周期排卵后繼續(xù)黃體期促排方案和常規(guī)方案，統(tǒng)計(jì)分析對照組和試驗(yàn)組基本資料和實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)的差異。結(jié)果 兩組的周期數(shù)、年齡、不孕年限、基礎(chǔ)小卵泡數(shù)、基礎(chǔ)卵泡雌激素及基礎(chǔ)雌二醇比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組的獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、第3天優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、成囊率、冷凍胚胎數(shù)低于試驗(yàn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組的兩原核受精率略高于試驗(yàn)組，但二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 自然周期排卵后繼續(xù)黃體期促排方案可提高高齡患者胚胎的數(shù)量和質(zhì)量。

黃體期；卵泡；受精，體外；排卵誘導(dǎo)；高齡不孕癥患者；促排卵；黃體期促排；體外受精-胚胎移植

隨著女性生育年齡的推遲，環(huán)境污染的加重及社會壓力的增大，女性不孕癥的發(fā)病率逐年遞增，而體外受精-胚胎移植技術(shù)(in vitro fertilization - embryo transplantation,IVF-ET)的誕生，使得不孕不育這一難題得到了解決。隨著二胎政策的開放，高齡且有生育要求的女性越來越多，但這部分女性卵巢儲備功能低下，對藥物反應(yīng)差，促排卵不理想，如何生育是目前困擾臨床醫(yī)師的一大難題[1]。臨床上醫(yī)師根據(jù)不孕患者的不同情況選擇恰當(dāng)?shù)拇倥怕逊椒?，以期獲得良好的臨床結(jié)局[2]。對于高齡患者大多采用自然周期方案，但最終臨床療效不佳。黃體期促排作為一種新型的促排卵方案，因其用藥簡單，且不受月經(jīng)周期的影響，越來越受到廣大臨床醫(yī)師的關(guān)注[3]。本研究將對高齡患者經(jīng)自然周期促排卵后繼續(xù)黃體期促排的結(jié)果進(jìn)行可行性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2015年12月在本院生殖中心進(jìn)行IVF助孕的夫婦資料，根據(jù)患者的自愿原則，按促排方案分為對照組100個周期和試驗(yàn)組108個周期。其中，對照組采用長方案、短方案或微刺激/自然周期方案促排；而試驗(yàn)組采用經(jīng)自然周期排卵后繼續(xù)黃體期促排。納入患者的年齡為37～48歲，平均(40.2±3.5)歲；不孕原因包括輸卵管因素、排卵障礙、盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位、男方因素和不明原因不孕等。兩組患者在年齡、不孕原因、血清基礎(chǔ)激素水平、基礎(chǔ)小卵泡數(shù)目等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 (1)長方案：在前一個月經(jīng)周期黃體中期開始用藥，而后根據(jù)基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)使用促性腺激素直至人絨毛膜促性腺激素(HCG)日停藥。(2)短方案：在促排的前一周采用口服避孕藥預(yù)處理，在月經(jīng)的第3天給予促性腺激素(Gn)至HCG日。(3)微刺激/自然周期：在月經(jīng)第3天給予Gn，當(dāng)卵泡大于或等于14 mm時給予拮抗劑，或自然周期在月經(jīng)周期第8～12天超聲監(jiān)測卵泡大小，當(dāng)最大卵泡直徑大于或等于14 mm時，每日監(jiān)測血清黃體生成激素(LH)及雌二醇(E2)水平，并測定尿LH值，當(dāng)卵泡直徑達(dá)到18 mm左右，且血清E2≥550 pmol/L時，若出現(xiàn)LH峰，則在LH峰值后6～10 h取卵，若未出現(xiàn)LH峰，則注射HCG 5～10 kU后36 h左右取卵。(4)經(jīng)自然周期排卵后繼續(xù)黃體期促排：在B超明確自然周期排卵或取卵術(shù)后3天左右開始，B超提示卵泡直徑小于或等于10 mm時開始促排用藥，使用劑量稍大于卵泡期促排劑量，也是在卵泡發(fā)育至大于或等于18 mm后予以注射HCG，約36 h后取卵。獲得的卵子進(jìn)行體外受精，培養(yǎng)3～5 d后進(jìn)行全胚胎凍存。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的基本情況，詳細(xì)登記患者的年齡、不孕年限、基礎(chǔ)小卵泡數(shù)、基礎(chǔ)FSH及基礎(chǔ)E2；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)獲卵數(shù)、成熟卵子(MII)數(shù)、兩原核(2PN)受精率、第3天(D3)優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、成囊率、冷凍胚胎數(shù)等各項(xiàng)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本情況比較 兩組的周期數(shù)、年齡、不孕年限、基礎(chǔ)小卵泡數(shù)、基礎(chǔ)FSH及基礎(chǔ)E2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者入周前的基本情況比較

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)比較 對照組的獲卵數(shù)、MII數(shù)、D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、成囊率、冷凍胚胎數(shù)低于試驗(yàn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組的2PN受精率略高于試驗(yàn)組，但二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)比較

a：P<0.05，與試驗(yàn)組比較。

3 討 論

婦女高齡生殖的年齡界定為35歲以上，且有研究表明從30歲開始婦女的生殖能力開始下降，35歲以后顯得更為顯著，而40歲則到了一個警戒狀態(tài)[4]。近年來隨著試管嬰兒技術(shù)的普及，給廣大婦女一種錯誤的導(dǎo)向，認(rèn)為女性的生殖能力在任何年齡階段都可以人工操作，繼而延誤了大多數(shù)婦女的就診時間[5]。近幾年來國內(nèi)外學(xué)者證實(shí)了黃體期也能獲得成熟的卵子并能成功受精，其縮短療程且一個月經(jīng)周期內(nèi)可取卵兩次，縮短患者等待時間，缺點(diǎn)是新鮮周期由于子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步而不能移植，因此，取卵后胚胎需冷凍[6-7]。李敏等[8]臨床研究發(fā)現(xiàn)在卵巢儲備功能低下的患者中應(yīng)用自然周期、超促排周期未獲卵的情況下開始黃體期促排，能成功獲得卵子并發(fā)育成胚胎。同樣朱光麗等[9]也認(rèn)為黃體期促排卵方案可為卵巢儲備低下患者爭取到更多的妊娠機(jī)會。因此本研究針對高齡患者促排卵難的問題，評價經(jīng)自然周期排卵后繼續(xù)黃體期促排方案與其他經(jīng)典方案對高齡患者卵子數(shù)量和胚胎質(zhì)量的影響，分析其可行性。

兩組患者的基本情況比較發(fā)現(xiàn)，其周期數(shù)、年齡、不孕年限、基礎(chǔ)小卵泡數(shù)、基礎(chǔ)FSH及基礎(chǔ)E2水平在兩組之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明入周前兩組患者的各項(xiàng)基本情況無顯著差異，可以進(jìn)行不同方案的促排，然后對兩組患者的促排結(jié)果進(jìn)行類比。從基礎(chǔ)小卵泡數(shù)可以看出，兩組患者的小卵泡數(shù)均在(2.81±1.79)個與(2.52±1.94)個左右，如此之少的小卵泡數(shù)卻對后期的促排造成了莫大的困擾，有研究認(rèn)為原始卵泡儲備過少與后期不同的促排方案對臨床結(jié)局有著一定的影響[10-12]。因此，一個良好的促排方案顯得尤為重要。

本研究中實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)顯示，自然周期排卵后繼續(xù)黃體期促排方案比長方案、短方案或微刺激/自然周期方案促排能獲得更多的卵子數(shù)，且成熟卵子數(shù)也得到了顯著提高。卵子受精后胚胎培養(yǎng)數(shù)據(jù)指出，試驗(yàn)組的D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、成囊率、冷凍胚胎數(shù)均要顯著高于對照組。國內(nèi)學(xué)者唐靜[13]在研究中指明，對卵巢儲備功能下降患者應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長方案、GnRH-a短方案及促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案進(jìn)行促排卵，3組患者的獲卵數(shù)、卵裂數(shù)、種植率均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，認(rèn)為3種方案對DOR的影響是無差異的。由此證實(shí)了自然周期排卵后繼續(xù)黃體期促排方案相比長方案、短方案或微刺激/自然周期方案，對高齡患者的獲卵數(shù)以及胚胎數(shù)量和質(zhì)量有著顯著提高。兩組患者的受精率顯示其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究認(rèn)為試驗(yàn)組能提高胚胎數(shù)量和質(zhì)量是因?yàn)楂@卵數(shù)的提高而提升的，并不是因?yàn)槭芫实淖兓鸬?。Tsafrir等[14]研究提示高齡婦女獲卵數(shù)與治療結(jié)局相關(guān)，當(dāng)40～41歲婦女獲卵數(shù)超過4個以上時能獲得較好的結(jié)局，而本研究中試驗(yàn)組的獲卵數(shù)為(3.41±0.79)個，說明試驗(yàn)組能促使高齡婦女獲得較好的臨床結(jié)局。但由于本研究中按照患者自愿的原則將其分為了兩組，缺少對研究對象進(jìn)行一個詳細(xì)的分析，沒有明確自然周期排卵后繼續(xù)黃體期促排方案的適用范圍。因此下一步本課題組將根據(jù)高齡患者的基礎(chǔ)激素水平、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)等因素，詳盡分析其不同因素條件下自然周期排卵后繼續(xù)黃體期促排方案的結(jié)果，以期找到自然周期排卵后繼續(xù)黃體期促排方案最為適用的患者人群，為廣大臨床醫(yī)師提供一個參考依據(jù)。

綜上所述，經(jīng)自然周期排卵后繼續(xù)黃體期促排方案不僅能使高齡患者獲得更多的卵子數(shù)，而且還能提高胚胎的數(shù)量和質(zhì)量，以期為獲得較好的臨床妊娠結(jié)局奠定基礎(chǔ)。但是，對于高齡不孕患者來說，及早就診，盡量避免診治的延誤才是最可行的辦法。

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Analysis on feasibility of promoting ovulation during continuous luteal phase after natural cycle ovulation in senile infertility patients*

ZhangMingzhe1,PengXianmin1,YeGuidan1,2

(1.CenterofReproductiveMedicine,AffiliatedHospital,ZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou563000,China;2.CenterofReproductiveMedicine,AffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550001,China)

Objective To analyze the feasibility of promoting ovulation during continuous luteal phase after natural cycle ovulation in senile infertility patients.Methods The data of couples of in vitro fertilization- embryo transplantation( IVF-ET) assisted pregnancy in the reproductive center of our hospital were collected.They respectively adopted the promoting ovulation scheme during continuous luteal phase after natural cycle ovulation and conventional scheme.The differences in the basic data and laboratory indexes in the control group and experimental group were statistically analyzed.Results The number of cycles,age,infertility years,number of basic small follicles,basic FSH and E2 had no statistically significant differences (P>0.05);the retrieved oocyte number (D3),matured egg(MⅡ) number,high quality embryo number on 3 d(D3),forming cyst rate and frozen embryo number in the control group were significantly lower than those in the experimental group,the differences were statistically significant (P<0.05),but the two prokaryotic(2PN) fertilization rate in the control group was slightly higher than that in the experimental group,but the difference between them had no statistical significance (P>0.05).Conclusion The promoting ovulation scheme during continuous luteal phase after natural cycle ovulation can improve the number and quality of embryos in senile patients.

luteal phase；ovarian follicle；fertilization,in vitro；ovulation induction；elderly patients with infertility；ovulation induction；promotion of luteal phase；IVF-ET

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.017

貴州省科學(xué)技術(shù)基金(黔科合J字2012-2363號)。

張明哲(1982 -)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事生殖內(nèi)分泌及輔助生殖技術(shù)方面研究。

R

A

1671-8348(2017)02-201-02

2016-07-28

2016-09-14)