陳彩文 蔡宏飛 常 亮 崔有斌

術前營養(yǎng)風險篩查對老年食管癌患者臨床結局的影響

陳彩文 蔡宏飛 常 亮 崔有斌

目的 評估營養(yǎng)風險篩查的應用對食管癌手術患者臨床結局的影響。方法 對160例年齡在60歲以上的老年食管癌患者進行NRS2002評分。根據是否存在營養(yǎng)不良風險分為2組，每組再分為有和無營養(yǎng)支持2組。營養(yǎng)支持組術前3天給予營養(yǎng)支持治療。觀察每組血清白蛋白、血清免疫球蛋白、術后并發(fā)癥、住院時間、住院費用等指標。結果 無論有無營養(yǎng)不良風險，給予營養(yǎng)支持的患者術后3天、7天血清白蛋白數(shù)值高于無營養(yǎng)支持者(P<0.05)。有營養(yǎng)風險患者中營養(yǎng)支持組的LgA數(shù)值在術后3天、術后7天較無營養(yǎng)支持組高(P<0.05)，LgG值在術后1天、3天較無營養(yǎng)支持組高(P<0.05)；無營養(yǎng)風險患者中營養(yǎng)支持組的LgA與LgG數(shù)值均在術后3天、術后7天較無營養(yǎng)支持組高(P<0.05)。有無營養(yǎng)支持的患者術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。有營養(yǎng)風險的患者中，營養(yǎng)支持組的住院時間、住院費用均較無營養(yǎng)支持組短(P<0.05)。無營養(yǎng)風險的患者給予營養(yǎng)支持組費用較無營養(yǎng)支持組高(P<0.05)，住院時間無明顯差異(P>0.05)。結論 對于有營養(yǎng)風險的患者，術前的營養(yǎng)支持治療可改善患者術后營養(yǎng)狀態(tài)及提高免疫指標，同時可降低患者住院時間與住院費用。建議在食管癌患者術前進行常規(guī)的營養(yǎng)風險篩查。

營養(yǎng)風險評估；食管癌；圍手術期處理

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:102～105)

食管癌是世界上第六高發(fā)的惡性腫瘤，以外科手術為主的綜合治療是當前食管癌患者的主要治療手段，雖然隨著手術技術的發(fā)展，食管癌的治療效果有顯著提升，但其預后仍難以達到滿意效果[1-2]。由于患者進食困難及惡性腫瘤的消耗，常會造成不同程度的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良會使患者對術后產生應激反應的耐受變差，從而增加并發(fā)癥、死亡率的發(fā)生，同時營養(yǎng)不良也是影響住院天數(shù)及住院費用的獨立風險因素[3]。本研究中采用NRS2002對60歲以上的老年食管癌患者進行營養(yǎng)篩查，并依據篩查結果制定相應的營養(yǎng)支持計劃，目的在于評估營養(yǎng)支持對老年食管癌患者臨床結局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2014年6月至2016年4月在吉林大學白求恩第一醫(yī)院通過胃鏡病理確診為食管惡性腫瘤且具有手術指征的160例年齡在60歲以上的老年患者為研究對象，其中男性144例，女性16例，年齡為60～87歲，其中大于70歲患者48例。鱗狀細胞癌144例，腺癌12例，腺鱗癌3例，小細胞癌1例。

1.2 營養(yǎng)風險篩查

對所有入組待手術的患者進行營養(yǎng)風險篩查，篩查方法采用NRS2002。所有入組患者均適用于此篩查方法，評分≥3分者提示存在營養(yǎng)不良風險。篩查結果提示有營養(yǎng)風險患者104例，隨機分為營養(yǎng)支持組、無營養(yǎng)支持組，每組52例；無營養(yǎng)風險患者56例，隨機分為營養(yǎng)支持組與無營養(yǎng)支持組，每組28例。2對營養(yǎng)支持組與無營養(yǎng)支持組年齡、手術方式等差異無明顯統(tǒng)計學意義。

1.3 營養(yǎng)支持方案

營養(yǎng)支持組患者入院至術前在常規(guī)護理基礎上給予營養(yǎng)干預。首先給予患者及其家屬營養(yǎng)健康宣傳，同時給予患者腸內營養(yǎng)干預：根據熱量計算方法及配比供給營養(yǎng)液，術前3天每天20 kCal/kg，熱氮比150 kCal∶1 g，糖脂比1∶1，并適量補充電解質等各種微量元素；此外患者可自配食物，例如牛奶、肉湯、豆?jié){等為主的全流質、無渣、高營養(yǎng)液。術后營養(yǎng)支持組與無營養(yǎng)支持組均按照每天25 kCal/kg經十二指腸營養(yǎng)管(術中植入)提供能量，配比方案不變。

1.4 觀察指標

收集2組患者術前1天，術后第1、3、7天的血清白蛋白水平、血清免疫球蛋白水平、并發(fā)癥情況、住院時間及住院費用。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 有營養(yǎng)風險的2組患者觀察指標的比較

2.1.1 有營養(yǎng)風險的2組患者血清白蛋白的比較 營養(yǎng)支持組與非營養(yǎng)支持組患者術前1天、術后1天的血清白蛋白差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但術后3天、術后7天差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，營養(yǎng)支持組患者的血清白蛋白恢復情況明顯好于無營養(yǎng)支持組。見表1。

表1 有營養(yǎng)風險的2組患者血清白蛋白對比情況±s)

2.1.2 有營養(yǎng)風險的2組患者血清免疫球蛋白的比較 LgA在2組患者中術后3天、術后7天存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)；LgG在2組患者中術后1天、3天存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)，術后7天無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 有營養(yǎng)風險2組患者血清免疫球蛋白水平比較±s)

2.2 無營養(yǎng)風險的2組患者觀察指標比較

2.2.1 無營養(yǎng)風險的2組患者血清白蛋白的比較 營養(yǎng)支持組與無營養(yǎng)支持組患者同樣為術后3天、7天血清白蛋白結果具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，營養(yǎng)支持組指標較好。見表3。

表3 無營養(yǎng)風險2組患者血清白蛋白對比情況±s)

2.2.2 無營養(yǎng)風險2組患者血清免疫球蛋白的比較

LgA與LgG在2組患者中，均為術后3天、術后7天存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)，營養(yǎng)支持組結果好于無營養(yǎng)支持組。見表4。

表4 無營養(yǎng)風險2組患者血清免疫球蛋白水平比較±s)

2.3 有營養(yǎng)風險2組患者并發(fā)癥、住院時間、住院費用的比較

有營養(yǎng)風險患者，營養(yǎng)支持組術后8例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中肺部感染7例、尿路感染1例；無營養(yǎng)支持組術后9例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中肺部感染8例，切口感染1例。出現(xiàn)并發(fā)癥的患者經過積極的術后治療均順利出院。住院時間、住院費用無營養(yǎng)支持組明顯高于營養(yǎng)支持組(P<0.05)。見表5。

表5 有營養(yǎng)風險2組患者觀察指標比較

2.4 無營養(yǎng)風險2組患者并發(fā)癥、住院時間、住院費用的比較

無營養(yǎng)風險患者，營養(yǎng)支持組術后4例出現(xiàn)并發(fā)癥，均為肺部感染；無營養(yǎng)支持組術后5例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中4例為肺部感染，1例為切口感染。出現(xiàn)并發(fā)癥患者經過積極的術后治療均順利出院。2組住院時間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但住院費用無營養(yǎng)支持組低且具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 無營養(yǎng)風險2組患者觀察指標比較

3 討論

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，以手術為主的綜合治療是當前的主要治療策略。外科手術技術經過幾十年的發(fā)展取得明顯的進步，總切除率、5年生存率均有明顯提高[4]。但我國食管癌患者，尤其是老年食管癌患者，出現(xiàn)進食困難就診時多數(shù)已達中晚期，進食困難所致的營養(yǎng)不良與腫瘤自身消耗，導致多數(shù)患者術前出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)狀態(tài)不佳[5]。已經有學者通過研究證實，營養(yǎng)不良為影響手術預后的獨立危險因素，它可致術后的死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率顯著提高，同時還可導致住院時間延長、費用增加、恢復減慢、生活質量降低等等一系列不良影響[6-7]。因此，對食管癌患者，特別是準備手術的食管癌患者進行早期的營養(yǎng)狀態(tài)評估并制定合理的營養(yǎng)支持計劃是具有重要意義的。但如何合理應用營養(yǎng)評估、制定營養(yǎng)計劃仍存在爭議。

營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)是由歐洲腸內腸外營養(yǎng)學會(ESPEN)所推薦使用的營養(yǎng)風險篩查工具，其數(shù)據來源于128個臨床隨機對照實驗，結合了BMI、治療手段與營養(yǎng)不良的關系、近期體質量變化及近期營養(yǎng)攝入變化4方面內容，并采用評分的方法來對營養(yǎng)風險加以量度，一般認為評分≥3分者提示存在營養(yǎng)不良風險[8]。此評估方法被多個研究機構證實其有效性，并被推薦為住院患者營養(yǎng)風險評估的首選工具。ESPEN建議對存在營養(yǎng)風險的患者進行營養(yǎng)支持治療[9]。

本研究中，營養(yǎng)支持組患者通常于術前3天開始營養(yǎng)支持。雖然血清白蛋白、血清免疫球蛋白指標，于術前1天采集時，給予營養(yǎng)支持與未給予營養(yǎng)支持無明顯統(tǒng)計學差異。但通過術后的數(shù)據監(jiān)測我們發(fā)現(xiàn)，無論是血清白蛋白水平還是血清免疫球蛋白水平，給予營養(yǎng)支持的患者恢復均快于無營養(yǎng)支持患者。同時，存在營養(yǎng)風險患者術前1天的白蛋白水平及免疫球蛋白水平均低于無營養(yǎng)風險患者，再次證實了NRS2002營養(yǎng)風險篩查工具的可靠性。同時通過統(tǒng)計數(shù)據可以看出，術前3天的營養(yǎng)支持治療，并未提高患者的總體住院費用，在有營養(yǎng)風險的2組患者比較中看到，住院費用反而降低，這與患者術后營養(yǎng)狀態(tài)相對較好，恢復較快、住院平均時間下降有著直接關系。因此，有營養(yǎng)風險的患者，術前的營養(yǎng)支持治療并未給患者帶來更大的經濟負擔。無營養(yǎng)風險的2組患者，通過數(shù)據比較我們發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白、免疫球蛋白等客觀指標為給予營養(yǎng)支持患者更好，但并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)營養(yǎng)支持患者并未體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，而住院費用營養(yǎng)支持患者要高于無營養(yǎng)支持患者。因此，對于無營養(yǎng)風險的患者，術前3天是否必須給予營養(yǎng)支持治療，仍需要更大的數(shù)據及更多的客觀指標給予評價，以確定更好的治療方案。通過整體數(shù)據可以看出，我們制定的營養(yǎng)支持計劃對于患者的營養(yǎng)狀態(tài)改善具有明顯療效。對于術前幾天開始給予營養(yǎng)支持，仍存在較大爭議，有學者認為對于存在嚴重的營養(yǎng)不良患者術前10天就應該開始營養(yǎng)支持治療以改善患者術后狀態(tài)，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，提高患者生活質量[10]。同時，部分學者認為，術前多于7 天的營養(yǎng)支持可能會刺激腫瘤的生長與增殖，從而有增加腫瘤轉移的潛在風險，因而不建議過長時間的營養(yǎng)支持[11]。本研究中選擇術前3天進行營養(yǎng)支持治療，主要考慮因素同樣為過長時間的營養(yǎng)支持治療會增加腫瘤增長速度，同時過長時間準備也會增加腫瘤轉移風險。

綜合本研究結果，再次證實NRS2002是一種有效的、操作簡便的、科學性強的營養(yǎng)風險篩查工具。對于有營養(yǎng)風險的患者，術前的營養(yǎng)支持治療是十分必要的，不可忽視。建議在食管癌患者術前進行常規(guī)的營養(yǎng)風險篩查。

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(編輯：甘 艷)

Effect of Nutritional Risk Screening on Clinical Outcome of Esophageal Cancer Patients

CHENCaiwen，CAIHongfei，CHANGLiang，etal.

TheFirstHospitalofJilinUniversity，Changchun，130021

Objective To study the nutritional risk screening on clinical outcome of esophageal cancer patients.Methods 160 cases of esophageal cancer patients over 60 were evaluated by the NRS2002，and randomly divided them into 2 groups(A:nutrition support，B:non-nutrition support).Group A received nutritional support 3 days before the operation.Group B received normal diet.Serum albumin，Serum immunoglobulin，postoperative complications，hospital stay and hospital costs were compared between the 2 groups after operation.Experimental data using independent sample t test method for statistical analysis.Results Postoperative 3，7 days，the result of serum albumin in group of nutritional support was higher than the group without support(P<0.05)，no matter exist nutritional risk or not.The patients who had the nutritional risk，，the result of LgA in the nutritional support group was higher than no support group(P<0.05)in 3，7 days postoperation，the result of LgG was higher than no support group in 1，3 days postoperation(P<0.05).The rate of postoperative complication was of no statistic difference in the 2 groups(P>0.05).The patients who had the nutritional risk，nutritional support group the average length of stay was shorter(P<0.05)and the average hospitalization cost was lower compared to the no support group.The patients who had no nutritional risk，nutritional support group the average hospitalization cost was higher than no support group(P<0.05)，the average length of stay had no statistic difference(P>0.05).Conclusion For the patients who has nutritional risk，nutritional support before operation can improve the nutritional situation and immunized related result after operation，also can decrease the average length of stay and hospitalization cost.

Nutritional risk screening;Esophageal cancer;Perioperative period

130021 吉林大學第一醫(yī)院

崔有斌

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.01.032

R735.1

A

1001-5930(2017)01-0102-04

2016-08-19

2016-12-08)