黃靜靜 熊昌富 王春雷 符彩云 羅興雄 陳成江 陳亞玲

·論著·

2013—2014年海南省初復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果分析

黃靜靜 熊昌富 王春雷 符彩云 羅興雄 陳成江 陳亞玲

目的 分析海南省2013年11月至2014年3月各市(縣)門診登記的初、復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的耐藥狀況。 方法 對(duì)海南省各市(縣)2013年11月至2014年3月期間發(fā)現(xiàn)登記的345例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者痰標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性菌株送至海南省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行菌種鑒定，并進(jìn)行6種抗結(jié)核藥物[利福平(RFP)、異煙肼(INH)、鏈霉素(Sm)、乙胺丁醇(EMB)、氧氟沙星(Ofx)、卡那霉素(Km)]的藥物敏感性試驗(yàn)，對(duì)各種藥物的初始耐藥率、獲得性耐藥率、耐多藥率、耐藥順位，以及不同性別、不同年齡組耐藥率的差異進(jìn)行分析。采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果 全省登記的345例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者中，共獲得結(jié)核分枝桿菌菌株268株，總耐藥率為25.75%(69/268)，總耐多藥率為10.07%(27/268)。初始耐藥率及獲得性耐藥率分別為19.00%(42/221)和57.45%(27/47)，獲得性耐藥率高于初始耐藥率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.51，P<0.01)。耐單藥率順位由高到低依次為Sm(16.42%，44/268)、INH(15.30%，41/268)、RFP(11.19%，30/268)、Ofx(8.58%，23/268)、EMB(5.60%，15/268)、Km(1.49%，4/268)。268例患者中，18～歲組患者118例，耐藥41例(34.75%)；40～歲組患者100例，耐藥35例(35.00%)；≥60歲組患者50例，耐藥20例(40.00%)，各年齡組耐藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.51，P=0.776)?；颊咧心?07例，耐藥55例(26.57%)；女61例，耐藥14例(22.95%)，不同性別耐藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.32，P=0.570)。 結(jié)論 海南省結(jié)核病患者總體耐藥水平較高，需繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)海南省結(jié)核病患者耐藥性的監(jiān)測(cè)。

結(jié)核，肺； 結(jié)核，抗多種藥物性； 人群監(jiān)測(cè)

近20年來(lái)，結(jié)核病流行形勢(shì)嚴(yán)峻，尤其是耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)的出現(xiàn)，已經(jīng)成為影響我國(guó)結(jié)核病控制的主要障礙之一[1]。 2015年全國(guó)肺結(jié)核患者報(bào)告發(fā)病率位居前五位的省(自治區(qū))依次為新疆(184.5/10萬(wàn)，42 413例)、西藏(140.2/10萬(wàn)，4452例)、貴州(133.5/10萬(wàn)，46 817例)、青海(123.3/10萬(wàn)，7191例)和海南(97.9/10萬(wàn)，8847例)[2]?？梢?jiàn)海南省結(jié)核病疫情比較嚴(yán)重，但結(jié)核病耐藥基礎(chǔ)資料缺乏，為了解目前全省結(jié)核分枝桿菌耐藥水平和今后動(dòng)態(tài)觀察耐藥趨勢(shì)，筆者在全省范圍內(nèi)開(kāi)展了結(jié)核分枝桿菌耐藥狀況調(diào)查研究，以期填補(bǔ)我省空白，并為后期進(jìn)行全省的耐藥監(jiān)測(cè)提供參考資料?，F(xiàn)對(duì)海南省結(jié)核分枝桿菌耐藥監(jiān)測(cè)初步結(jié)果報(bào)告如下。

資料和方法

一、材料

1.調(diào)查對(duì)象：2013年11月至2014年3月期間全省各市(縣)門診登記的初、復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者345例。

2.菌株來(lái)源：各市(縣)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)痰涂片陽(yáng)性標(biāo)本的分離培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性的分離株送海南省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一做菌種鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)。

二、方法

1.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法：痰涂片抗酸染色鏡檢、痰培養(yǎng)、菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)等按照《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[3]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。其中藥敏試驗(yàn)方法采用世界衛(wèi)生組織耐藥監(jiān)測(cè)小組指定的比例法[3]，對(duì)6種抗結(jié)核藥物[利福平(RFP)、異煙肼(INH)、鏈霉素(Sm)、乙胺丁醇(EMB)、氧氟沙星(Ofx)、卡那霉素(Km)]進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。6種含藥培養(yǎng)基的臨界濃度分別為INH 0.2 μg/ml，Sm 4 μg/ml，RFP 40 μg/ml，EMB 2 μg/ml，Ofx 2 μg/ml，Km 30 μg/ml。耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)：含藥培養(yǎng)基與對(duì)照培養(yǎng)基表面菌落之比≥1%時(shí)為耐藥，<1%時(shí)為敏感[3]。

2.調(diào)查指標(biāo)：(1)初始耐藥：從未服用過(guò)抗結(jié)核藥物或治療<1個(gè)月的患者出現(xiàn)耐藥的情況；(2)獲得性耐藥：曾接受過(guò)≥1個(gè)月抗結(jié)核藥物治療的患者出現(xiàn)耐藥的情況；(3)單耐藥：結(jié)核分枝桿菌對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥的情況；(4)MDR-TB：結(jié)核分枝桿菌至少同時(shí)對(duì)INH、RFP 2種及2種以上抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥的情況[4]。

3.質(zhì)量控制：對(duì)參加調(diào)查的防治和檢測(cè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，患者納入要避免跳選，各種檢測(cè)試劑由省級(jí)疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)后下發(fā)到市(縣)，本次調(diào)查采用珠海貝索生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的各種試劑進(jìn)行檢測(cè)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)整理后統(tǒng)一錄入計(jì)算機(jī)，用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者基本情況

2013年11月至2014年3月期間，全省共登記并納入監(jiān)測(cè)的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者345例，痰標(biāo)本分離培養(yǎng)陽(yáng)性患者289例，其中獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果的患者283例，6例污染。283例患者臨床分離株經(jīng)菌種鑒定，非結(jié)核分枝桿菌15株(5.30%)，結(jié)核分枝桿菌268株(94.70%)。268例患者中初治涂陽(yáng)221例，復(fù)治涂陽(yáng)47例；男207例(77.24%)，女61例(22.76%)；年齡18～歲118 例(44.03%)，40～歲100 例(占37.31%)，≥60歲50例(18.66%)。

二、耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果

1.初、復(fù)治患者耐藥情況：268株結(jié)核分枝桿菌中耐藥69株，總耐藥率為25.75%;耐多藥27株，耐多藥率為10.07%。初治涂陽(yáng)患者221例中耐藥42 例，初始耐藥率為19.00%；耐多藥8例，初始耐多藥率為3.62%。復(fù)治涂陽(yáng)患者47例中耐藥27例，獲得性耐藥率為57.45%；耐多藥19例，獲得性耐多藥率為40.43%(表1)。獲得性耐藥率高于初始耐藥率(χ2=29.51，P<0.01)，獲得性耐多藥率高于初始耐多藥率(χ2=576.17，P<0.01)。

表1 初治涂陽(yáng)和復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者耐藥情況

2.結(jié)核分枝桿菌耐藥順位情況：268例患者中耐單藥順位從高到低依次為Sm(16.42%，44/268)，INH(15.30%，41/268)，RFP(11.19%，30/268)，Ofx(8.58%，23/268)，EMB(5.60%，15/268)，Km(1.49%，4/268)。

3.各年齡組總耐藥情況： 18～歲組總耐藥率為34.75%(41/118)，40～歲組總耐藥率為35.00%(35/100)，≥60歲組總耐藥率為40.00%(20/50)。各年齡組之間總耐藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.51，P=0.776)。

4.兩組患者結(jié)核分枝桿菌對(duì)不同抗結(jié)核藥物的耐藥譜：通過(guò)整理得到調(diào)查菌株對(duì)6種藥物的耐藥譜。共包括20種耐藥譜型，包括耐1種藥6種，耐2種藥3種，耐3種藥3種，耐4種藥4種，耐5種藥3種，耐6種藥1種(表2)。

表2 不同耐藥類型在兩組患者中的分布情況

續(xù)表2

5.耐藥患者性別構(gòu)成情況：男性患者207例，耐藥55例(26.57%，55/207)；女性患者61例，耐藥14例(22.95%，14/61)。男女患者耐藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.32，P=0.570)。

討 論

本研究以涂陽(yáng)肺結(jié)核患者總耐藥率、初治患者耐藥率、復(fù)治患者耐藥率、總耐多藥率、初治患者耐多藥率、復(fù)治患者耐多藥率為耐藥結(jié)核病疫情的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)海南省的結(jié)核病患者耐藥水平做出初步的判斷，為后期進(jìn)行全省的耐藥監(jiān)測(cè)提供參考依據(jù)。本研究結(jié)果顯示：268例患者中，總耐藥率為25.75%(69/268)，總耐多藥率為10.07%(27/268)，其中初治耐藥率和復(fù)治耐藥率分別為19.00%(42/221)和57.45%(27/47)，初治耐多藥率和復(fù)治耐多藥率分別為3.62%(8/221)和40.43%(19/47)，與2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果相比(總耐藥率為36.8%、初治耐藥率為36.9%、復(fù)治耐藥率為35.9%，總耐多藥率為6.8%，初治耐多藥率為5.4%、復(fù)治耐多藥率為15.4%)，總耐多藥率、復(fù)治耐藥率和復(fù)治耐多藥率均較高[5]。與曹英迪[6]報(bào)道的河南省平頂山市1184株結(jié)核分枝桿菌耐藥情況分析的結(jié)果相比(總耐藥率為34.8%，初治耐藥率為24.7%，復(fù)治耐藥率為58.9%，總耐多藥率為13.2%，初治耐多藥率為4.9%、復(fù)治耐多藥率為32.9%)，大部分指標(biāo)略低于河南省平頂山市耐藥分析的結(jié)果。但總耐藥率和耐多藥率高于王忠東等[7]報(bào)道的2012年青島市結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)分析的結(jié)果(總耐藥率為22.45%，總耐多藥率為4.69%)。

本次監(jiān)測(cè)中總耐多藥率(10.07%)、復(fù)治耐藥率(57.45%)和復(fù)治耐多藥率(40.43%)均高于2010年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果(總耐多藥率為6.8%，復(fù)治耐藥率為35.9%，復(fù)治耐多藥率為15.4%)，說(shuō)明海南省在耐藥結(jié)核病的預(yù)防和控制方面仍然存在不足，海南省的耐多藥情況也比較嚴(yán)峻。因此，應(yīng)加強(qiáng)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的治療管理、規(guī)范治療、提高治愈率，以減少獲得性耐藥患者的產(chǎn)生。建議對(duì)所有的菌陽(yáng)結(jié)核病患者積極進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案，提高治愈率；加大對(duì)耐多藥患者的發(fā)現(xiàn)力度，降低耐藥結(jié)核病的傳播。本研究復(fù)治患者的總耐藥率和耐多藥率均明顯高于初治患者，提示過(guò)去一段時(shí)間海南省的結(jié)核病防治工作在結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)、治療、管理方面存在不足。

本研究結(jié)果顯示，耐單藥順位從高到低依次為Sm(16.42%)、INH(15.30%)、RFP(11.19%)、Ofx(8.58%)、EMB(5.60%)、Km(1.49%)，與2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果有所不同，全國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果耐藥順位為INH(28.6%)、Sm(19.6%)、Ofx(10.7%)、RFP(8.9%)、EMB(6.8%)、Km(2.5%)[6]。海南省的利福平耐藥率高于全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果(8.9%)，Sm、INH、Ofx、EMB和Km的耐藥率低于全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。產(chǎn)生這種結(jié)果可能的原因?yàn)?，?duì)RFP耐藥的患者大多數(shù)是耐多藥患者，從本次監(jiān)測(cè)的結(jié)果看，海南省的耐多藥水平(10.07%)也高于2010年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果(6.8%)，可能與服藥過(guò)程不規(guī)范和個(gè)體化治療不規(guī)范有著密切關(guān)系。此外，本研究各年齡組患者之間的耐藥率和性別之間的耐藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與袁磊凌等[8]的研究結(jié)果一致。

近幾年，由于結(jié)核分枝桿菌耐藥菌株的增多，使結(jié)核病再次成為一種威脅全球的傳染病，耐藥結(jié)核病的流行已經(jīng)成為當(dāng)前我國(guó)結(jié)核病控制工作面臨的一個(gè)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[9]。初治耐藥的形成一方面與結(jié)核分枝桿菌的基因變異有關(guān)，另一方面是由健康人受到復(fù)治耐藥患者傳染所致；復(fù)治耐藥結(jié)核病患者的出現(xiàn)與用藥史有很大關(guān)系，主要原因?yàn)橹委煼桨覆缓侠?、治療不?guī)則、服藥依從性差等[8]。由于肺結(jié)核患者的治療周期較長(zhǎng)，在整個(gè)治療過(guò)程中，需要特別強(qiáng)調(diào)督導(dǎo)管理(DOT)，但在實(shí)際工作中往往缺乏切實(shí)有效的督導(dǎo)服藥措施，以致造成患者中途自行停藥或不規(guī)律服藥情況的出現(xiàn)。另外，有些群眾對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)知曉率低，在患病時(shí)未到指定的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；接診醫(yī)生相關(guān)專業(yè)知識(shí)缺乏而給予錯(cuò)誤的藥物劑量，這些都可能是造成海南省耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因。陳亮等[10]研究也顯示，經(jīng)濟(jì)收入低、文化程度低、既往存在治療史的人群中耐多藥陽(yáng)性檢出率較高。因此，通過(guò)對(duì)耐多藥可疑患者進(jìn)行篩查，并切實(shí)地納入治療管理也是一種高效可行的防控途徑。

盡管我國(guó)的結(jié)核病防治取得了一定成效，但仍然面臨結(jié)核病負(fù)擔(dān)較重、現(xiàn)行免費(fèi)政策覆蓋面不足且可及性不夠、現(xiàn)行防治服務(wù)體系不能滿足新形勢(shì)下防治工作的需要、防治經(jīng)費(fèi)不足等問(wèn)題[11]。目前，海南省耐藥結(jié)核病防治工作面臨諸多挑戰(zhàn)。實(shí)驗(yàn)室條件不足，以及基層醫(yī)療人力資源缺乏、流動(dòng)性大、待遇較低等，都制約著DOT管理的有效落實(shí)。而對(duì)于耐多藥患者的規(guī)范管理，一些專家也提出了可行的建議措施，主要有以下幾點(diǎn)：患者發(fā)現(xiàn)要及時(shí)、藥品供應(yīng)要持續(xù)、治療患者要規(guī)范、患者管理要全程、隨訪檢查要按時(shí)、感染控制要定時(shí)、健康促進(jìn)要隨時(shí)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表要準(zhǔn)時(shí)[12]。

就本次調(diào)查結(jié)果分析，海南省結(jié)核病疫情依然嚴(yán)重，獲得性耐藥率較高，MDR-TB的發(fā)生對(duì)結(jié)核病控制規(guī)程的實(shí)現(xiàn)構(gòu)成嚴(yán)重挑戰(zhàn)，完善全省結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè)，以及對(duì)結(jié)核病患者的督導(dǎo)管理勢(shì)在必行。但由于本研究樣本量較少，還不足以全面代表海南省的狀況。因此，后續(xù)的耐藥監(jiān)測(cè)還將持續(xù)進(jìn)行，以便早日獲得海南省結(jié)核分枝桿菌耐藥水平的基礎(chǔ)資料，為全省制定結(jié)核病防控策略提供科學(xué)依據(jù)。

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(本文編輯：郭萌)

Analysis of drug resistance surveillance results of initial and retreatment smear-positive pulmonary tuberculosis in Hainan province, 2013—2014

HUANGJing-jing,XIONGChang-fu,WANGChun-lei,FUCai-yun,LUOXing-xiong,CHENCheng-jiang,CHENYa-ling.

DepartmentofTBControlandPrevention,HainanProvincialCenterforDiseaseControlandPrevention,Haikou570203,ChinaCorrespondingauthor:XIONGChang-fu,Email:cfxiongcn@163.com

Objective To analyze the drug resistance status of new and retreatment smear positive pulmonary tuberculosis registered from Nov. 2013 to Mar. 2014 in Hainan province. Methods Phlegm specimens of 345 cases of smear positive pulmonary tuberculosis patients registered between Nov. 2013 and Mar.2014 were cultured and culture-positive strains were sent to provincial TB reference laboratory for strains identification, and anti-tuberculosis drug susceptibility tests of isoniazid (INH), streptomycin (Sm), rifampicin (RFP), ethambutol (EMB), ofloxacin (Ofx) and kanamycin (Km). Rate of drug resistance, acquired drug resistance, multidrug-resistant rate, rank of drug resistance and drug-resistance of different gender, different age groups was analyzed. SPSS 19.0 software was used for data processing and analysis, andP<0.05 was considered statistically significant difference. Results In 345 registered cases of smear-positive pulmonary tuberculosis patients in the whole province, a total of 268 strains ofMycobacteriumtuberculosiswere obtained, and the total resistance rate was 25.75% (69/268), multidrug-resistant rate was 10.07% (27/268). Initial drug resistance rate and acquired drug resistance rate was 19.00% (42/221) and 57.45% (27/47) respectively, and acquired drug resistance rate was higher than the initial drug resistance rate, there was a statistically significant difference (χ2=29.51,P<0.01). Drug resistance rates ranked from high to low as Sm (16.42%, 44/268), INH (15.30%, 41/268), RFP (11.19%, 30/268), Ofx (8.58%, 23/268), EMB (5.60%, 15/268), Km (1.49%, 4/268). In 268 patients, 118 patients in 18- age group, 41 cases were drug resistance (34.75%); 100 cases in 40- age group, 35 cases were drug resistance (35.00%); 50 cases in 60- age group, 20 cases were drug resistance (40.00%). There was no statistically significant differences in resis-tance rate in each age group (χ2=0.51,P=0.776). There were 207 male patients among which 55 cases were drug resistance (26.57%), 61 female cases among which 14 cases were drug resistance (22.95%), There was no statistically significant gender differences in resistance rates (χ2=0.32,P=0.570). Conclusion The overall drug-resistant rate of TB patients is high in Hainan province, it is necessary to strengthen the drug resistance surveillance of TB patients in Hainan province.

Tuberculosis, pulmonary; Tuberculosis, multidrug-resistant; Population surveillance

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.01.021

海南省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(0107547008)

570203 ?？?，海南省疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制所結(jié)核病預(yù)防控制科

熊昌富，Email：cfxiongcn@163.com

2016-09-21)