【作 者】陳文，黃亮，丁立宇

同濟大學附屬上海市第十人民醫(yī)院 醫(yī)學裝備處，上海市，200072

內(nèi)鏡中心消毒設備合理化升級

【作 者】陳文，黃亮，丁立宇

同濟大學附屬上海市第十人民醫(yī)院 醫(yī)學裝備處，上海市，200072

目的 為適應醫(yī)院現(xiàn)代化建設，通過采取有效措施加以改進電子內(nèi)鏡的消毒環(huán)節(jié)，提高電子內(nèi)鏡消毒效率。方法 通過摸索電子內(nèi)鏡的消毒環(huán)節(jié)的特性，結合感控探討醫(yī)院內(nèi)部電子內(nèi)鏡的消毒環(huán)節(jié)的實際管理模式。結果 通過持續(xù)改進電子內(nèi)鏡的消毒環(huán)節(jié)的管理方式，監(jiān)管消毒環(huán)節(jié)的工作效率。結論 合理的電子內(nèi)鏡消毒管理及區(qū)域劃分能提高醫(yī)院的消毒效率，進而保障臨床對內(nèi)鏡中心的需求推動消化內(nèi)科的可持續(xù)發(fā)展。

院內(nèi)感染 ；消毒設備；合理化升級；消毒效率

0 引言

隨著消化內(nèi)鏡工程技術與臨床內(nèi)窺鏡的飛速發(fā)展應用，逆行胰膽管造影術（ERCP）、 內(nèi)鏡下黏膜剝離（ESD）、黏膜切除術（EMR）等內(nèi)鏡治療手段不斷開展。電子內(nèi)鏡已經(jīng)成為消化內(nèi)科醫(yī)生手中集檢查治療為一體的重要的工具之一。

我院內(nèi)鏡中心常規(guī)檢查與微創(chuàng)治療病例呈爆發(fā)性增長，連續(xù)5年平均增長率超過20%。伴隨而來的人工手洗消毒效率與臨床使用率嚴重不匹配，直接造成內(nèi)鏡中心的醫(yī)護人員高強度大負荷的工作，需要消化內(nèi)科對內(nèi)鏡中心進行適當改造，同時提供符合國家衛(wèi)生部頒布《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范（2004版）》的消毒質(zhì)控管理，管控院內(nèi)感染隱患，杜絕病人交叉感染。

1 臨床亟待解決的問題

1.1 純水儀工作不穩(wěn)定

科室原有純水儀2008年安裝使用至今，水槽地漏排水不暢導致周圍環(huán)境潮濕，容易滋生細菌。清洗、消毒不到位使管腔內(nèi)微生物污染容易形成生物膜，給清洗消毒帶來困難，無法通過普通的消毒過程解決隱患[1]。同時純水儀出水量無法滿足臨床需求，經(jīng)常發(fā)生純水水箱排空導致排水泵停止工作，嚴重影響臨床工作的開展。

1.2 電子內(nèi)鏡周轉效率低

目前內(nèi)鏡消毒方法較多，各有其特點，但普遍存在消毒時間長，與臨床使用率不相匹配的問題，這是造成內(nèi)鏡滅菌時間符合率下降、滅菌消毒不達標的主要原因[2]。我們雖然通過增加鏡子數(shù)量提高使用周轉效率，但依然無法滿足臨床需求。同時高強度高頻率的手工消毒容易導致臨床護士疲勞工作，嚴重影響了病人對臨床醫(yī)護人員的滿意度。

1.3 存儲環(huán)境不佳

電子內(nèi)鏡消毒完成后一般存儲在專用的內(nèi)鏡儲存柜中干燥備用。儲鏡柜要求放置在通風干燥房間內(nèi)，通過紫外線循環(huán)風定時消毒。但是我院儲鏡間面積狹小，與水處理一墻之隔，溫度濕度等環(huán)境情況缺少監(jiān)管。鏡子存儲是消毒過程的最后一步也是管理中容易忽視的環(huán)節(jié)。通過嚴格規(guī)范消毒的電子內(nèi)鏡如果保存不當一樣會受到污染細菌滋生，護士在檢查前取鏡過程中由于空間不足也容易導致鏡身與外界物體發(fā)生觸碰。

1.4 清洗槽布局不合理

消毒間面積有限，為了滿足臨床人工手洗消毒的需求盡可能多地配置了消毒槽，導致污染的鏡子與消毒之后的鏡子在同一通道進出。同一時間多根電子內(nèi)鏡在一個空間里進行著不同步驟的消毒過程，即使消毒護士嚴格執(zhí)行操作規(guī)范也很難保證是否會有液體濺落，意外觸碰等情況發(fā)生。消毒過程中依然存在各種意外因素可能影響消毒質(zhì)量。

2 改善臨床現(xiàn)狀的策略

2.1 清洗內(nèi)鏡方法優(yōu)化選擇

全自動清洗機操作簡便，消毒時間短，對醫(yī)護人員操作依賴性低，消毒可靠性穩(wěn)定。人工手洗耗費人力，質(zhì)量控制不穩(wěn)定因素多，同時消毒時間過長無法滿足實際需求。采用自動清洗消毒機對內(nèi)鏡進行消毒處理是發(fā)展趨勢[3]。這次優(yōu)化清洗方法一次性安裝6臺全自動清洗機，并預留4臺新設備安裝空間。所有專用龍頭、電源、地漏等提前布局，不但滿足現(xiàn)有情況的要求，同時為以后的發(fā)展做了鋪墊。人工清洗模式在現(xiàn)有情況下依然有其存在的必然性。在內(nèi)鏡檢查病人高峰時段，特殊病例特殊需求時將它作為全自動清洗機的一種必要補充。我們重新規(guī)劃清洗槽布局，確保內(nèi)鏡檢查工作的開展有較大的回旋余地。

2.2 消毒標準分類管理

高標準消毒適用于普通電子胃腸鏡的檢查，滅菌消毒適用于電子內(nèi)鏡創(chuàng)傷性治療，需要嚴格區(qū)分。原先我們內(nèi)鏡中心工作相對單一，主要針對患者的內(nèi)鏡檢查，高標準消毒即可滿足日常工作。近幾年隨著醫(yī)護人員的技術進步，我院開展了多項通過電子內(nèi)鏡微創(chuàng)性治療技術，滅菌需求呈現(xiàn)爆發(fā)性增長的趨勢。內(nèi)鏡中心消毒需求產(chǎn)生了結構性變化，無論環(huán)境、設備還是管理都出現(xiàn)了明顯滯后，本次改造重新制定消毒標準管理規(guī)范，劃分區(qū)域經(jīng)過滅菌的電子內(nèi)鏡專人專項專柜管理。強調(diào)消毒與滅菌兩個不同等級的消毒要求，杜絕管理制度上的漏洞，減小內(nèi)鏡中心控制院內(nèi)感染的壓力。

2.3 保障純水供應

新純水處理系統(tǒng)如圖1所示。

該系統(tǒng)采用液位連鎖方式進行自動控制，具備全自動功能(自動制水、自動沖洗、源水缺水、高低壓報警、水箱滿水自動停機)。系統(tǒng)全程自動監(jiān)測水質(zhì)，對分配管道及附件具有綜合控制功能。反滲透主機具有RO膜防垢程序設計功能，開機、關機自動沖洗RO膜。運行狀態(tài)及參數(shù)在線實時顯示，包括：壓力、電導、流量等。具有故障識別和電壓安全及過載保護功能；停電自動復位安全報警系統(tǒng)。出水指標：純水電導率≤15.0 μs/cm； 產(chǎn)水量：純水≥1.0 m3/h。

圖1 新純水處理系統(tǒng)Fig.1 The new water treatment system

2.4 結構改造

利用現(xiàn)有空間將手工清洗區(qū)、干燥區(qū)、全自動清洗機設備區(qū)、純水儀重新獨立分割。區(qū)分污染通道與清潔通道，設置工作人員單循環(huán)。通過空間重新合理分配，提高工作效率降低感染風險。見圖2。

圖2 改造示意圖Fig.2 Reconstruction schematic

3 改造后內(nèi)鏡消毒滅菌流程

3.1 人工清洗流程

①用濕紗布床邊預處理，反復送水送氣10 s；②消毒前必須人工測漏；③鏡身流動水下徹底沖洗，所有鏡子管道各配件用清潔毛刷徹底刷洗，反復抽吸擦干水分；④擦干后的內(nèi)鏡與配件置于酶洗槽中浸泡消毒；⑤用高壓水槍沖洗鏡身各管道，用氣槍沖干各孔道水分，擦干內(nèi)鏡外表面，整個消毒過程約占用一名消毒護士30 min。

3.2 全自動清洗機流程

① 鏡子人工預清洗之后放置于機器中；②設定消毒程序；③漏水測試；④安裝連接管路；⑤運行消毒程序；⑥取下內(nèi)鏡打印清洗消毒數(shù)據(jù)，可同時消毒兩根內(nèi)鏡，整個消毒時間25 min。

改造之后人工清洗槽布局完全匹配標準化清洗流程，清洗、酶洗、次清洗、浸泡消毒、末洗依次設置。消毒間形成兩個獨立的污染至清潔單循環(huán)通道。消毒護士依次操作不但大大提高人工清洗的工作效率，同時保障內(nèi)鏡消毒質(zhì)量降低感染風險。

新增全自動清洗機操作簡便，一名護士可同時保障多臺設備運行。設備本身占用空間小，周邊環(huán)境易于保持。消毒全程監(jiān)控質(zhì)量有據(jù)可查。全自動清洗機逐步成為電子內(nèi)鏡消毒的主流方式。

兩種清洗方式經(jīng)過本次改造，形成優(yōu)勢互補，人工效率大幅提高，整體消毒質(zhì)量安全可控。同時減輕臨床護士繁重的清洗消毒工作，將更多的精力服務于患者，獲得了設計預想的效果。

4 改造效果評估

4.1 電子內(nèi)鏡消毒效率評估(見表1)

表1 效果評估表Fig.1 Effect evaluation table

4.2 感控檢測

數(shù)據(jù)采集：院內(nèi)感染辦公室每季度檢測一次，內(nèi)鏡中心每月自檢一次。

采集范圍：初洗水、終洗水、電子腸鏡一根、電子胃鏡一根。

檢測方法：用無菌注射器抽取10 mL含相應中和劑的緩沖液，從待檢內(nèi)鏡活檢口注入，用15 mL 無菌試管從活檢出口收集，2 h內(nèi)及時送檢。通過實驗室培養(yǎng)進行菌落計數(shù)，必要時做致病菌的檢測。平皿菌落數(shù)×10數(shù)值小于20為合格。效果見表2。

表2 效果數(shù)據(jù)表Fig.2 Test data table

5 建立日常維護標準

設備管理部門日益重視對醫(yī)療設備的日常保養(yǎng)和定期檢查的工作，使醫(yī)療設備始終處于最佳技術狀態(tài)，降低醫(yī)療設備故障率，提高使用率，從而有效降低醫(yī)療設備運行成本，提高醫(yī)療設備的綜合效益[4-5]。

(1) 純水儀每月檢查分析儀表、活性炭、石英砂、樹脂等填料，確保水質(zhì)達到設計標準。

(2) 純水儀每月檢查各壓力點、流量表、排查漏水、振動、異常壓力等安全隱患。

(3) 清洗槽每月用乙醇對清洗臺面與清洗槽進行消毒去污。

(4) 全自動清洗消毒機每月更換氣濾、水濾，并進行供水管路消毒。

(5)全自動清洗消毒機每月進行設備漏水檢測，確認消毒液的效力，檢查管路是否堵塞。

6 總結

本次內(nèi)鏡中心消毒設備的整體改造是一個系統(tǒng)工程，要充分結合內(nèi)鏡中心的管理規(guī)范，細化和監(jiān)控好每一個細節(jié)，做好詳盡的設備配置論證，同時考慮到科室自身未來的發(fā)展。針對實際情況在原有的空間條件下調(diào)整消毒方式，設置消毒人員單向通道，完善設備日常維護規(guī)范，兼顧了內(nèi)鏡中心的工作效率與改造成本。

醫(yī)療技術的發(fā)展與病患迫切的醫(yī)治需求往往領先于醫(yī)院的基礎建設，設備配置以及管理規(guī)范。放任問題的產(chǎn)生不但激化矛盾的升級制約醫(yī)院發(fā)展，更有可能帶來無法估量的安全問題。醫(yī)學裝備處需要憑借風險管理的思想?yún)f(xié)助科室發(fā)現(xiàn)安全隱患與發(fā)展瓶頸，利用自身的技術優(yōu)勢針對發(fā)生的問題及時進行改造升級。通過不斷的知識完善，動態(tài)評估臨床需求提供科學合理的設備方案，與臨床科室共同促進醫(yī)院的發(fā)展。

[1] 邱俠, 沈瑾, 邢書霞, 等. 人工生物膜的制備及其清洗消毒特性的研究[J]. 中國消毒學雜志, 2010, 27(3): 244-249.

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[3] 董小峰, 高紅梅, 張志成. 兩種消毒劑在內(nèi)鏡消毒機上對內(nèi)鏡模擬現(xiàn)場消毒效果觀察[J]. 中國消毒學雜志, 2005, 22(3): 286-287.

[4] 尤偉, 預防性維修在醫(yī)療設備中的應用[J]. 中國醫(yī)療設備, 2010, 25(11): 127-128.

[5] 陳嬛, 劉珍才, 汪興旺, 等. 大型醫(yī)療設備維修管理的思考和探討[J]. 中國醫(yī)學裝備, 2012, 9(2): 52-54.

Rationalized Upgrade of Endoscopy Center’s Sterilization Equipment

【W(wǎng)riters】CHEN Wen, HUANG Liang, DING Liyu

Department of Medical Equipment, Shanghai Tenth People’s Hospital of Tong Ji University, Shanghai, 200072

Objective To adapt to hospital’s modernized construction, we took effect measures to ameliorate disinfection procedure and increase disinfection efficiency for Electronic Endoscopy. Methods Through confirming the character of disinfection procedure for Electronic Endoscopy in conjunction with infection controlling, we investigated the practical administrative mode in hospital for disinfection procedure of Electronic Endoscopy. Results After constantly ameliorating administrative mode for disinfection procedure, the disinfection efficiency under its supervision was significantly increased. Conclusion Reasonable administration and region partition of Electronic Endoscopy disinfection could improve disinfection efficiency in hospital, thus ensuring clinical demand for Endoscopy Center and promoting sustainable development of Department of Internal Medicine.

nosocomial infection, sterilization equipment, rationalized upgrade, disinfection efficiency

R197.3

A

1671-7104(2017)01-0076-03

10.3969/j.issn.1671-7104.2017.01.021

2016-06-13

黃亮，E-mail: sandyhuang512@126.com