季宏建，岳 峰，朱宏亮，裔照國，樂玉蘭，張 正，熊 英（鹽城市第三人民醫(yī)院藥學(xué)科，江蘇鹽城 224001）

·藥房管理·

我院門/急診電子處方事前審核模式的建立及完善

季宏建＊，岳 峰，朱宏亮，裔照國，樂玉蘭，張 正，熊 英#（鹽城市第三人民醫(yī)院藥學(xué)科，江蘇鹽城 224001）

目的：促進(jìn)電子處方事前審核模式的開展，提高處方合格率。方法：介紹我院通過建立門/急診電子處方審核小組、審核依據(jù)以及實(shí)施辦法等實(shí)施電子處方事前審核模式，并針對實(shí)施初期出現(xiàn)的審核效率低、審核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、干預(yù)反饋不及時(shí)等問題，借助品管圈活動(dòng)和互聯(lián)網(wǎng)工具微信等完善該模式的情況。結(jié)果：通過優(yōu)化系統(tǒng)設(shè)置、統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)、采用微信公眾平臺(tái)進(jìn)行一對一反饋溝通等措施，完善了我院的電子處方事前審核模式。藥師事前審核單張?zhí)幏降钠骄鶗r(shí)間由50 s下降至30.58 s，處方合格率由86.77%上升到95.30%，審方效率和處方合格率明顯提高。結(jié)論：電子處方事前審核模式的實(shí)施及不斷完善，可降低處方的不合格率，促進(jìn)門/急診患者的合理用藥。

電子處方；事前審核；品管圈；微信公眾平臺(tái)

為規(guī)范處方管理、提高處方質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥，原衛(wèi)生部于2006年出臺(tái)了《處方管理辦法》，其中的第五章第三十一條規(guī)定“具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估”，但該文件未規(guī)定具體的操作流程。目前大部分醫(yī)院參考《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》（2006年）采取事后處方點(diǎn)評的方式[1-3]，此方式導(dǎo)致點(diǎn)評結(jié)果存在一定滯后性，且受抽樣方法、抽樣數(shù)量限制，還存在一定局限性，因此事前處方審核將成為今后發(fā)展的趨勢。但目前各醫(yī)院開展事前處方審核的模式、內(nèi)容以及成效各不相同，水平也參差不齊[4-8]，部分審方模式存在程序煩瑣、處方審核效率低和反饋溝通不及時(shí)等缺點(diǎn)。我院處方點(diǎn)評小組在實(shí)施處方事前審核的過程中，借助品管圈活動(dòng)、互聯(lián)網(wǎng)工具微信等解決了上述問題，逐步形成和完善了適合本院實(shí)際工作的處方事前干預(yù)的模式，現(xiàn)介紹如下。

1 事前處方審核模式的建立

我院目前的事前處方審核模式于2015年6月開始建立、實(shí)施，其具體建立過程及實(shí)施內(nèi)容如下。

1.1 建立處方事前審核小組

我院在已有的處方點(diǎn)評工作組下設(shè)處方事前審核小組，按照科室性質(zhì)來劃分，分別由專人負(fù)責(zé)對應(yīng)科室事前處方審核的具體工作；處方事前審核小組成員均有中級以上職稱而且具有3年以上處方點(diǎn)評經(jīng)驗(yàn)。

1.2 處方審核的依據(jù)

處方審核的主要依據(jù)有《中國藥典》（2015年版）、藥品說明書、中華醫(yī)學(xué)會(huì)等各專業(yè)委員會(huì)制定的指南和專家共識(shí)（現(xiàn)行版）、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）等。

1.3 事前處方審核的具體實(shí)施辦法

參考原衛(wèi)生部出臺(tái)的《處方點(diǎn)評工作表》（2010年），藥師對門/急診醫(yī)師開具的電子處方進(jìn)行即時(shí)審核，每月將事前處方審核結(jié)果分別在醫(yī)院內(nèi)部資料和內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行通報(bào)。

1.3.1 事前處方審核 由事前處方審核小組于門急診工作日工作時(shí)間內(nèi)審核處方，處方審核總量不低于每日處方總量的80%。藥師按“1.2”項(xiàng)列出的處方審核依據(jù)進(jìn)行審核，同時(shí)采用在處方審核工作站系統(tǒng)中嵌入的“PASS合理用藥監(jiān)測軟件”進(jìn)行輔助審核攔截，對攔截的問題處方進(jìn)行審核后按結(jié)果分為合格、不合格處方和異議處方3類。

1.3.2 事前處方干預(yù) 對不合格處方，藥師在對其審核后按問題類型進(jìn)行駁回，在醫(yī)師工作系統(tǒng)的窗口上會(huì)彈出相應(yīng)提示性對話框，醫(yī)師對處方存在的問題進(jìn)行修改；修改后處方再次進(jìn)入處方審核程序，處方再次審核合格后方可繳費(fèi)。對異議處方，醫(yī)師也可以選擇“強(qiáng)行通過”審核，藥師打印“強(qiáng)行通過”處方進(jìn)行備案。

2 實(shí)施事前處方審核模式初期發(fā)現(xiàn)的問題

在事前審方模式實(shí)施初期，我院工作人員發(fā)現(xiàn)了以下問題。

2.1 審核效率低，影響患者滿意度

由于醫(yī)院目前使用的合理用藥軟件無法全面滿足處方的形式審核的需要，即所有處方的規(guī)范性均需由藥師人工審核，特別是處方中缺少臨床診斷、婦科患者性別選擇錯(cuò)誤、同一張?zhí)幏缴铣^5種藥品等不規(guī)范處方；對其他有疑問的處方，藥師還需要查閱相關(guān)資料。加之門/急診日均處方量大，審核藥師數(shù)量少，由此導(dǎo)致審核藥師工作量大，處方審核時(shí)間較長、審核效率低。

實(shí)施處方事前審核模式后，原事后處方點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范處方的問題前移，但由于我院在處方審核流程設(shè)計(jì)時(shí)規(guī)定未審核處方及未通過審核的處方不能收費(fèi)，同時(shí)藥師在發(fā)現(xiàn)問題處方后需進(jìn)行相應(yīng)的溝通、解決工作，導(dǎo)致患者來回奔波，中斷了患者診療過程，降低了患者對門/急診服務(wù)的滿意度。

2.2 審核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，有失客觀

我院門診審核時(shí)對處方中藥物用法用量不適宜的干預(yù)較多。國家規(guī)定處方用藥量一般不得超過7 d用量；急診處方一般不得超過3 d用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。但在有些處方中，治療慢性病的藥物（如質(zhì)子泵抑制劑、降壓藥、口服中成藥）開具的用量較大，超過30 d用量，甚至達(dá)60 d用量。而有的審核藥師認(rèn)為處方用藥量最長可開具15 d，有的認(rèn)為可開具60 d，由于無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及藥師審核尺度不同，導(dǎo)致審核結(jié)果差異較大，影響了審核結(jié)果的客觀公正性，也容易造成醫(yī)師對審核結(jié)果產(chǎn)生異議。

2.3 反饋不及時(shí)，影響干預(yù)效果

醫(yī)務(wù)部在醫(yī)院內(nèi)部資料和內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)上會(huì)對每月的處方審核結(jié)果發(fā)布通報(bào)，但發(fā)布通報(bào)與處方實(shí)際開具時(shí)間間隔較長，審核結(jié)果滯后，且未將具體的審核內(nèi)容通知到當(dāng)事人，由此導(dǎo)致當(dāng)事人不能及時(shí)知曉或改正。雖然事前干預(yù)可以有效地杜絕不合格處方的出現(xiàn)，但是一般來說，同種問題的不合格處方在1 d內(nèi)或1周內(nèi)會(huì)重復(fù)出現(xiàn)，而審核結(jié)果在1個(gè)月后才通報(bào)，不僅導(dǎo)致醫(yī)師在1個(gè)月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)多次開具相同問題的不合格處方，而且審核藥師會(huì)重復(fù)審核同種問題的不合格處方，導(dǎo)致工作量巨大且成效不高。

3 事前處方審核模式的改進(jìn)和完善

3.1 采用品管圈活動(dòng)提高處方審核效率

醫(yī)師開具處方后，藥師除了認(rèn)真審核處方外，還應(yīng)避免因?qū)徍颂幏綍r(shí)間過長延誤醫(yī)師診療工作。為此，我院處方審核小組針對縮短審方時(shí)間、提高處方審核效率成立了品管圈。圈員制作出事前處方審核流程圖，分析門急診處方審核中可能縮短時(shí)間的關(guān)鍵步驟，通過收集2015年6月8日－6月12日（周一至周五）每天處方審核工作高峰時(shí)段（上午9：00－11：00和下午2：30－4：30）的審核處方的記錄，找出未通過審核處方的發(fā)生原因及其頻次，并繪制帕累托圖，結(jié)果見圖1。

圖1 未通過事前審核處方的發(fā)生原因及其頻次的帕累托圖Fig 1 Pareto diagram of the reasons and frequence for prescriptions which failed to pass prior-review

由圖1可知，導(dǎo)致處方審核未通過，從而影響處方審核時(shí)間延長的主要原因?yàn)獒t(yī)師開方時(shí)錄入操作有誤，其與“存在配伍禁忌”之和占全部因素的83.97%，故確定二者為品管圈改進(jìn)的重點(diǎn)。

根據(jù)事前處方審核小組實(shí)際情況以及各方面的能力，將圈能力評定為50.00%，改善前平均審核單張?zhí)幏剿枰臅r(shí)間為50.00 s。通過目標(biāo)設(shè)定公式：目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－改善值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改進(jìn)重點(diǎn)×圈能力）＝50－（50×83.97%×50%）＝20.99 s。因此，品管圈活動(dòng)計(jì)劃將審核時(shí)間降至所設(shè)定的目標(biāo)值即20.99 s。

“醫(yī)師誤錄”的不規(guī)范處方表現(xiàn)主要有：缺少臨床診斷、婦科患者性別選擇錯(cuò)誤、同一張?zhí)幏匠^5種藥品等。為此，品管圈小組充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），在該系統(tǒng)中對缺少臨床診斷、同一張?zhí)幏匠^5種藥品的處方設(shè)置了“拒絕提交”；另外，在系統(tǒng)中設(shè)置默認(rèn)婦科患者性別選擇為女性，從而可以減少或避免上述醫(yī)師誤錄情況發(fā)生；針對潛在的配伍禁忌及有禁忌證的藥物，系統(tǒng)設(shè)置了在醫(yī)師開具藥物時(shí)界面窗口會(huì)自動(dòng)彈出相關(guān)提示的功能。

3.2 統(tǒng)一處方審核標(biāo)準(zhǔn)

針對開方實(shí)際工作中遇到的一些國家法規(guī)中并未明確規(guī)定的問題，如“特殊情況下，門診處方可超過7 d用量，急診處方可超過3 d用量，對某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由”等，但注明理由后究竟能開具多少日用量，國家法規(guī)對此并沒有明確規(guī)定。對此，目前我院統(tǒng)一規(guī)定為：門診普通處方在注明理由后開藥量可以長至1個(gè)月用量，但是對抗菌藥物、精神藥品和麻醉藥品，處方上均不能開具超過規(guī)定的用藥量。

另外，《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》（2006年）規(guī)定：無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的處方為用藥不適宜處方。但對于哪些情況是屬于“無正當(dāng)理由”，相關(guān)法規(guī)中對此沒有作明確規(guī)定。對此，我院則統(tǒng)一規(guī)定為：“無正當(dāng)理由”為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應(yīng)的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等情況。由此統(tǒng)一了本院處方審核標(biāo)準(zhǔn)，可避免因各審核藥師審核尺度不同造成的審核結(jié)果差異。

3.3 采用互聯(lián)網(wǎng)工具微信通過點(diǎn)對點(diǎn)的溝通模式進(jìn)行處方干預(yù)反饋

如前所述，每月通報(bào)處方審核結(jié)果中的不合格處方時(shí)，不合格的具體原因并未在醫(yī)師處方時(shí)就及時(shí)通知到開方當(dāng)事人，由此導(dǎo)致審核干預(yù)效果不明顯。針對此，我院將開具不合格處方存在問題的修改次數(shù)進(jìn)行歸類后統(tǒng)計(jì)排名，排名前5名者由處方審核小組對其存在的問題進(jìn)行反饋，并通過微信公眾號(hào)在本院范圍內(nèi)即時(shí)發(fā)布相關(guān)信息；還針對門急診各科室的用藥特點(diǎn)，相繼通過微信建立“急診醫(yī)藥處方交流群”“外科醫(yī)藥處方交流群”“兒科醫(yī)藥處方交流群”等，由處方審核小組專職藥師參與，在群中針對典型不合格處方進(jìn)行分析。由此不但避免了同一不合格處方問題的重復(fù)出現(xiàn)，也可針對某醫(yī)師開具的不合格處方原因通過微信進(jìn)行一對一的溝通，還可以對提出的處方規(guī)范性問題進(jìn)行精準(zhǔn)解答。例如：某醫(yī)師在微信中提問自己患有牙周炎能否給自己開具甲硝唑處方，藥師則找出了涉及此問題的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)《處方管理辦法》，醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方；而甲硝唑?yàn)榭咕幬?，該?guī)定中未對抗菌藥物進(jìn)行此項(xiàng)規(guī)定，故藥師認(rèn)為可以開具。

另外，對于異議處方，由藥師打印備案后通過電話溝通，并在微信中再次提醒醫(yī)師在系統(tǒng)中進(jìn)行確認(rèn)，以縮短異議處方處置時(shí)間；此外，定期加強(qiáng)對門急診審方藥師的相關(guān)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，以提高門急診藥師的審方效率。

3.4 改進(jìn)效果

3.4.1 事前審核時(shí)間縮短 實(shí)施品管圈活動(dòng)1個(gè)月后，統(tǒng)計(jì)2015年7月11－15日平均單張?zhí)幏降氖虑皩徍藭r(shí)間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單張?zhí)幏降膶徍藭r(shí)間由50.00 s降至30.58 s，已接近預(yù)計(jì)的20.99 s，進(jìn)步率＝（50.00－30.58）/ 50.00×100%＝38.84%，目標(biāo)達(dá)成率＝（50.00－30.58）/（50.00－20.99）×100%＝66.94%，取得了較好效果。

3.4.2 處方不合格率降低 通過上述工作進(jìn)一步完善了本院的處方事前干預(yù)工作模式，并比較了實(shí)施此工作模式前、后處方的合格率。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）統(tǒng)計(jì)未實(shí)施處方事前審核即事后處方點(diǎn)評模式下（2015年3月－5月）工作日內(nèi)開出的處方以及實(shí)施事前處方審核聯(lián)合事后處方點(diǎn)評模式下（2015年6月－8月）工作日的處方，統(tǒng)計(jì)分析各類型處方不合格率，結(jié)果見表1。

表1 兩種模式下處方不合格率比較Tab 1 Comparison of the rate of unqualified prescriptions between 2 modes

由表1可知，事前處方審核聯(lián)合事后處方點(diǎn)評模式下處方不合格率為4.70%，合格率為95.30%；事后點(diǎn)評處方模式下處方不合格率為13.23%，合格率僅為86.77%。與事后點(diǎn)評處方模式比較，事前處方審核聯(lián)合事后處方點(diǎn)評模式下處方不合格率明顯降低。

4 結(jié)語

處方審核工作是醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和藥品臨床合理應(yīng)用的重要工作，也是提高臨床藥物治療水平的重要手段。目前我院實(shí)施的處方審核模式，首先是在嚴(yán)格按照《處方管理辦法》要求的基礎(chǔ)上進(jìn)行的；其次通過品管圈活動(dòng)，同時(shí)參考文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道的方法，改進(jìn)完善了該模式，提高了藥師的審核效率，縮短審核時(shí)間；再通過微信等即時(shí)通訊工具，加強(qiáng)審核藥師與臨床醫(yī)師的交流溝通，避免了原有工作模式下藥師將不合格處方的問題通過紙質(zhì)藥學(xué)服務(wù)友情提示卡反饋給處方醫(yī)師，導(dǎo)致審核處方時(shí)間延長、審方效率降低、患者滿意度降低的情況發(fā)生[6]，而且還避免了異議處方出現(xiàn)后使用電話溝通無相應(yīng)資料留存的情況[5]，故更加符合處方事前審核的實(shí)際工作需要。

目前我院建立的處方事前審核模式在一定程度上保證和促進(jìn)了我院門急診處方用藥的合理性，在提高我院處方質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者的用藥安全方面發(fā)揮了重要作用。但其仍然存在一定不足，如強(qiáng)行通過處方審核的處理方法尚有待商榷，處方審核工作量的指標(biāo)量化不足，處方審核標(biāo)準(zhǔn)精細(xì)化程度不高等，仍需在實(shí)踐中借助“互聯(lián)網(wǎng)+”工具、品管圈活動(dòng)等不斷總結(jié)、完善和落實(shí)，使其更具有操作性和延續(xù)性。

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（編輯：劉 萍）

Establishment and Improvement of Outpatient and Emergency Electronic Prescription Prior-review Mode in Our Hospital

JI Hongjian，YUE Feng，ZHU Hongliang，YI Zhaoguo，YUE Yulan，ZHANG Zheng，XIONG Ying（Dept.of Pharmacy，Yancheng Third People’s Hospital，Jiangsu Yancheng 224001，China）

OBJECTIVE：To improve the electronic prescription prior-review mode and increase the rate of qualified prescriptions.METHODS：The electronic prescription prior-review mode of our hospital was established by setting up outpatient and emergency electronic prescription review team，review evidence and enforcement measures.Aimed at these problems as low review efficiency at initial stage，non-unified standards and untimely feedback，quality control circle and internet tools WeChat were used to improve the mode and evaluate its effects.RESULTS：The electronic prescription prior-review mode of our hospital was improved by optimizing system settings，unifying review standard，one-to-one feedback and communication with WeChat public platform，etc.Average time of prescription prior-review had reduced from 50 s to 30.58 s；the rate of qualified prescriptions had increased from 86.77%to 95.30%；prescription review efficiency and the rate of qualified prescriptions had been improved significantly. CONCLUSIONS：The implementation and continuous improvement of electronic prescription prior-review mode can reduce the rate of unqualified prescriptions and promote rational drug use in outpatient and emergency department.

Electronic prescription；Prior-review；Quality control circle；WeChat public platform

R95

A

1001-0408（2017）01-0080-04

2016-04-28

2016-06-08）

＊主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)、藥事管理。電話：0515-81600182。E-mail：hongjianji2006@163.com

#通信作者：副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0515-81600182。

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.01.21