周 可，楊維華*，熊夢(mèng)穎，張 鑫，肖 韻，李慧娟

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410006）

內(nèi)外合治小兒支氣管肺炎痰熱閉肺證

周 可1，楊維華2*，熊夢(mèng)穎1，張 鑫1，肖 韻1，李慧娟1

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410006）

楊維華教授結(jié)合多年診治小兒肺炎喘嗽的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為此病以肺熱多見，其主要病機(jī)特點(diǎn)為痰熱蘊(yùn)積于體內(nèi)，臨證多內(nèi)外之法兼施，內(nèi)服運(yùn)用自擬八味清肺湯，外施以清肺膏外敷、刮痧療法等，內(nèi)清蘊(yùn)熱，外透郁邪，內(nèi)外兼治，屢獲驗(yàn)效。

小兒支氣管肺炎；痰熱閉肺證；內(nèi)外合治；八味清肺湯；清肺膏；楊維華

小兒支氣管肺炎患病率一直居高不下，全球每年5歲以下小兒罹患肺炎死亡人數(shù)約為107.1萬人，與早產(chǎn)兒并列成為兒童死亡的第一原因[1]。其對(duì)應(yīng)的中醫(yī)學(xué)病名稱為肺炎喘嗽，發(fā)病多來勢(shì)兇猛，并易于傳變，若遷延失治，易引發(fā)變證，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[2]。導(dǎo)師楊維華教授師承全國(guó)著名中醫(yī)藥學(xué)家歐陽(yáng)锜研究員，又博采眾長(zhǎng)，從事中醫(yī)兒科臨床30余載，對(duì)小兒肺炎喘嗽的診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將導(dǎo)師內(nèi)外合治小兒支氣管肺炎痰熱閉肺證的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 風(fēng)熱蘊(yùn)積于內(nèi)，邪焰顯露于外

肺熱喘嗽其發(fā)病的原因，其本在于肺臟嬌嫩,衛(wèi)外不固,其標(biāo)在于風(fēng)邪外襲,或兼熱、兼寒、兼濕，或夾滯、夾痰、夾驚，其中尤以風(fēng)熱之邪多見。因小兒體質(zhì)陽(yáng)常有余，陰常不足，外邪入侵后易從陽(yáng)化火，即便是外感風(fēng)寒之邪，易迅速轉(zhuǎn)變?yōu)樘禑嶂C，故多見為風(fēng)熱蘊(yùn)積于內(nèi)，邪焰顯露于外呈現(xiàn)肺熱之象?！兜は姆ā吩疲骸坝兄T內(nèi)者，必形諸于外”，肺為嬌臟，外邪入侵后，致其宣降失司，肺氣失展，氣郁失宣，清肅之令不行，則見咳嗽、氣喘、鼻煽、胸悶；外感風(fēng)熱或風(fēng)寒郁而化熱，灼其肺津，煉液成痰，則見發(fā)熱、咯痰色黃、面紅氣促、口渴欲飲、小便黃少、大便干結(jié)等?！吨T病源候論·卷十三》云：“人陰陽(yáng)之氣出于肺，循喉嚨上下也。風(fēng)毒客于喉間，氣結(jié)蘊(yùn)積而生熱，致喉腫塞而痹痛”，故風(fēng)熱之邪犯肺亦可見咽癢、咽紅腫痛、頸部淋巴結(jié)腫大等癥[3]；若邪氣熾盛，毒熱化火，可致高熱持續(xù)、咳喘劇烈、煩渴不寧之毒熱閉肺之證；舌質(zhì)紅、苔黃、脈數(shù)、指紋色紫等皆為肺熱蘊(yùn)積之象。然此病易于傳變，若因故延誤或施治不當(dāng)，易變生他證：肺氣不利，氣郁日久則血行滯塞，心失所養(yǎng)，或因小兒素體本虛，心氣不足，則易成心陽(yáng)虛衰之證，癥見突然面色蒼白、紫紺、四肢不溫或厥冷、右脅下癥塊增大、脈細(xì)疾數(shù)等；若邪毒化火，內(nèi)陷心包，引動(dòng)肝風(fēng)，則易成邪陷厥陰之證，癥見壯熱、煩躁、神昏、四肢抽搐、口噤項(xiàng)強(qiáng)等。若久病不愈，易成正虛邪戀之勢(shì)：邪熱傷肺，最易耗傷陰津，后期極易轉(zhuǎn)成陰虛肺熱之證，以病程較長(zhǎng)，干咳無痰、低熱盜汗，舌紅少津?yàn)橹饕憩F(xiàn)；小兒脾常不足，且脾肺乃母子之臟，肺病日久常累及于脾，后期亦常轉(zhuǎn)成脾肺氣虛之證，以病程遷延、咳嗽無力、氣短自汗為主要表現(xiàn)?？傊瑢?dǎo)師認(rèn)為小兒支氣管肺炎以肺熱咳喘多見，其病機(jī)乃風(fēng)熱蘊(yùn)積于內(nèi)，邪焰顯露于外；至于其變證，亦以毒熱為主，陽(yáng)虛、陰虛為次。

2 內(nèi)治以清蘊(yùn)熱，外治可透郁邪

肺臟與氣血關(guān)系密切，肺炎喘嗽之初多為肺氣失宣，郁而發(fā)熱，熱邪煉液為痰，氣郁血澀致瘀，若不能及時(shí)暢氣開郁、瀉熱逐邪，則痰壅、血瘀又加重肺氣不宣、熱邪不散[4]，致病情逐漸復(fù)雜嚴(yán)重。若該病一旦轉(zhuǎn)為變證，則病勢(shì)兇險(xiǎn)，恐危及生命；若遷延失治，后期轉(zhuǎn)為正虛邪戀之勢(shì)，則病難速愈。故導(dǎo)師臨證多內(nèi)外之法兼施，內(nèi)清蘊(yùn)熱，外透郁邪，雜合以治，以期速效，防止延變。

2.1 內(nèi)服湯劑

其內(nèi)服法用自擬八味清肺湯，藥用麻黃、杏仁、石膏、甘草、葶藶子、魚腥草、黃芩、蘇子。方中麻黃、杏仁、石膏、甘草所組成的麻杏石甘湯為中醫(yī)兒科治療肺炎喘嗽經(jīng)方，入葶藶子、魚腥草、蘇子、黃芩，加強(qiáng)瀉肺清熱，暢氣開郁之效，麻黃為君宣肺散平喘；葶藶子、魚腥草瀉肺清熱為臣；杏仁止咳寧嗽，助麻黃宣肺止咳平喘，蘇子降氣，合葶藶子為蘇葶丸有肅肺利氣降痰之效，石膏、黃芩清熱，與魚腥草同用而有清肺逐邪瀉熱之力，四藥共為佐藥；甘草為使調(diào)和諸藥。痰多加白芥子、矮地茶；痰黃加川貝、海浮石；咳痰不爽加橘絡(luò)、天竺黃；咳而嘔吐加旋覆花、法半夏；食積口臭加炒麥芽、炒神曲、焦山楂；積熱苔厚濁加草果、檳榔、厚樸；汗多加黃芪、白術(shù)、防風(fēng)，麻黃改麻黃根；胸悶氣短加麥冬、生地黃、五味子；咳久、唇舌色暗酌加全蝎、蜈蚣、三七。

2.2 敷貼治療

導(dǎo)師對(duì)肺部斑片狀影明顯或濕啰音明顯者，常用自擬清肺膏外敷，藥用麻黃10 g,桂枝10 g，白芥子 3 g，葶藶子 10 g，透骨草 30 g，冰片 2 g，重樓30 g，生大黃10 g，以上諸藥研細(xì)成粉用凡士林和之，敷貼于阿是穴，即X攝片斑片狀陰影對(duì)應(yīng)之體表部位，敷貼2～4 h，前胸后背交替每日一次。方中麻黃祛風(fēng)散邪，宣肺平喘；桂枝發(fā)汗解肌、行氣通經(jīng)；白芥子理氣化痰，散結(jié)通絡(luò)；葶藶子瀉肺平喘；透骨草活血散瘀；重樓、冰片清熱解毒、涼肝定驚；瀉下藥大黃的用意頗有考究：一可除胃腸食積宿便；二可疏通腑氣，使肺氣自宣；三可引邪從下而去；四可助白芥子、透骨草行氣活血散瘀[5]。全方敷于病灶體表，經(jīng)皮膚透入病所，既延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，又能減輕因口服藥物在胃腸道造成的藥效降低，引郁熱之邪向外透解[6]。

2.3 刮痧治療

若患兒熱邪熾盛，體溫超過39℃者多施以刮痧療法，采用刮痧板蘸取少許石蠟油在頸部由內(nèi)上向外下、背部由上到下呈“介”字形單向刮動(dòng)，以局部皮膚出現(xiàn)紅紫色痧點(diǎn)或斑塊即止。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為對(duì)皮膚的刮拭可發(fā)汗解表，通過刮拭出痧作為瀉邪的方式，亦可通過刺激相應(yīng)部位的經(jīng)脈絡(luò)脈，從皮膚脈絡(luò)引導(dǎo)病邪排除體外，達(dá)到清熱解毒、透邪外出的治療目的[7]。導(dǎo)師采用肩頸部、背部膀胱經(jīng)涉及風(fēng)門、風(fēng)府、大椎、肩井、肺俞、厥陰俞、心俞、膈俞，肝俞，膽俞、脾俞等穴位，單向刮拭輔助治療小兒肺炎高熱，常在刮拭后0.5～1 h降低0.5～1℃體溫。大椎穴為督脈腧穴，亦為督脈與手足三陽(yáng)經(jīng)的交會(huì)穴，可振奮陽(yáng)氣，解表祛邪，對(duì)一切的外感之證均可達(dá)到治療效果；臟腑經(jīng)氣輸注于膀胱經(jīng)，對(duì)此處的刮拭可宣肺透邪，清熱解毒[8]。總之，導(dǎo)師對(duì)小兒支氣管肺炎肺熱咳喘證，用八味清肺湯內(nèi)治以清蘊(yùn)熱，以清肺膏或配合刮痧外治可透郁邪，內(nèi)外并舉，其效甚驗(yàn)。

3 病案舉例

鄧某某，男,8個(gè)月，因咳嗽10 d伴發(fā)熱3 h，于2016年5月27日初診，約前1月曾因發(fā)熱，咳嗽，高熱驚厥于外院住院治療，此次又反復(fù)咳嗽10 d，當(dāng)日下午發(fā)熱約3 h，咳有痰聲，氣喘，流清涕少許，下午四時(shí)服退燒藥（具體不詳），熱退不顯。納寐可，二便調(diào)。查體：肛溫38.3℃，咽部充血，舌稍紅，苔薄，雙下頜骨下淋巴結(jié)腫大，可聞及雙下肺有少許濕啰音及喘鳴音。胸部正位X攝片：雙肺野內(nèi)中帶可見斑片狀高密度影，紋理增粗。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)14.91×1012/L，中性粒細(xì)胞比率0.792 1，淋巴細(xì)胞比率0.186 6。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽，證屬痰熱閉肺；西醫(yī)診斷：喘息性支氣管肺炎。刻下患兒服退燒藥仍發(fā)熱不退，面色通紅，恐發(fā)為臨床常見的邪陷厥陰之變證，況且約一月前即因發(fā)熱咳嗽致高熱驚厥住院治療，故導(dǎo)師診畢即對(duì)患兒施予刮痧療法，刮出大量紫紅色痧粒，刮畢即見精神有所好轉(zhuǎn)。中藥予八味清肺湯加味：炙麻黃3 g，炒苦杏仁3 g，生石膏10 g，黃芩 3 g，蘇子5 g，款冬花 3 g，桑白皮 6 g，川貝母 2 g，藿香6 g，鉤藤 6 g，天竺黃3 g，地骨皮 10 g，青黛 3 g，薄荷 6 g，蟬蛻 6 g，蘇葉 6 g，水牛角10 g，羚羊角1 g，醋香附5 g，甘草3 g。 每日1劑分兩次開水沖服，共3劑。頭孢硫脒0.65 g加生理鹽水2 mL肌內(nèi)注射，日2次，連用3日。5月30日二診，家屬代訴患兒服前藥當(dāng)晚后半夜熱退，咳減，現(xiàn)偶咳，有痰少許，痰鳴音已不顯，納差，大便干結(jié)，3日1行，小便黃，已不流涕。查體：肛溫36.9℃,咽淡紅，舌稍紅，苔薄黃，雙下頜骨下淋結(jié)腫大，心（—），雙下肺濕啰音已不顯。方予定喘湯合達(dá)原飲加減4劑，藥用葶藶子6 g，白芥子10 g，地龍10 g，全蝎 3 g，僵蠶 6 g，矮地茶 10 g，五味子 3 g，知母 3 g，白芍 10 g，草果 3 g，檳榔 3 g，厚樸 3 g。6月4日三診，訴患兒咳嗽本已消失，前一日外出玩耍，又稍咳，痰少難咯出，打噴嚏，鼻塞，不流涕，常揉鼻，查體：咽充血，舌稍紅，苔薄，心肺（—），紋紫滯。改用利咽通鼻法治療，服藥4劑而愈。4個(gè)月后隨訪，咳喘一直未發(fā)。

按：此案發(fā)熱喘息之癥顯著，恐八味清肺湯難收盡效，故加藿香清熱解表；小兒肝常有余，易致高熱生風(fēng)，鉤藤、蟬蛻、水牛角、羚羊角、青黛、天竺黃能清熱解毒，息風(fēng)止痙，清瀉肝熱，防止患兒再次引發(fā)高熱驚厥；白果合麻黃宣斂相因，平喘祛痰；蘇子、款冬花降氣平喘、止咳祛痰；地骨皮清熱瀉肺以涼血退熱，天竺黃、川貝母尚能清熱止咳化痰；薄荷、蟬蛻疏風(fēng)清熱，并能清利咽喉，醋香附理氣和胃，又能透熱轉(zhuǎn)氣，氣暢則能達(dá)邪外出。如此外施以刮痧療法、內(nèi)服中藥湯劑、再結(jié)合西藥頭孢硫脒肌內(nèi)注射以佐助，標(biāo)本兼顧，雜合以治，一可防止邪陷厥陰，再發(fā)高熱驚厥之癥；再可熱退迅速而不致反復(fù)；三可使咳喘痰鳴之癥大減，故能藥僅3日而收顯效。二診患兒已熱退咳減，故在前方中撤去藿香、鉤藤、水牛角、羚羊角、青黛、天竺黃、生石膏等大量清熱藥，加葶藶子6 g，白芥子 10 g，地龍 10 g，全蝎 3 g，僵蠶 6 g，矮地茶10 g，鞏固前法止咳平喘，化痰息風(fēng)之效；五味子3 g，知母3 g，白芍10 g生津潤(rùn)肺；患兒大便干結(jié)，3日1行，故予草果3 g，檳榔 3 g，厚樸3 g消食去積，瀉下通便，亦是取“腑氣若通，肺氣自宣”之意。

[1]江載芳,申昆玲,沈 穎.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2015:1253.

[2]趙彩霞,張小麗,張鳳霞.雙黃連治療小兒支氣管肺炎的臨床研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013.,33(12):65-68.

[3]葉云生，程志源.中藥治療急性咽炎（風(fēng)熱喉痹）593例[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,1999,6(9):48.

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[8]張美琴,金 晶.刮痧療法輔助治療小兒外感發(fā)熱療效觀察[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,21(3):184-185.

（本文編輯 賀慧娥）

Children Bronchopneumonia Dyspnea with Phlegm-Heat Obstracting Lungs Syndromes Treated by Internal and External Treatment Methods

ZHOU Ke1,YANG Weihua2*,XIONG Mengying1,ZHANG Xin1,XIAO Yun1,LI Huijuan1
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;2.The Affiliated Hospital of Hunan Academy of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410006,China)

Professor Yang Weihua considered that the common symptom of children pneumonia with cough is lung-heat according to his abundant experience of diagnosis and treatment.She points out that the pathogenic characteristic of this disease is wind and heat stagnated in body.The internal and external treatment methods in clinic were used for this diseases.The self-made Bawei Qingfei decoction was given orally for clearing heat blocking,while applying Qingfei sparadrap,scrapping,etc.were as external application for treating pathogen accumulation.The internal and external treatment methods show good effects in clinic.

children bronchopneumonia dyspne;accumulation of phlegm-heat syndrom;combined internal and external treatment;Bawei Qingfei decoction;Qingfei sparadrap;Yang Weihua

R272

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.02.015

2016-08-23

湖南省科技廳資助項(xiàng)目（2011FJ33243）。

周 可，男，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)兒科疾病治法研究。

*楊維華，女，研究員，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail:zsyyy9@163.com。

本文引用：周 可，楊維華，熊夢(mèng)穎，張 鑫，肖 韻，李慧娟.內(nèi)外合治小兒支氣管肺炎痰熱閉肺證[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（2）：169-171.