西方國家治理暴力傷醫(yī)的經(jīng)驗與借鑒

袁 琦，胡立和

(湖南工業(yè)大學 商學院，湖南 株洲 412007)

西方國家治理暴力傷醫(yī)的經(jīng)驗與借鑒

袁 琦，胡立和

(湖南工業(yè)大學 商學院，湖南 株洲 412007)

我國暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)的原因主要表現(xiàn)在醫(yī)療體系不完善、醫(yī)患糾紛處理機制失靈和醫(yī)患關系缺乏信任等方面。在暴力傷醫(yī)事件的治理上，西方國家擁有完善的醫(yī)療體系、明確的醫(yī)患雙方權利義務、健全的醫(yī)患糾紛處理機制、完善的醫(yī)療責任保險制度等。我國可借鑒西方國家的成功經(jīng)驗，建立暴力傷醫(yī)事件的有效處理機制：增加醫(yī)療投入，建立分級診治和雙向轉診制度；立法保護患者權利，建立相互信任的醫(yī)患關系；加強醫(yī)療糾紛的處理機制建設，依法解決醫(yī)療糾紛；推廣醫(yī)療責任保險的普及，加大理賠力度。

暴力傷醫(yī)；西方國家；醫(yī)療立法；醫(yī)療責任保險

暴力傷醫(yī)現(xiàn)象在很多國家和地區(qū)都或多或少地存在，我國也不例外。近年來，盡管有關部門加大了對暴力傷醫(yī)行為的懲治力度，并著力完善醫(yī)患糾紛的調解、化解機制，但我國的暴力傷醫(yī)事件仍時有發(fā)生。與我國相比，目前西方發(fā)達國家雖然也有很多醫(yī)患糾紛，但極少釀成暴力傷醫(yī)事件。因此，深刻反思我國暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)的原因，學習借鑒西方國家的成功經(jīng)驗，對于我國醫(yī)療機構化解醫(yī)患糾紛、減少暴力傷醫(yī)事件、構建和諧醫(yī)患關系等具有重要的現(xiàn)實意義。

一 我國暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)的原因

暴力傷醫(yī)事件中施暴者的行為明顯違背了社會道德和法律，理應受到道德與法律的制裁，受到人們的唾棄，但為什么暴力傷醫(yī)事件卻在我國屢屢發(fā)生呢？究其原因主要有以下幾個方面。

(一)不完善的醫(yī)療體系是暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)的主要根源

目前，我國醫(yī)療體系是由綜合醫(yī)院與省市縣鄉(xiāng)各級醫(yī)院構成的醫(yī)院體系、國家衛(wèi)生部統(tǒng)領的各級衛(wèi)生行政管理機構構成的管理體系以及城鄉(xiāng)醫(yī)療保險和商業(yè)保險形成的保障體系三部分共同構成。在我國醫(yī)療體系中，承擔中堅力量的應該是各級醫(yī)院，只有各級醫(yī)院有效承擔各自的醫(yī)療職責，才能保障我國居民日益增長的醫(yī)療保障需求。但從現(xiàn)狀來看，現(xiàn)有的醫(yī)院體系并不能肩負這個責任。這是因為我國對醫(yī)療事業(yè)的投入不足，醫(yī)療資源分配嚴重不公，大量的優(yōu)質資源集中在大城市的大品牌醫(yī)院，而農村醫(yī)院醫(yī)療設備相對落后，醫(yī)生培養(yǎng)跟不上現(xiàn)實需求，致使農村醫(yī)院出現(xiàn)缺醫(yī)少藥的現(xiàn)象。在這種狀況下，大量患者只能涌入擁有優(yōu)質資源的醫(yī)院，造成這些醫(yī)院人滿為患，醫(yī)院和醫(yī)生接診人數(shù)遠遠超過其所能承受的上限，患者得到診治的時間急劇減少，從而導致醫(yī)患矛盾發(fā)生概率增大，同時也給一些違規(guī)違法行為提供了可乘之機，這進一步加深了醫(yī)患矛盾。[1]

(二)失靈的醫(yī)患糾紛解決機制是暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)的隱性誘因

2002年由國務院頒布實施的《醫(yī)療事故處理條例》是我國處理醫(yī)患糾紛的主要依據(jù)，2010年7月實施的《侵權責任法》對醫(yī)療損害制度進行了進一步的改革，同年還實施了《關于加強醫(yī)療糾紛人民調解工作的意見》，更多法律法規(guī)的頒布和實施為我國有效解決醫(yī)患糾紛奠定了重要基礎。但目前這些法律并不能完全有效地解決我國頻繁出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛，原因在于有些依據(jù)彼此間存在沖突，對醫(yī)療鑒定機構也沒有作出統(tǒng)一的規(guī)定，勢必會造成醫(yī)療糾紛處理結果不一致。[2]與此同時，一些醫(yī)療糾紛處理的程序過于復雜，導致醫(yī)患雙方付出的時間、精力、經(jīng)濟成本較大。即使在糾紛調解結束后，有時也會出現(xiàn)賠償金難以到位的現(xiàn)象，少數(shù)患者及其家屬在“大鬧多賠、小鬧小賠、不鬧沒得賠”的思想驅使下，在醫(yī)療機構肆意鬧事，當法律和調解機制未能達到患者及其家屬的預期結果時，他們就轉而訴之于暴力，以發(fā)泄怒氣。

(三)信任缺失的醫(yī)患關系是暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)的顯性誘因

目前我國醫(yī)患關系處于相對割裂的狀態(tài)，一方面醫(yī)務工作者抱怨工作勞動強度大，患者不理解，收入和勞動付出不成正比。部分醫(yī)務工作者為了獲得高收入，在治療過程中過分強調經(jīng)濟效益，缺少人文關懷，認為“只要醫(yī)療水平高，能看好病就可以了”，忽視醫(yī)德修養(yǎng)；[3]另一方面，由于醫(yī)學的專業(yè)性和技術性，患者無法深入了解醫(yī)生治療過程中的相關問題，患者將不是醫(yī)生需要承擔的責任如“治療未達到預期效果”“治療費用過高”等也歸咎于醫(yī)生?；颊咴诩膊±p身、心理壓力大的情形下，很難理智處理這種對立的醫(yī)患關系，加之媒體過分渲染報道醫(yī)療機構和醫(yī)療服務中存在的不合理問題，給患者及家屬留下了不良的心理印象。[4]當醫(yī)患糾紛出現(xiàn)時，這種不信任的醫(yī)患關系很容易成為矛盾激化的導火索，增加了暴力傷醫(yī)行為的發(fā)生頻率。

二 西方國家治理暴力傷醫(yī)的經(jīng)驗分析

目前醫(yī)患糾紛是世界性的難題，各個國家都在尋求有效的解決方法。系統(tǒng)總結歸納西方國家治理暴力傷醫(yī)的成功經(jīng)驗，有利于我國更好地治理暴力傷醫(yī)現(xiàn)象，減少暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生。

(一)完善的醫(yī)療體系是保障醫(yī)患關系的根本

暴力傷醫(yī)事件發(fā)生的原因之一是患者在就醫(yī)過程中得不到及時快捷的治療，認為自己等待時間過長，而醫(yī)生看診時間相對過短，醫(yī)生責任心較差，從而心生不滿，最終導致醫(yī)患糾紛。為了保證患者能得到及時有效的治療，美國形成了醫(yī)院、醫(yī)生診所、護理院、康復中心、獨立的診斷中心、門診部、門診手術中心、急救中心、臨終關懷機構等醫(yī)療治療體系，[5]這些機構不僅承擔著救治病人的職責，而且承擔著研究和教育的職能。這種完備的一體化醫(yī)療組織，使得患者在就診前就非常明確應該選擇的就診機構，這極大減少了治療的擁擠現(xiàn)象。日本作為亞洲經(jīng)濟強國，也建立了十分健全的醫(yī)療衛(wèi)生體制，如完善的分級衛(wèi)生行政管理機構，這些行政管理部門肩負著疾病預防、醫(yī)療救治和改善環(huán)境衛(wèi)生等方面的工作，并在市、町、村設保健中心。日本的醫(yī)院由國立醫(yī)院、公立醫(yī)院和私立醫(yī)院構成，而家庭式醫(yī)院是其主要的醫(yī)院形式。日本的家庭式醫(yī)院規(guī)模較小，但數(shù)量眾多，而且日本人看病大多采用預約制度，醫(yī)院很少出現(xiàn)人滿為患的現(xiàn)象，醫(yī)患雙方能保持良好有效的溝通。其分級管理和醫(yī)院數(shù)量多給患者就診提供了保障，使患者避免了就醫(yī)難、等待時間過長等問題，保證了患者的利益，也保護了醫(yī)生的合法權利。

(二)規(guī)范醫(yī)患雙方的權利義務，構建信任平臺

醫(yī)療過程是患者與醫(yī)生的雙向互動，患者向醫(yī)生訴說自身的病情，醫(yī)生針對患者的病情選擇治療方案?；颊咴谇筢t(yī)過程中擁有獲得醫(yī)療的權利，擁有對自身病情及治療方案的知情權利，擁有選擇治療方案、治療過程、醫(yī)生以及藥物的權利，并有受到關愛和尊重的需求。[6]醫(yī)生作為專業(yè)信息提供者，應充分尊重患者，為患者提供客觀的醫(yī)療信息，并為患者的選擇提供相對應的醫(yī)療服務，使患者具有相應的自主權，讓患者理解治療過程并作出相對應的行動，并對患者的隱私保密。目前，各國對患者權利的規(guī)定各不相同。美國的相關法律明確規(guī)定了患者的權利，16個州制定了“患者保護憲章”，形成了較完備的患者保護權利制度。英國的《國民保健服務法》《醫(yī)院意見處理辦法》《數(shù)據(jù)保護法》等法律法規(guī)明確規(guī)定了患者的權利。[7]日本是對患者權利制度執(zhí)行最為嚴格的國家，在治療過程中，嚴格貫徹以病人為中心的服務理念，充分尊重病人的知情權，醫(yī)生對患者非常尊重，并能維護患者的利益。在日本，醫(yī)生必須詳細地向患者及家屬說明治療方法、治療過程以及藥物的選擇，對患者及家屬的任何疑問都必須解答，日本的人文關懷精神在治療過程中能得到極大的體現(xiàn)，因此，日本的醫(yī)患之間信任度極高。事實也證明，通過各種形式明確醫(yī)患雙方的權利和義務，有利于和諧醫(yī)患關系的建立；醫(yī)生和患者處于平等地位，能建立相互信任關系，更好地履行各自的權利與義務。

(三)規(guī)范醫(yī)患糾紛處理機制，防止暴力傷醫(yī)

醫(yī)患糾紛處理機制主要由相關的法律法規(guī)和專業(yè)組織等構成，其中，國家的法律法規(guī)起著主要作用，是醫(yī)患糾紛處理的依據(jù)。醫(yī)患糾紛處理機制須從醫(yī)患糾紛雙方的權利義務、處理程序、處理措施等方面進行制度設置,為公平、公正、及時處理醫(yī)患糾紛提供保障。在美國，各州法律在細節(jié)上有一定差異，但在原則上十分相近，而且在每一條法律的背后都有一系列的標準，對標準的制定都盡量地保持客觀和公正。美國醫(yī)患糾紛相關的法律較為完備，為醫(yī)患糾紛訴訟案件的判定提供了依據(jù)，通過法律訴訟是美國解決醫(yī)患糾紛的重要途徑。但訴訟耗費的時間、金錢、精力成本較大，因此，美國還建立了法庭外糾紛解決機制，也即替代性糾紛解決方式(alternative dispute resolution，ADR)，其形式主要包括調解、仲裁、談判(協(xié)商)等，所形成的結論同樣具有法律效力，這已經(jīng)成為美國解決醫(yī)患糾紛的首選途徑。[8]英國的醫(yī)患糾紛處理機制主要以預防為主，英國建立了醫(yī)療委員會，也制定了 ADR機制，并通過《醫(yī)療法》等法律法規(guī)，以提升醫(yī)療質量、評估醫(yī)生能力及調節(jié)醫(yī)患糾紛?；颊邔︶t(yī)療服務不滿意，可以通過申訴程序向各地管理部門提出申訴。在醫(yī)患糾紛的處理上，日本和英國一樣是以預防為主，其建立了醫(yī)院和醫(yī)生評級制度，并將考核結果予以公布，為患者的就診選擇提供參考，同時通過建立醫(yī)療評估機構對醫(yī)院服務進行監(jiān)督。對于已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)患糾紛，日本主要通過協(xié)商、調解、訴訟來處理，并制定了明確的程序以及懲戒、補償措施。完備的法律法規(guī)和處理機制能有效預防暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生，在發(fā)生醫(yī)患糾紛后也有相關處理依據(jù)，因此，在這些國家很少發(fā)生暴力傷醫(yī)事件。由此可見，完善的法律法規(guī)是治理暴力傷醫(yī)的重要法寶。

(四)完善醫(yī)療責任保險制度，形成緩沖地帶

建立完善的醫(yī)療責任保險制度是防止暴力傷醫(yī)的最后防線，醫(yī)療責任保險制度有利于醫(yī)生職業(yè)風險的社會化。在發(fā)生醫(yī)患糾紛時，由保險公司承擔醫(yī)療經(jīng)濟責任，可避免醫(yī)患之間的正面沖突，免除醫(yī)院和醫(yī)生的后顧之憂。同時，因為保險公司承擔大部分賠償責任和醫(yī)療費用，在關系自身切身利益的情況下，保險公司將嚴格履行第三方監(jiān)督責任，在某種意義上而言，這也可以維護患者的利益。目前在西方發(fā)達國家，醫(yī)療責任保險大多數(shù)已成為強制性保險，而且其發(fā)展日益規(guī)范。英國由政府部門支付醫(yī)生的醫(yī)療責任保險費用，并形成醫(yī)生互助性責任保險，這種互助性保險為醫(yī)生提供了法律援助，也維護了醫(yī)生權益。英國大部分的醫(yī)患糾紛通過保險理賠程序就能得到解決，有效地預防了暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生。美國和日本的醫(yī)療責任保險在處理醫(yī)療糾紛中也發(fā)揮了重要的作用。美國是最早建立醫(yī)療責任保險的國家，醫(yī)生在獲取執(zhí)業(yè)資格時必須參加醫(yī)療責任保險，在醫(yī)患糾紛發(fā)生后，保險公司出面進行第三方承保，并與患者直接協(xié)商，減少了醫(yī)生與患者及家屬的直接沖突。在美國，還設立了醫(yī)療責任監(jiān)測所，為醫(yī)生和醫(yī)院提供權威的醫(yī)療責任保險、風險管理資訊、醫(yī)療責任保險發(fā)展趨勢預測等一系列服務。日本于1973年啟動了醫(yī)生協(xié)會醫(yī)生賠償責任保險，由醫(yī)生協(xié)會為其會員醫(yī)生提供職業(yè)責任保險，在醫(yī)患糾紛出現(xiàn)后，保證醫(yī)生能得到迅速和公正的處理。[9]由此可見，醫(yī)療責任保險有利于醫(yī)患關系的緩和，形成緩沖地帶，因此在這些國家也較少發(fā)生暴力傷醫(yī)事件。

三 對我國治理暴力傷醫(yī)的啟示

西方國家為預防醫(yī)患糾紛而采取的一系列預防和處理措施，對我國治理暴力傷醫(yī)事件具有積極的啟示。

(一)增加醫(yī)療投入，建立分級診治和雙向轉診制度

通過同西方醫(yī)療機制的對比可以發(fā)現(xiàn)，我國暴力傷醫(yī)的根本原因是醫(yī)療資源缺乏和醫(yī)療體系不平衡。要解決這一問題，應盡可能地平衡醫(yī)療資源，加大醫(yī)療投入，扶持農村醫(yī)院和各小型醫(yī)院，引入更多優(yōu)質醫(yī)療資源及社會資源，加大農村及小型醫(yī)院醫(yī)生的培養(yǎng)，使患者在自家門口就能得到有效的治療。同時，通過建立分級診治和雙向轉診制度，合理分配醫(yī)療資源，避免大醫(yī)院人滿為患而小醫(yī)院門庭冷落。

(二)立法保護患者權利，建立相互信任的醫(yī)患關系

目前，我國醫(yī)患關系中，患者的權利主要體現(xiàn)在《憲法》《民法通則》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)中，但沒有專門的法律對患者權利加以明確規(guī)定，更不用說形成體系化了，而且目前的法律法規(guī)主要體現(xiàn)的是對醫(yī)生的管理，對保障患者權利并沒有細則解釋。從西方發(fā)達國家的經(jīng)驗來看，患者的權利就是醫(yī)生的義務，醫(yī)生有義務保障患者的權利，這些都必須有明確的法律法規(guī)和執(zhí)行準則。只有這樣，才能使患者真正享有醫(yī)療中的權利，了解醫(yī)療過程中醫(yī)患雙方的權利與義務，與醫(yī)生建立信任關系，進而有效預防暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生。

(三)加強醫(yī)療糾紛的處理機制建設，依法解決醫(yī)療糾紛

從我國暴力傷醫(yī)的原因分析可知，失靈的醫(yī)患糾紛處理機制是暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)的重要原因，因此要解決我國暴力傷醫(yī)的問題，就必須加快法律法規(guī)建設，形成完善的醫(yī)患糾紛處理機制，提供更為高效快捷的醫(yī)患糾紛處理方式。建議學習西方國家的相關經(jīng)驗，將ADR引入我國，建立多元化的第三方調解機制，并簡化處理流程。[10]完善的處理機制能使醫(yī)患糾紛處理有章可循、有據(jù)可依，是我國解決暴力傷醫(yī)的關鍵。

(四)推廣普及醫(yī)療責任保險，加大理賠力度

我國僅有幾家保險公司推出了醫(yī)療責任保險業(yè)務，醫(yī)療責任保險沒有形成規(guī)模化，也不是保險公司的主要業(yè)務，保險公司和醫(yī)療機構對于醫(yī)療責任保險并沒有明確的管理與組織，更不用說提供醫(yī)療責任保險所需的相關服務了。大多數(shù)西方發(fā)達國家都要求醫(yī)院或醫(yī)生參加醫(yī)療責任保險，以減少醫(yī)院和醫(yī)生所承擔的風險。因此，建立并推廣普及醫(yī)療責任保險制度是我國解決暴力傷醫(yī)事件的重要措施。

[1] 李 儀，馮 磊.論我國醫(yī)患信任結構的異化及其重建路徑[J].醫(yī)學與哲學，2016，37(8)：54-56.

[2] 王 茹，王兆良.對我國暴力傷醫(yī)現(xiàn)象的思考[J].南京醫(yī)科大學學報(社會科學版)，2015，15(1)：23-26.

[3] 梁 韻，趙 敏.基于利益相關者理論的暴力傷醫(yī)問題研究[J].醫(yī)學與法學，2016，8(6)：17-22.

[4] 徐一平，劉煥香.醫(yī)患雙方對暴力傷醫(yī)事件的認知及誘因分析[J].紹興文理學院學報，2015，35(12)：118.

[5] 朱九田．醫(yī)患糾紛治理研究：公共治理的視角[D]．北京：中央民族大學，2015.

[6] 陳 勇.西方醫(yī)療社會史的由來與前沿問題芻議[J].經(jīng)濟社會史評論，2015(3)：13.

[7] 張淑玲，張艷梅，彭艷華，等.西方社會醫(yī)患關系的制度建設及啟示[J].醫(yī)學與哲學，2012，33(9)：53-54.

[8] 李曉農，王 岳.管窺美國醫(yī)療糾紛的替代性糾紛解決機制[J].中國衛(wèi)生法制，2008，16(5)：33-35.

[9] 王柯厶.中美日三國醫(yī)療糾紛防范處理措施比較研究[J].醫(yī)學與哲學，2012，33(12)：51-53.

[10]謝 鵬，曹建華，王 雷.國外醫(yī)療糾紛處理方式對我國的啟示[J].臨床誤診誤治，2009，22(5)：7-8.

責任編輯：徐海燕

ExperiencesandLessonsofDealingwithViolentInjurytoDoctorsinWesternCountries

YUANQi，HULihe

(School of Business，Hunan University of Technology，Zhuzhou Hunan 412007，China)

Violent injury to doctors cropped up so frequently in China mainly because of the imperfect medical system, the dysfunction of the doctor-patient dispute handling mechanism and the lack of trust between doctors and patients. In the treatment of violent injury to doctors, western countries have established perfect medical system, made clear the rights and obligations of both doctors and patients, set up sound medical treatment mechanism and perfect medical liability insurance system. we can learn from the successful experience of Western countries to establish an effective mechanism to solve violent injury to doctors, to increase medical investment for the establishment of hierarchical diagnosis and treatment and that of two-way referral system, to set up legislation to protect the rights of patients and establish mutual trust between doctors and patients, to strengthen the medical dispute handling mechanism and resolve medical disputes according to law, and popularize the medical liability insurance and increase claims.

violent injury to doctors; western countries; medical legislation; medical liability insurance

10.3969/j.issn.1674-117X.2017.05.011

2017-04-28

湖南省社會科學基金資助項目“暴力傷醫(yī)行為的負面效應及其治理研究”(13YBA107)

袁 琦(1976-)，女，湖南平江人，湖南工業(yè)大學副教授，研究方向為區(qū)域經(jīng)濟與公共管理；胡立和(1960-)，男，安徽來安人，湖南工業(yè)大學教授，碩士生導師，研究方向為區(qū)域經(jīng)濟與公共管理。

C916.1；D035.29

A

1674-117X(2017)05-0053-04