黎鵬程,何清湖*,孫貴香，葉培漢，賈維麗，劉向華，孫光榮

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.國醫(yī)大師孫光榮湖南工作室，湖南 長沙 410208）

國醫(yī)大師孫光榮教授論中醫(yī)臨床“六難”

黎鵬程1,2,何清湖1,2*,孫貴香1,2，葉培漢1,2，賈維麗1，劉向華1，孫光榮2*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.國醫(yī)大師孫光榮湖南工作室，湖南 長沙 410208）

國醫(yī)大師孫光榮認(rèn)為當(dāng)前中醫(yī)臨床面臨六大主要難題：一是診斷指標(biāo)自身客觀化、精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化困難；二是臨床路徑、治療方案規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化困難；三是治療方劑格式化、劑量標(biāo)準(zhǔn)化困難；四是臨床用藥優(yōu)選困難；五是臨床療效的評定客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化困難；六是中醫(yī)藥學(xué)國際化困難。孫教授認(rèn)為，中醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)該是在中醫(yī)醫(yī)療實(shí)踐中逐漸形成，約定俗成，公認(rèn)推行。

臨床醫(yī)學(xué)；客觀化；標(biāo)準(zhǔn)化；國際化；孫光榮

孫光榮教授是國醫(yī)大師，國家級名中醫(yī)，主任醫(yī)師、研究員，現(xiàn)為北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，是享受國務(wù)院特殊津貼的著名中醫(yī)臨床家和中醫(yī)藥文獻(xiàn)學(xué)家。孫教授指出當(dāng)前中醫(yī)臨床面臨“六難”的困境，現(xiàn)就孫教授有關(guān)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)“六難”的論述具體介紹如下。

1 診斷指標(biāo)自身客觀化、精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化困難

中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則是辨證論治，證候是辨證論治的核心內(nèi)容，也是中醫(yī)立法處方的依據(jù)。目前“微觀辨證”以微觀指標(biāo)認(rèn)識與辨別疾病的證候，為中醫(yī)辨證治療提供一定客觀依據(jù)，如肺通氣功能損害納入了肺氣虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，纖維鏡、影像學(xué)等微觀檢測手段對中醫(yī)辨證的客觀化有一定的幫助，但“微觀辨證”由于本身的局限性、機(jī)械性和專一性等缺點(diǎn)也影響了中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性。如CRP是急性胰腺炎患者常見的實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)，但同時(shí)也是冠心病患者常見的實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)，據(jù)報(bào)道不穩(wěn)定型心絞痛患者中醫(yī)證型形成的物質(zhì)基礎(chǔ)可能與CRP有關(guān)[1-3]，這說明在“微觀辨證”研究中仍存在中醫(yī)證候規(guī)范化、客觀化、精細(xì)化缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且研究指標(biāo)大多缺乏特異性。孫教授認(rèn)為中醫(yī)四診收集的是人體上的模糊、籠統(tǒng)信息，不是一般定量標(biāo)準(zhǔn)所能確定的，所以這些所謂微觀指標(biāo)很難成為“客觀指標(biāo)”。中醫(yī)學(xué)是整體醫(yī)學(xué)模式，是整體觀念指導(dǎo)下的辨證論治，其診療思維采取包容式思維，側(cè)重于辨病因及分析邪氣、正氣的盛衰變化，通過扶正祛邪、補(bǔ)偏救弊使機(jī)體恢復(fù)健康。因此，孫教授認(rèn)為中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)診斷指標(biāo)難以自身客觀化、精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化。

2 臨床路徑、治療方案規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化困難

以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)的臨床路徑，可以規(guī)范醫(yī)療行為，避免隨意性，降低成本，進(jìn)而提高臨床治療的準(zhǔn)確性、提高醫(yī)療質(zhì)量[4]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥和臨床路徑相結(jié)合便產(chǎn)生了中醫(yī)臨床路徑，中醫(yī)臨床路徑是中醫(yī)藥管理部門為了規(guī)范中醫(yī)院診療行為的一種標(biāo)準(zhǔn)化診療方法。雖然幾年來通過推廣中醫(yī)臨床路徑，中醫(yī)臨床路徑在規(guī)范中醫(yī)藥臨床實(shí)踐、提高醫(yī)療質(zhì)量、縮短患者住院時(shí)間、控制醫(yī)療費(fèi)用、突出中醫(yī)藥特色診療等方面確有重要作用，促進(jìn)了中醫(yī)臨床優(yōu)勢的發(fā)揮。但孫教授認(rèn)為，中醫(yī)藥學(xué)具有系統(tǒng)的理論與技術(shù)方法，具有個(gè)性化的辨證論治，由于中醫(yī)臨床在一定程度上具有多樣性和主觀性的特性,使中醫(yī)辨證的不確定性特征更加突出,標(biāo)準(zhǔn)相對很難統(tǒng)一,這也是導(dǎo)致中醫(yī)的臨床療效很多時(shí)候難以重復(fù)、評價(jià)困難的原因之一。此外，病人不完全按臨床路徑患病，如有些患者經(jīng)入院治療后，中醫(yī)的某些病種或病證有時(shí)會(huì)發(fā)生變化，中醫(yī)治療主要是辨證論治，強(qiáng)調(diào)因人而異，主張進(jìn)行個(gè)性化的治療，且有中醫(yī)藥學(xué)術(shù)爭鳴的特點(diǎn)，中醫(yī)臨床路徑又如何能將其統(tǒng)一呢？此外，臨床上還會(huì)出現(xiàn)“標(biāo)準(zhǔn)化”之外的證型，故臨床路徑難以規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

中醫(yī)的生命力在于臨床療效，臨床療效又與治療方案密切相關(guān)。中醫(yī)藥要走向世界，其中首先就是要進(jìn)行中醫(yī)藥規(guī)范化治療方案的研究。然而中醫(yī)四診信息中如脈象的客觀信息，有時(shí)同一個(gè)病人不同的大夫切脈可能會(huì)得出不同的脈診報(bào)告，然后據(jù)此擬定不同的治療方案。而中醫(yī)學(xué)的治療特點(diǎn)則強(qiáng)調(diào)辨證論治及隨證加減。由于辨證過程采集的是人體上的模糊、籠統(tǒng)信息，中醫(yī)證候的相關(guān)信息大多無法用確切的數(shù)據(jù)定量描述，缺乏客觀的、統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，故孫教授認(rèn)為，中醫(yī)治療方案難以規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

3 治療方劑格式化，劑量標(biāo)準(zhǔn)化困難

方劑是在辨證審因、確定治法后，選擇兩味及其以上的中藥按配伍原則組合而成，共同發(fā)揮治療作用，用以治療疾病的主要工具之一。方劑講究“君、臣、佐、使”的配伍原則，君藥依據(jù)藥物的功效針對主病或主證起主要治療作用；輔助君藥加強(qiáng)治療作用或治療主要兼病、兼證的藥物作為臣藥；佐藥是佐助君臣藥，或監(jiān)制君臣藥的毒性，緩和藥性，或反佐君臣藥；引經(jīng)藥或調(diào)和藥則為使藥。如《王氏醫(yī)存·古方用藥之妙》云：“立方之妙，多是以藥制藥，以藥引藥，非曰君臣佐使各效其能不相理也?！痹诖_定方劑的君臣佐使藥后，應(yīng)考慮中藥方劑的配伍方法，如散法和收法、溫法和清法、攻法和補(bǔ)法等。另外，還應(yīng)考慮氣味厚薄、五氣以及配伍環(huán)境、配伍技巧、炮制方法和劑型選擇，如此才能配伍出符合病情的方劑。故孫教授認(rèn)為治療方劑難以格式化。

中藥是方劑的基礎(chǔ)，方以藥成。藥有個(gè)性之專長，方有合群之妙用。而中藥劑量的多少更多的是前人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)以及自身的臨床體會(huì)。藥物的用量不但是方劑的重要組成部分，同時(shí)也影響臨床療效。臨床有時(shí)辨證立法準(zhǔn)確，但由于中藥劑量運(yùn)用不當(dāng)，卻收效甚微或治療失敗。中醫(yī)不傳之秘在于量，只有中藥劑量運(yùn)用恰當(dāng)，才能確保方劑療效和用藥安全。方劑由藥物構(gòu)成，藥物用量是方劑配伍的靈魂，方中各種藥物劑量的變化會(huì)使方劑的功能、主治發(fā)生變化。研究表明，某味中藥在處方中如果相對劑量高，越有可能成為該方的主要藥物，而某味中藥是否為該方的佐藥或使藥與相對劑量無關(guān)[5]。一些名老中醫(yī)如李可、何復(fù)東等臨床療效顯著，其臨證用藥具有劑量偏大、喜用重劑、超出常規(guī)的特點(diǎn)，故認(rèn)為中醫(yī)臨床用藥劑量難以標(biāo)準(zhǔn)化。

4 臨床用藥優(yōu)選困難

中醫(yī)臨床治病用藥，針對病因病機(jī)，使用相應(yīng)的藥物，達(dá)到“中和”的用藥法度，才可通過祛除病邪，或扶助正氣，或協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)功能，糾正陰陽的盛衰，使機(jī)體重建或恢復(fù)其陰平陽秘的和諧正常狀態(tài)，才能使病情得到“中和”而痊愈。臨證處方，為適應(yīng)特殊疾病的治療需要，針對主癥，兼顧次癥，盡量選用一藥多效的藥物。如制何首烏具有補(bǔ)腎養(yǎng)血、安神通便之功效，心血管疾病伴失眠、大便干燥者尤宜選用。根據(jù)臨床的治療需要，加入針對性較強(qiáng)的“對藥”于處方中，可以提高臨床療效。孫教授倡導(dǎo)中和，臨證擅長使用對藥、角藥，“對藥”如墨旱蓮、女貞子同用，可以增強(qiáng)補(bǔ)肝腎、滋陰精、烏須發(fā)的功效；酸棗仁、炙遠(yuǎn)志同用以滋養(yǎng)陰血、交通心腎、增強(qiáng)寧心安神作用；角藥如人參、黃芪、丹參同用，彰顯了孫教授“重氣血、調(diào)氣血、暢氣血”之基本臨床思想[6]。臨床還需注重專病專藥類藥物使用，如漏蘆通乳、射干開咽、石菖蒲宣竅等。此外，臨床運(yùn)用中藥，須注重藥物炮制，注重同一藥物的藥效部位，注重對同名藥物的辨析使用，故中醫(yī)臨床用藥難以優(yōu)選。

5 臨床療效評定客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化困難

中醫(yī)學(xué)歷經(jīng)千年而不衰的原因是由于中醫(yī)具有良好的臨床療效。孫教授認(rèn)為，在長期的臨床實(shí)踐中，中醫(yī)形成了認(rèn)知健康與疾病的整體觀[7]、調(diào)治健康與疾病的中和觀[8]、預(yù)防疾病與維護(hù)健康的未病觀[9]、關(guān)注個(gè)體健康與疾病的制宜觀[10]等診療核心理念，傳統(tǒng)的中醫(yī)臨床療效評定方法是以經(jīng)驗(yàn)為主，常常以患者的臨床癥狀及舌象、脈象等一系列指標(biāo)作為依據(jù)，往往根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來判定疾病的向愈與否，通常以某一疾病癥狀的改善、消失作為判定臨床好轉(zhuǎn)、痊愈的標(biāo)準(zhǔn)。目前，中醫(yī)藥臨床療效的許多個(gè)案報(bào)道及臨床病例的療效總結(jié)，其療效評價(jià)的方法不但主觀性強(qiáng)，而且缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其研究結(jié)果往往沒有可比性。由于中醫(yī)存在著療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、以替代評價(jià)指標(biāo)取代結(jié)局評價(jià)指標(biāo)以及用“證”評價(jià)療效的科學(xué)性不明確等問題，或盲目借鑒西醫(yī)療效評價(jià)方法用同一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對中醫(yī)藥進(jìn)行療效評價(jià)，則難以反映中醫(yī)自身的特點(diǎn)和優(yōu)勢，故中醫(yī)臨床療效評定難以客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化。

6 中醫(yī)藥學(xué)國際化困難

中醫(yī)藥學(xué)，是以天地一體、天地人和、和而不同的思想為基礎(chǔ)，經(jīng)過數(shù)千年以億萬計(jì)的人為載體的臨床診療經(jīng)驗(yàn)積累的醫(yī)學(xué)科學(xué)，有著深厚的中國古代文化基礎(chǔ)。中醫(yī)具有整體觀的優(yōu)勢以及辨證論治的診療特點(diǎn)。目前許多學(xué)者大力提倡中醫(yī)“標(biāo)準(zhǔn)化”，認(rèn)為中醫(yī)“標(biāo)準(zhǔn)化”是中醫(yī)現(xiàn)代化的必然之路，中醫(yī)“標(biāo)準(zhǔn)化”可以解決中醫(yī)與國際接軌的問題。孫教授認(rèn)為中醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)該是在臨床實(shí)踐中漸漸形成，約定俗成、公認(rèn)推行。由于目前中醫(yī)診斷指標(biāo)難以自身客觀化、精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化；臨床路徑、治療方案難以規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化；治療方劑難以格式化，劑量難以標(biāo)準(zhǔn)化；臨床療效的評定難以客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化，因而就目前來說中醫(yī)藥學(xué)國際化困難。對于中醫(yī)與國際接軌的問題，孫教授認(rèn)為，中醫(yī)獨(dú)具特色優(yōu)勢，不應(yīng)是中醫(yī)模仿西醫(yī)、做套西醫(yī)化的標(biāo)準(zhǔn)，送出去與國際接軌，而應(yīng)該是國際社會(huì)主動(dòng)想方設(shè)法找來與中醫(yī)接軌。

[1]林 云,郭曉梅,張興宗.急性胰腺炎若干實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)綜合評價(jià)[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,25(4):25-27.

[2]任于軍.血漿脂聯(lián)素、TNF-α、hs-CRP與冠心病關(guān)系研究[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2014,18(9):1471-1473.

[3]滕 龍,洪 芳,何建成.冠心病中醫(yī)證候微觀診斷指標(biāo)的研究進(jìn)展[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥,2012,23(12):3119-3121.

[4]王思成,韓 梅,劉建平.臨床路徑概要與中醫(yī)臨床應(yīng)用思路[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,29(12):1067-1069.

[5]李園白,崔 蒙,楊 陽,等.方劑劑量與君臣佐使關(guān)系初探[J].中草藥,2015,46(33):2011-2014.

[6]楊建宇,孫文政,李彥知,等.孫光榮教授臨床善用“角藥”經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011,9(2):23-25.

[7]劉應(yīng)科,孫光榮.中醫(yī)臨證的四大核心理念之整體觀[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,36(5):1-5.

[8]劉應(yīng)科,孫光榮.中醫(yī)臨證四大核心理念之中和觀[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,36(9):1-7.

[9]劉應(yīng)科,孫光榮.中醫(yī)臨證四大核心理念之未病觀[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,36(7):1-4.

[10]劉應(yīng)科,孫光榮.中醫(yī)臨證四大核心理念之制宜觀[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,36(11):1-4.

（本文編輯 賀慧娥）

Discussion on the"Six Difficulties"in Traditional Chinese Clinical Medicine from National Chinese Medicine Master Sun Guangrong

LI Pengcheng1,2,HE Qinghu1,2*,SUN Guixiang1,2,YE Peihan1,2,JIA Weili1,LIU Xianghua1,SUN Guangrong2*
（1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;2.National Chinese Medicine Master SUN Guangrong Studio of Hunan,Changsha,Hunan 410208,China)

This paper systematically described the National Chinese Medicine Master Sun Guangrong's discussion about the six difficulties in clinical traditional Chinese medicine: (1)the index for diagnosis was difficult to objectify,detailed and subtilized;(2)the clinical pathway and treatment plan were difficult to normalized and standardized;(3)the prescription of treatment was difficult to format and the dose was difficult to subtilize;(4)the clinical medication is difficult to optimizate;(5)the clinical evaluation was difficult to objectify and subtilized; (6)internationalization of traditional Chinese medicine was difficult.Professor Sun thought that the standardization of traditional Chinese medicine should be formed gradually,authorized by usage and pursued acknowledgedly in clinical practice.

clinical medicine;objectification;standardization;internationalization;Sun Guangrong

R2-0

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.11.001

本文引用：黎鵬程,何清湖,孫貴香，葉培漢，賈維麗，劉向華，孫光榮.國醫(yī)大師孫光榮教授論中醫(yī)臨床“六難”[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,37（11）：1173-1175.

2017-06-16

國家中醫(yī)藥管理局 “國醫(yī)大師孫光榮湖南工作室建設(shè)項(xiàng)目”資助；湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)國家重點(diǎn)學(xué)科開放基金項(xiàng)目（2013ZYZD21）；湖南省學(xué)位與研究生教改項(xiàng)目（JG2014B043）；湖南省衛(wèi)計(jì)委科研項(xiàng)目（B201546）；國家中醫(yī)藥管理局2014年中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)（201407004）。

黎鵬程，男，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：lipengcheng-ok@163.com。

* 孫光榮，男，國醫(yī)大師，教授，主任醫(yī)師，E-mail：13911126358@139.com；何清湖，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：hgh1111@tom.com。