逐級(jí)加壓彈力襪與間歇充氣加壓裝置預(yù)防深靜脈血栓應(yīng)用進(jìn)展

李雪陽(yáng)，田秋菊，陳明霞

（南京醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210000）

逐級(jí)加壓彈力襪與間歇充氣加壓裝置預(yù)防深靜脈血栓應(yīng)用進(jìn)展

李雪陽(yáng)，田秋菊，陳明霞

（南京醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210000）

綜述逐級(jí)加壓彈力襪和間歇充氣加壓裝置在臨床使用中的禁忌與適用人群、壓力與款式選擇、使用時(shí)長(zhǎng)及依從性現(xiàn)狀和提高依從性的方法等，指出今后應(yīng)進(jìn)一步對(duì)不同款式的彈力襪與患者舒適度水平、間歇充氣加壓裝置最短有效應(yīng)用時(shí)間、國(guó)內(nèi)患者物理預(yù)防依從性現(xiàn)狀和提高依從性的方法等方面進(jìn)行研究，從而為物理預(yù)防深靜脈血栓提供可參考的依據(jù)。

深靜脈血栓；逐級(jí)加壓彈力襪；間歇充氣加壓裝置；綜述

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥之一，若無(wú)預(yù)防措施，美國(guó)普外術(shù)后深靜脈血栓發(fā)病率為10%～40%[1]，亞洲人群普外術(shù)后約13%[2]。深靜脈血栓會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，栓子脫落甚至?xí){生命，因此預(yù)防深靜脈血栓極為重要。國(guó)外較為權(quán)威的血栓防治指南有美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì) (American College Of Chest Physicians，ACCP)2012版指南[3]和英國(guó)國(guó)家健康促進(jìn)研究所 （National Institute for Health and Care Excellence，NICE）2010版住院患者血栓預(yù)防指南[4]。國(guó)內(nèi)也相應(yīng)提出了針對(duì)腫瘤、內(nèi)科、骨科、普外科等不同病種的血栓防治指南[5-8]。指南中推薦的物理預(yù)防方法有逐級(jí)加壓彈力襪（Graduated compression stockings，GCS）和間歇充氣加壓裝置（Intermittent pneumatic compression，IPC），但它們?cè)谂R床應(yīng)用中存在一些問題，如：使用人群選擇不當(dāng)、壓力與款式選擇范圍廣而不統(tǒng)一、依從性水平低等。筆者將結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南和相關(guān)研究進(jìn)展，對(duì)彈力襪和間歇充氣加壓裝置在適用人群選擇、壓力與款式選擇和提高依從性等方面進(jìn)行綜述，旨在為改善深靜脈血栓物理預(yù)防方法的規(guī)范性和依從性提供可參考的依據(jù)。

1 逐級(jí)加壓彈力襪的應(yīng)用概述

1.1 禁忌與適用人群 總結(jié)《英國(guó)國(guó)家健康促進(jìn)研究所2010版住院患者血栓預(yù)防指南》[4]與《中國(guó)普外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》[8]，以下患者不宜使用彈力襪：懷疑或證實(shí)外周血管疾?。煌庵苌窠?jīng)或其他原因所致感覺損傷；任何局部因素（如皮炎、壞疽和近期皮膚移植）；對(duì)彈力襪材料過(guò)敏；心力衰竭、充血性心力衰竭導(dǎo)致的嚴(yán)重腿部水腫或肺水腫；下肢畸形。且彈力襪適用于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型得分低于2分的低風(fēng)險(xiǎn)人群[8]。

1.2 壓力的選擇 壓力的選擇，國(guó)內(nèi)外指南較為一致。國(guó)內(nèi)普外科圍術(shù)期血栓預(yù)防指南建議腳踝部壓力為18～23 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）[8]，英國(guó)國(guó)家健康促進(jìn)研究所指南推薦的彈力襪壓力基于Sigel模型[4]。1973年，Sigel等[9]提出腳踝到大腿中部最優(yōu)的壓力依次為18 mmHg、14 mmHg、10 mmHg 和 8 mmHg，此壓力被認(rèn)為是彈力襪壓力生產(chǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)。使用中要時(shí)刻關(guān)注彈力襪是否穿著正確，因?qū)嶋H壓力值與穿著正確與否密切相關(guān)。Bowling等[10]測(cè)量了穿著彈力襪時(shí)下肢不同部位的壓力值，發(fā)現(xiàn)20%的彈力襪腳踝部壓力＜18 mmHg；26%的彈力襪壓力方向相反，這阻礙了下肢靜脈血回流，甚至?xí)纬伞爸寡獛А毙?yīng)。因此護(hù)士在為患者提供彈力襪預(yù)防深靜脈血栓時(shí)，必須關(guān)注彈力襪的壓力值以及穿著是否正確。

1.3 款式的選擇 國(guó)內(nèi)指南認(rèn)為過(guò)膝彈力襪優(yōu)于膝下彈力襪[8]，但一些國(guó)外研究指出2種彈力襪預(yù)防深靜脈血栓的效果無(wú)顯著差異[11-13]，這可能與針對(duì)的人群、納入的研究不同有關(guān)。結(jié)合穿著舒適度情況，膝下彈力襪更舒適、穿著正確率更高，患者更偏愛膝下彈力襪。Ayhan等[14]研究了3種彈力襪對(duì)患者舒適度的影響，3種彈力襪預(yù)防效果無(wú)差異，其中膝下低壓彈力襪（15～18 mmHg）舒適度最高，過(guò)膝低壓彈力襪和膝下中壓彈力襪（20～30 mmHg）出現(xiàn)不適癥狀是膝下低壓彈力襪的4.5倍和3倍，最常見的不適癥狀為卷邊和襪口處壓痕。該研究采用隨機(jī)分組設(shè)計(jì)，樣本量充足，實(shí)施隨機(jī)方案的隱藏，研究質(zhì)量高，結(jié)果具有較高的可信度。不同款式與舒適度的研究國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道，今后可開展比較不同款式間有效性和舒適度的研究，總結(jié)我國(guó)患者對(duì)不同款式彈力襪的偏愛情況。

1.4 彈力襪的使用時(shí)長(zhǎng) 英國(guó)國(guó)家健康促進(jìn)研究所指南建議[4],患者入院即開始使用彈力襪直到有完全活動(dòng)能力，晝夜均使用；術(shù)后隨著患者身體恢復(fù)，下肢水腫每日都會(huì)變化，建議3次/d檢查皮膚有無(wú)并發(fā)癥，至少檢查1次當(dāng)前大小是否合適。而國(guó)內(nèi)指南尚未指出彈力襪的使用時(shí)長(zhǎng)及評(píng)估次數(shù)，在彈力襪使用具體時(shí)間上描述含糊不夠具體[15]。Sigel等[9]指出加壓健康人的下肢可增加股靜脈血流速度，其效果在解除壓力后可持續(xù)30min，因此結(jié)合英國(guó)國(guó)家健康促進(jìn)研究所推薦的每日檢查次數(shù)，臨床上可對(duì)彈力襪穿著時(shí)間進(jìn)行研究，如每5～6 h穿脫1次，間歇30min，這樣有助于減少患者長(zhǎng)時(shí)間穿著彈力襪的不舒適感，也便于護(hù)士在患者脫去彈力襪后，檢查患者腿部情況、再次測(cè)量評(píng)估患者最適彈力襪大小。

2 間歇充氣加壓裝置的應(yīng)用概述

2.1 禁忌與適用人群 間歇充氣加壓裝置的使用禁忌同彈力襪，此外還包括已發(fā)生的深靜脈血栓、血栓性靜脈炎或肺栓塞[8]。2012版美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)抗栓治療及預(yù)防血栓指南[3，16]中，深靜脈血栓低風(fēng)險(xiǎn)者（Caprini得分≤2分）建議應(yīng)用物理預(yù)防，且優(yōu)先推薦間歇充氣加壓裝置；對(duì)于中度至高度風(fēng)險(xiǎn)者（Caprini得分≥3分），如果同時(shí)存在較高的大出血風(fēng)險(xiǎn)或者出血并發(fā)癥建議應(yīng)用物理預(yù)防，直到出血風(fēng)險(xiǎn)降低可以改用藥物預(yù)防。國(guó)內(nèi)普外科血栓預(yù)防指南借鑒美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南，在禁忌與適用人群方面，國(guó)內(nèi)外指南建議一致[7-8]。

2.2 壓力的選擇 間歇充氣加壓裝置可在短時(shí)間內(nèi)通過(guò)充氣加壓，使下肢靜脈血流加速，可以調(diào)節(jié)不同的壓力參數(shù)，空氣得以均勻膨脹或者逐級(jí)加壓[17]。不同研究中，間歇充氣加壓裝置的壓力選擇和充、放氣周期在很大范圍內(nèi)變化，但在提高靜脈血流速度方面均有積極的效果[18]。故無(wú)需對(duì)壓力過(guò)于強(qiáng)調(diào)，通常情況下，在腳踝、小腿和大腿處分別施加45 mmHg、35 mmHg和30 mmHg的壓力[19]。文獻(xiàn)顯示[17]腓腸肌施加40 mmHg壓力時(shí)，股靜脈最大血流速度為35～60cm/s（速度接近靜息時(shí)250%）。

2.3 款式的選擇 間歇充氣加壓裝置套筒的款式，按長(zhǎng)度可分為包裹整條下肢型（即覆蓋小腿和大腿），僅覆蓋小腿或只覆蓋腳（足底泵）。選擇款式時(shí)要考慮患者的舒適度，回顧文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出如下常見影響舒適度的問題[20]：（1）套筒大小和長(zhǎng)短選擇有限，不能對(duì)所有患者適用；（2）套筒過(guò)緊或悶氣潮濕導(dǎo)致不適；（3）套筒呢絨粘膠粘合不緊，易松弛；（4）長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)導(dǎo)致患者床上活動(dòng)不便或影響睡眠。因此在選擇款式時(shí)，要結(jié)合患者的意愿，現(xiàn)有國(guó)外研究?jī)A向于選擇僅覆蓋小腿的款式[21]，而國(guó)內(nèi)尚未有這方面的報(bào)道，因此國(guó)內(nèi)可結(jié)合患者舒適度開展更多關(guān)于間歇充氣加壓裝置款式選擇的研究。

2.4 間歇充氣加壓裝置的使用時(shí)長(zhǎng) 英國(guó)國(guó)家健康促進(jìn)研究所指南推薦患者從入院即開始連續(xù)使用，直到術(shù)后有完全移動(dòng)能力時(shí)停止[4]；美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議患者每天使用時(shí)間≥18 h[3]。國(guó)內(nèi)普外科血栓預(yù)防指南采納了美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)的建議，但指南與臨床實(shí)踐是存在差別的，工作中會(huì)因設(shè)備數(shù)量不足、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、舒適度問題，不能滿足每日18 h以上的使用。因此今后需開展對(duì)間歇充氣加壓裝置預(yù)防深靜脈血栓最短有效使用時(shí)間、頻次和持續(xù)使用時(shí)間的研究。國(guó)內(nèi)學(xué)者謝煜等[22]將間歇充氣加壓裝置在骨科大手術(shù)患者中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，認(rèn)為臨床上把開始使用時(shí)間逐漸轉(zhuǎn)向術(shù)前、術(shù)中等早期全程干預(yù)，這與快速康復(fù)外科中預(yù)防血栓的理念吻合，一些快速康復(fù)研究從術(shù)中即開始使用間歇充氣加壓裝置[23-24]。

3 彈力襪和間歇充氣加壓裝置的應(yīng)用依從性進(jìn)展

3.1 依從性總體水平 物理預(yù)防深靜脈血栓是低、中危和伴有高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的首選預(yù)防方法[8]。雖然物理預(yù)防的有效性得到臨床實(shí)踐的認(rèn)可，卻面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，最重要的是患者依從性低的問題。謝煜等[25]對(duì)物理預(yù)防深靜脈血栓依從性的Meta分析顯示,住院患者對(duì)物理預(yù)防深靜脈血栓的依從率為53.2%（95%CI：38.7%～67.2%），其中住院患者使用彈力襪的依從率為47.9%；使用間歇充氣加壓裝置的依從率為54.9%。而手術(shù)患者對(duì)間歇充氣加壓裝置的依從率為64.5%，略高于住院患者的平均水平。Craigie等[26]關(guān)于術(shù)后患者對(duì)物理預(yù)防依從性的Meta分析顯示，間歇充氣加壓裝置的合并依從率為75%，波動(dòng)在40%～89%。上述2篇研究，術(shù)后患者對(duì)于間歇充氣加壓裝置的依從性不同，可能與納入的原始研究不同有關(guān)。物理預(yù)防血栓干預(yù)類研究由于干預(yù)因素的存在可調(diào)動(dòng)患者積極性，因此觀察性研究更能真實(shí)反映患者對(duì)于物理預(yù)防的依從性，而這2篇Meta分析納入的研究均為觀察性研究，故能夠較為真實(shí)地反映臨床依從性現(xiàn)狀。然而國(guó)內(nèi)尚未見相關(guān)依從性的觀察性原始研究報(bào)道，因此今后可進(jìn)行更具我國(guó)代表性的物理預(yù)防依從性研究，發(fā)現(xiàn)影響國(guó)內(nèi)患者依從性低的原因，從而采取措施改進(jìn)。

3.2 影響依從性的因素 造成患者執(zhí)行物理預(yù)防措施依從性低的原因是多方面的，與裝置配備的數(shù)目有限、患者活動(dòng)后返回病床裝置未及時(shí)開啟、采用的物理干預(yù)方式等因素有關(guān)[27],也有研究認(rèn)為與患者進(jìn)行的手術(shù)方式、外科病區(qū)、術(shù)后天數(shù)、患者健康教育有關(guān)[28－29]。Ritsema 等[27]認(rèn)為，裝置設(shè)備不足、患者因各種原因離開床又返回時(shí)未及時(shí)開啟設(shè)備，是影響依從性的主要原因。并總結(jié)了患者不適的12種感受：噪音困擾、導(dǎo)致失眠或從睡眠中吵醒、肢體活動(dòng)受限、疼痛、皮膚刺激、太緊、悶熱、潮濕、癢感、絆倒或摔倒、腳麻木、耗時(shí)間，其中導(dǎo)致失眠或從睡眠中吵醒會(huì)導(dǎo)致依從性下降。Bockheim等[29]發(fā)現(xiàn)，非ICU手術(shù)患者的依從性低于ICU，這可能與醫(yī)護(hù)人員主觀的認(rèn)為非ICU手術(shù)患者是深靜脈血栓低危人群（盡管這些患者經(jīng)過(guò)危險(xiǎn)分層工具評(píng)估后可能是高危人群）；非ICU患者自身可以活動(dòng)肢體，增加了自己或要求家屬移除裝置的概率；護(hù)患比非ICU低于ICU，使得每個(gè)患者得到的看護(hù)時(shí)間較少有關(guān)。分析發(fā)現(xiàn)不依從最常見的原因有：裝置數(shù)目有限無(wú)法提供給患者、裝置不在患者肢體上、裝置在肢體上卻沒有運(yùn)行。Brady等[28]發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式、術(shù)后天數(shù)影響依從性：剖腹產(chǎn)手術(shù)（52.4%）的依從性低于婦科疾病手術(shù)（66.2%）；術(shù)后隨住院天數(shù)延長(zhǎng)依從性降低，每增加1 d，依從性降低的OR值為1.18。而術(shù)后單純的健康教育對(duì)依從性的影響不大，這可能與術(shù)后患者虛弱、受麻醉作用影響接受能力差有關(guān)，今后可以考慮將健康教育時(shí)機(jī)放在患者術(shù)前；增加患者家屬的健康教育，改變健康教育策略從而提高依從性。

3.3 提高依從性的對(duì)策

3.3.1 增加重點(diǎn)科室設(shè)備配備數(shù)目 深靜脈血栓高發(fā)科室[30]如骨科、ICU、神經(jīng)外科應(yīng)根據(jù)床位數(shù)增加間歇充氣加壓裝置的配備量，合理配備資源，使每臺(tái)裝置分管床位數(shù)減少,增加每位患者使用裝置的時(shí)間。

3.3.2 開展裝置使用培訓(xùn) 在醫(yī)務(wù)工作者中開展關(guān)于裝置作用原理、使用方法、參數(shù)調(diào)控的專業(yè)指導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)設(shè)備的熟悉程度。

3.3.3 增加護(hù)士巡視監(jiān)督次數(shù) 患者離開床單位如外出檢查、入廁重返病床時(shí)，護(hù)士協(xié)助患者安置或重新啟動(dòng)裝置，檢查彈力襪或間歇充氣加壓裝置穿戴是否正確。

3.3.4 更換健康教育方式和時(shí)機(jī) 有學(xué)者通過(guò)行動(dòng)學(xué)研究的方法提高了深靜脈血栓高?；颊咴缙诨顒?dòng)的依從性，提示健康教育的方法可能會(huì)對(duì)依從性產(chǎn)生影響[31]；利用手機(jī)軟件、平板等多媒體[32]，解釋彈力襪和間歇充氣加壓裝置的工作原理、使用方法，提高患者對(duì)物理預(yù)防深靜脈血栓方法的認(rèn)識(shí)；對(duì)患者進(jìn)行教育的時(shí)機(jī)可提前至入院或術(shù)前，避開術(shù)后患者的虛弱期；健康對(duì)象擴(kuò)展至患者家屬，家屬協(xié)同護(hù)士一起監(jiān)督患者的配合情況。

3.3.5 改進(jìn)或革新裝置設(shè)計(jì) 改進(jìn)彈力襪邊口設(shè)計(jì)，使卷邊率減??；間歇充氣加壓裝置更換材質(zhì)，使套筒更加輕薄透氣；更換套筒尼龍粘膠為其他可固定材料（如系帶繩、拉鏈、紐扣等）。

3.3.6 加強(qiáng)護(hù)士對(duì)于深靜脈血栓預(yù)防的認(rèn)知 1項(xiàng)國(guó)內(nèi)深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理現(xiàn)狀的調(diào)查研究顯示[33]，臨床護(hù)理人員深靜脈血栓相關(guān)培訓(xùn)不足，僅有70.7%的醫(yī)院有深靜脈血栓預(yù)防相關(guān)培訓(xùn)，仍有32%護(hù)士沒有接受過(guò)深靜脈血栓預(yù)防相關(guān)專題培訓(xùn)。缺乏深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理指南，98.7%的護(hù)士認(rèn)為有必要建立靜脈血栓防治護(hù)理指南。雖然現(xiàn)存國(guó)內(nèi)外預(yù)防深靜脈血栓指南不斷更新[34]，但大多針對(duì)于深靜脈血栓的藥物預(yù)防，缺少物理預(yù)防措施具體實(shí)施方法的說(shuō)明。

4 展望

彈力襪和間歇充氣加壓裝置是物理預(yù)防深靜脈血栓的2種最常用方法，護(hù)士在這2種方法的應(yīng)用中扮演著重要的角色。使用前護(hù)士需篩查合適的人群、調(diào)節(jié)最佳壓力、結(jié)合患者意愿選擇舒適的款式；使用時(shí)護(hù)士教會(huì)患者正確的穿戴方法，提高患者的依從性。結(jié)合現(xiàn)有研究的不足，未來(lái)研究應(yīng)著眼于具體的干預(yù)方法，如：（1）不同款式的彈力襪（或間歇充氣加壓裝置）與患者舒適度與依從性的研究。（2）間歇充氣加壓裝置最短有效使用頻次和持續(xù)使用時(shí)間的研究。（3）物理預(yù)防深靜脈血栓提高依從性的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)研究。（4）采用質(zhì)性研究的方法分析患者對(duì)物理預(yù)防不依從的原因等。此外，還需臨床護(hù)士發(fā)現(xiàn)并改善現(xiàn)有物理預(yù)防設(shè)備的不足，增加患者舒適度，從而提高依從性。

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[本文編輯：陳伶俐]

R472.4

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.09.031

2017-02-15

江蘇省重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目“護(hù)理學(xué)”（蘇教研2012-2號(hào)）；江蘇省高校品牌專業(yè)建設(shè)工程項(xiàng)目“護(hù)理學(xué)”（蘇教高2015-11號(hào)）；南京醫(yī)科大學(xué)（優(yōu)勢(shì)學(xué)科二期）“健康促進(jìn)護(hù)理協(xié)同創(chuàng)新中心”建設(shè)項(xiàng)目（JX21831803/004）

李雪陽(yáng)（1991-），女，河南洛陽(yáng)人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

陳明霞（1971-），女，江蘇南通人，碩士，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。