朱志韜　祖茂衡　孫志先　石國富

【摘要】 目的：探討多層螺旋CTA在肝臟腫瘤介入治療中的應用價值，著重研究對肝動脈化療栓塞的價值。方法：采用16排螺旋CT對41例肝臟腫瘤患者行肝臟增強三期掃描，重組方法為最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）、容積再現(xiàn)技術（VRT）。再行經(jīng)皮肝動脈DSA及化療栓塞治療。結(jié)果：以DSA造影作為標準進行比較，MSCTA檢出全部腫瘤供血動脈，準確率100%；檢出血管變異3例，準確率75.0%；檢出動靜脈瘺2例，準確率100%；檢出異位供血血管2例，準確率100%。且對于腹腔干、肝動脈及其主要分支的三維結(jié)構(gòu)顯示優(yōu)于DSA檢查。結(jié)論：MSCTA能準確肝臟腫瘤血管影像，在指導肝臟腫瘤介入治療中具有較好的應用價值。

【關鍵詞】 血管造影術； 體層攝影術； 肝腫瘤

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.028 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）02-0055-03

Application Value of MSCTA in the Interventional Treatment of Liver Tumor/ZHU Zhi-tao，ZU Mao-heng，SUN Zhi-xian，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（2）：55-57

【Abstract】 Objective：To investigate the application of three-dimensional angiography with multi-slice CT（MSCTA） in the diagnosis and treatment of the hepatic tumor.Method：41 patients with hepatic tumor underwent hepatic angiography with MSCT tri-phase contrast-enhanced scanning.Recombined with maximum intensity projection （MIP），multiplanar reconstruction （MPR），volume rendering technique（VRT）.And the results were compared with DSA during transcatheter hepatic arterial chemoembolization（TACE）.Result：Compared with DSA imaging as a standard，MSCTA detected all the tumor blood supply arteries，the accuracy was 100%.Detected the artery variation in 3 cases and arteriovenous fistula in 4 cases，the accuracy was 75.0% and 100%.MSCTA for celiac artery，hepatic artery and its main branches of three-dimensional structure showed superior to DSA imaging.Conclusion：MSCTA can effectively reveal the hepatic vessel imaging，beneficial to the interventional treatment of hepatic tumor.

【Key words】 Angiography； CT； Hepatic tumor

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Lianyungang City，Lianyungang 222023，China

經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術（transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE）已成為失去手術機會的中晚期原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）和肝轉(zhuǎn)移瘤（metastatic hepatic carcinoma，MHC）的主要治療手段，TACE的理論前提是擬栓塞的靶動脈是該肝臟腫瘤唯一或是占絕對優(yōu)勢的供血血管[1]，但腫瘤供血血管的改變，尤其是多次介入治療后變異動脈、異位供血動脈及靜脈受侵的出現(xiàn)，增加了術中選擇性插管的難度。隨著多排螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）技術的發(fā)展，尤其是三維重建技術的發(fā)展，多層螺旋CT血管造影（multi-slice CT angiography，MSCTA）能夠多方位、多角度觀察腫瘤供血動脈的起源、走行，能為介入術前明確靶動脈的相關信息提供較大價值。本研究通過對41例肝臟腫瘤患者介入術前先行MSCTA檢查，并與其后進行的TACE治療的肝動脈數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）圖像相比較，試探討MSCTA在肝臟腫瘤TACE治療中的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月-2015年12月連云港市第二人民醫(yī)院影像科介入病房收治的肝臟腫瘤患者41例，男28例，女13例，年齡39～79歲，平均（54.5±3.5）歲。所有病例均依靠穿刺活檢或多種影像學檢查結(jié)合臨床資料確診，其中原發(fā)性肝癌28例，轉(zhuǎn)移性肝癌4例，肝血管瘤9例。

1.2 研究方法

MSCTA檢查方法：患者均空腹8 h以上，檢查前口服500～1000 ml溫水以充盈胃腸道，使用SIEMENS SMATOM Emotion16螺旋CT機。掃描范圍自膈頂至肝臟下緣，掃描層厚5 mm，管電壓120 kV，管電流160 mAs。先行平掃，后以高壓注射器靜脈推注非離子型對比劑80～100 ml，注射速率3～4 ml/s，行肝臟三期增強掃描，利用自動觸發(fā)技術（CARE Bolus）功能確定動脈期延遲時間，觸發(fā)閾值定位100 Hu，門靜脈期掃描延遲時間為注射后60～70 s，平衡期延遲時間為100～120 s。

掃描結(jié)束后，圖像信息自動發(fā)送至圖像后處理工作站（syngo MMWP），在工作站中進行主要對動脈期圖像進行薄層重建，重建層厚1 mm、重建層距0.75 mm。重建方法主要采用最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR）和容積再現(xiàn)技術（volume rendering technique，VRT）。

DSA檢查方法：采用SIEMENS Artis平板DSA，使用非離子型對比劑。所有患者均采用Seldinger穿刺法經(jīng)股動脈穿刺插管，選擇性插管至腹腔動脈開口，行腹腔動脈、肝動脈造影，注射速率8～10 ml/s，總量24～30 ml，尋找腫瘤供血動脈起源，后超選擇至插管至腫瘤供血動脈并造影，速率2～6 ml/s，總量8～20 ml，如發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺先行栓塞瘺口。造影完成后進行相應的化療、栓塞治療。

由兩位影像科副主任醫(yī)師共同閱讀肝臟CT及后處理圖像，評價肝動脈解剖及走行情況、腫瘤動脈起源及走行情況，有無動靜脈瘺、異位供血等，并達成一致意見。待介入治療完成后，將肝臟MSCTA與DSA圖像進行對比研究。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 19.0統(tǒng)計處理軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

肝固有動脈及腫瘤動脈MSCTA與DSA成像對比，見表1。MSCTA與DSA對本組41例患者肝固有動脈起源顯示率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），對肝腫瘤供血動脈顯示率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

MSCTA發(fā)現(xiàn)血管變異3例，分別為腹腔動脈與腸系膜上動脈共干1例、脾動脈單獨發(fā)自腹主動脈1例、肝右動脈起源于腸系膜上動脈1例，另有1例肝左動脈與胃左動脈共干由DSA檢出，而MSCTA未檢出。發(fā)現(xiàn)動-門靜脈瘺7例。同時檢出腸系膜上動脈參與肝右葉腫瘤供血2例。與DSA造影比較，MSCTA對于腫瘤血管的檢出率達到75.6%，對于血管變異的檢出率75.0%（3/4），對于動-門靜脈瘺及異位供血檢出率均為100%。經(jīng)MPR血管成像均能顯示腹腔動脈的走行及夾角（圖1）；MIP圖像亦可顯示瘤內(nèi)血管分布、走行情況；VRT圖像能良好顯示1～3級肝動脈解剖及變異及腫瘤供血動脈來源情況，且能多角度、多方位觀察，此點優(yōu)于DSA圖像（圖2、圖3）。

3 討論

3.1 MSCTA對于肝固有動脈及腫瘤動脈顯示情況分析

本組MSCTA對于肝固有動脈及腫瘤動脈的顯示率分別為95.1%、75.6%，低于部分研究報道，分析原因如下：動脈期CT掃描時肝臟腫瘤動脈血管內(nèi)對比劑濃度未達到峰值，顯示效果不如DSA圖像；CTA的空間分辨力不如DSA等。筆者認為適當提高CT增強掃描動脈期觸發(fā)監(jiān)測閾值以及優(yōu)化重建方式可進一步提高肝腫瘤供血動脈的顯示率，改善上述情況。

3.2 MSCTA對于介入插管操作的指導意義

DSA雖然能夠顯示腹腔動脈及其分支的解剖及走行，有無變異動脈及異位供血，但需多次進行造影，如需觀察腹腔動脈與腹主動脈的夾角需進行側(cè)位或斜位透視，增加手術時間，加大了對比劑劑量，增加了術者及患者的輻射量。MSCTA具有掃描速度快、三維立體成像、圖像直觀、清晰等諸多優(yōu)點，并充分利用肝臟雙重血供特點和肝癌主要由肝動脈供血的特點來反應病灶的CT特征，使肝癌的檢出率和定性診斷準確率有明顯提高[2]。能從不同角度、方位顯示上述血管的起源、分布、走行等情況，特別是VR圖像能更清晰、立體的顯示腹腔動脈及其分支[3-4]，可確定腹腔動脈的開口部位和方向，避免介入術中盲目尋找腹腔動脈，縮短術中曝光時間，減少術者及患者輻射量[5]。

術前MSCTA可明確腹腔動脈開口方向和角度，根據(jù)差異選擇RH、Yashiro或Sl導管；對于供血動脈開口較小的患者采用小口徑導管，如4F；而對于供血動脈走行迂曲的患者直接采用微導管進入，減少手術操作時間，還可以避免血管痙攣、內(nèi)膜破裂等并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性[6]。本組中MSCTA對腹腔動脈、腸系膜上動脈及其主要分支的起始和走行都能良好顯示，且多方位的顯示了腹腔動脈與腹主動脈的夾角以及腹腔動脈的長度，其中1例CTA顯示腹腔動脈較長，選用Cobra導管；3例CTA顯示腹腔動脈極度向左偏，應用了微導管。

同時MSCTA可初步檢出肝動脈變異，對于指導術中選擇性插管具有重要意義[7]，本組發(fā)現(xiàn)肝動脈變異3例，可有效避免漏栓而影響治療效果。

綜上，MSCTA可以較好的顯示肝動脈及腫瘤動脈的起源、走行、變異情況等，對于術前擬定介入治療方案并提供預后判斷，進行有針對性的插管，降低尋找靶血管的難度有著極為重要的指導價值，同時可有效減少術中操作時間，降低術者和患者的輻射劑量，在肝腫瘤的介入治療中有重要的臨床價值。

參考文獻

[1] Matsui O，Miyayama S.Interventional oncology：new options for interstitial treatments and intravascular approaches：superselective TACE using iodized oil for HCC： rationale， technique and outcome[J].Hepatobiliary Panereat Sci，2010，17（4）：407-409.

[2]劉鵬，余軍.肝癌外科術后血管造影及介入治療價值探討[J].中外醫(yī)學研究，2015，13（22）：78-79.

[3]吳鋒，李元.60排螺旋CT三維血管成像在肝細胞癌診治中的應用[J].中外醫(yī)學研究，2012，10（23）：7-8.

[4]劉勝，張同華，胡惠良，等.64層螺旋CT在肝癌介入治療中的應用價值[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學雜志，2012，10（6）：517-518.

[5]李麥福，陳廣禮.16層螺旋CTA對原發(fā)性肝癌介入治療的臨床應用價值[J].中國CT和MRI雜志，2012，10（5）：46-47.

[6]王琨，王磊，裴昌軍，等.腹腔動脈及其分支MSCTA在肝臟腫塊介入治療中的應用價值[J].影像診斷與介入放射學雜志，2013，22（5）：382-384.

[7]李寧，尚群，董軍，等.肝動脈變異的解剖學及DSA對比研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（27）：6-8.

（收稿日期：2016-09-23）