糖尿病個(gè)案管理研究進(jìn)展

蒙連新

摘要：目的 探討建立桂西地區(qū)糖尿病個(gè)案管理臨床應(yīng)用效果。方法 從個(gè)案管理的研究概況、糖尿病個(gè)案管理開展情況、建立桂西地區(qū)糖尿病患者個(gè)案管理的必要性、糖尿病個(gè)案管理實(shí)施展望四個(gè)方面對(duì)建立桂西地區(qū)糖尿病個(gè)案管理進(jìn)行分析。結(jié)果 建立桂西地區(qū)糖尿病個(gè)案管理，可以提高患者的自我管理知識(shí)，確?；颊哌_(dá)到滿意的治療效果。結(jié)論 建立桂西地區(qū)糖尿病個(gè)案管理提高桂西地區(qū)糖尿病患者自我管理的水平，更好地幫助患者血糖控制達(dá)標(biāo)，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：桂西地區(qū)；糖尿??；個(gè)案管理

目前，我國(guó)糖尿病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，2010年我國(guó)糖尿病成人患病率達(dá)到9.7%，糖尿病患者總數(shù)已超過9000萬[1]。糖尿病教育是糖尿病治療的措施之一，居"五駕馬車"之首。糖尿病教育不僅能增加患者知識(shí)、增加依從性，而且可促進(jìn)患者選擇并實(shí)施良好的自我管理行為，從而達(dá)到良好控制糖尿病、提高其生活質(zhì)量的目的。

1個(gè)案管理的研究概況

個(gè)案管理首先是由保險(xiǎn)公司提出，其目的是為了控制由災(zāi)難性的事故或疾病引發(fā)的高額保險(xiǎn)要求[2]。醫(yī)院為了提高醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)又能降低醫(yī)療成本，逐步引入個(gè)案管理到醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行管理，1984年個(gè)案管理模式出現(xiàn)在美國(guó)政府推出的單病種管理方式[3]，并充分顯示了其優(yōu)越性。個(gè)案管理作為一種創(chuàng)新策略被人們所推崇[4]，目的可提高患者生活質(zhì)量，減少住院日及醫(yī)療費(fèi)用，提高患者和醫(yī)護(hù)的滿意度。國(guó)外很多大醫(yī)院針對(duì)不同的病種已建立多種多樣的個(gè)案管理，與之相比，國(guó)內(nèi)的個(gè)案管理雖然已經(jīng)逐漸應(yīng)用并重視，但仍未在臨床工作中全面推廣應(yīng)用。近2年我區(qū)各大醫(yī)院也建立了糖尿病個(gè)案管理模式，取得了一定的效果，但在桂西地區(qū)建立糖尿病個(gè)案管理仍然剛起步，如何建立桂西地區(qū)糖尿病個(gè)案管理，提高桂西地區(qū)糖尿病患者自我管理技能以及改變行為，從而改善和提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，是桂西地區(qū)糖尿病教育者需要思考的問題。

2糖尿病個(gè)案管理開展情況

糖尿病個(gè)案管理由糖尿病?？漆t(yī)生、?？谱o(hù)士、糖尿病患者、營(yíng)養(yǎng)治療師、心理醫(yī)生等組成的團(tuán)隊(duì)，在個(gè)案管理過程中糖尿病?？谱o(hù)士在其中起著最重要作用，決定個(gè)案管理的有效性，因此要求個(gè)案管理者必須具有良好的溝通協(xié)調(diào)能力，病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及糖尿病專科知識(shí)、技能等。個(gè)案管理的實(shí)施包括5個(gè)部分，即評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)和反饋[5]。糖尿病?？谱o(hù)士作為個(gè)案管理者，需要為患者量身定做的人體化的個(gè)案管理方案：包括：對(duì)糖尿患者進(jìn)行評(píng)估：即評(píng)估患者病情信息并進(jìn)行分析；計(jì)劃：針對(duì)問題設(shè)定預(yù)期目標(biāo)，制定相應(yīng)的個(gè)案管理計(jì)劃，制定可行性綜合方案；實(shí)施：將各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)與患者、 患者家屬以及個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)、社區(qū)服務(wù)人員等進(jìn)行溝通合作，改變患者就診流程，讓患者由自發(fā)的、不系統(tǒng)的就診變成系統(tǒng)科學(xué)、有預(yù)約的就診，患者就診無需長(zhǎng)時(shí)等待，給患者明確的全年全年的診療方案，達(dá)到提高患者治療依從性及行為改變；評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)個(gè)案管理預(yù)定目標(biāo)的完成情況，對(duì)未完成的或障礙目標(biāo)完成進(jìn)行分析及再修訂及再評(píng)價(jià)；反饋：個(gè)案管理者及時(shí)反饋患者及團(tuán)隊(duì)成員工作中存在的問題并認(rèn)真進(jìn)行整改，以保證個(gè)案管理順利、有效實(shí)施。

3建立桂西地區(qū)糖尿病患者個(gè)案管理的必要性

全面開展糖尿病健康教育是目前全世界糖尿病防治的關(guān)鍵。糖尿病相關(guān)指南中均提到開展糖尿病教育管理[6]。"中國(guó)糖尿病綜合防治計(jì)劃"也提出糖尿病綜合防治方案的"五駕馬車"，即：教育是先導(dǎo)；飲食是基礎(chǔ)；運(yùn)動(dòng)是手段；藥物是根本；監(jiān)測(cè)是保障等五項(xiàng)措施。糖尿病健康教育不同于衛(wèi)生宣教，是為患者解決健康問題的手段。教育的主要目的是提高糖尿病患者的住院適應(yīng)能力和自我保健能力，達(dá)到減少并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量。國(guó)外學(xué)者研究證實(shí)，健康教育可明顯改善患者的生理、心理狀態(tài)。國(guó)外研究[7]顯示，患者對(duì)疾病治療及預(yù)后不知曉情況下，容易產(chǎn)生麻痹大意的思想，治療依從性差。因此采取多種形式的健康教育，讓患者掌握糖尿病知識(shí)的技能，改變行為習(xí)慣，患者學(xué)會(huì)自我管理，是患者達(dá)到治療目標(biāo)的關(guān)鍵[8]。我院是國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)半徑200多公里，輻射桂西地區(qū)600多萬人口，其 中壯、瑤、苗、彝、仡佬 、回等少數(shù)民族人口占總?cè)丝诘?7%。為了更好地服務(wù)桂西地區(qū)糖尿病患者，我院糖尿病健康教育門診根據(jù)患者情況有計(jì)劃、有步驟地對(duì)糖尿病患者開展健康教育，建立個(gè)案管理，以提高患者的自我管理知識(shí)，確保患者達(dá)到滿意的治療效果。這也是我院落實(shí)醫(yī)療行動(dòng)計(jì)劃的一項(xiàng)具體便民服務(wù)舉措。

4糖尿病個(gè)案管理實(shí)施展望

目前，各大醫(yī)院對(duì)一些慢性病進(jìn)行個(gè)案管理模式的推行，如對(duì)社區(qū)精神障礙患者、腹膜透析患者、創(chuàng)傷后截癱患者、糖尿病患者等建立個(gè)案管理新模式，全面分析了個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)為患者進(jìn)行全面評(píng)估、量身定做診療計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、評(píng)價(jià)過程，從患者、?？漆t(yī)生、護(hù)士分析個(gè)案管理的優(yōu)越性、有效性[9-12]。桂西地區(qū)從2015年5月也由?？谱o(hù)士主要負(fù)責(zé)對(duì)糖尿病患者建立個(gè)案管理模式，利用我院糖尿病信息管理平臺(tái)，這個(gè)管理平臺(tái)包含患者的基本信息、治療情況、足部評(píng)估、教育記錄、生活方式與治療、教育反饋、體檢指標(biāo)、自我照護(hù)等糖尿病患者需要進(jìn)行評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、反饋的內(nèi)容，糖尿病?？谱o(hù)士根據(jù)收集到的患者資料建立檔案、實(shí)施教育、隨訪，改變服務(wù)流程：由患者自發(fā)就診醫(yī)療過程轉(zhuǎn)變?yōu)橛袀€(gè)案管理師組織管理患者就診醫(yī)療過程，由自發(fā)的、不系統(tǒng)的就診變成系統(tǒng)科學(xué)、有預(yù)約的就診，為桂西地區(qū)糖尿患者提供系統(tǒng)、規(guī)范的個(gè)體化教育和管理，目前也深受患者及家屬好評(píng)。因?yàn)殡S著醫(yī)院診療流程的變化，責(zé)任制護(hù)理適用于患者住期間的管理，而個(gè)案護(hù)理管理是為患者醫(yī)療過程提供系統(tǒng)的診療管理[13]。但在實(shí)施過程中仍存在有很多問題需要不斷改進(jìn)和完善，如桂西地區(qū)是少數(shù)民族主要聚居地區(qū)，仍屬于欠發(fā)達(dá)后發(fā)展地區(qū)，糖尿病患者有時(shí)是方言，溝通困難、自我健康管理意識(shí)不強(qiáng)；在實(shí)施的過程中要有針對(duì)性，注重患者和家屬的個(gè)體化需求[14]多學(xué)科個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)建立，團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通與合作，質(zhì)量監(jiān)管、評(píng)價(jià)、醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)是否能滿足患者的需要等等，在現(xiàn)有條件的基礎(chǔ)上，如大課堂教育、使用看圖說話互動(dòng)教育、延續(xù)護(hù)理服務(wù)等方法引入到桂西地區(qū)糖尿患者個(gè)案管理模式中[15]。糖尿病教育管理才有所突破，國(guó)外研究[16]報(bào)道，通過對(duì)糖尿病患者建立個(gè)案管理模式可使糖尿病患者糖化血紅蛋白下降0.89%，并能提高糖尿病患者的知識(shí)知曉率，有效地控制血糖，提高糖尿病患者治療依從性[17]。通過對(duì)桂西地區(qū)糖尿病患者實(shí)施個(gè)案管理，希望能提高桂西地區(qū)糖尿病患者自我管理的水平，更好地幫助患者血糖控制達(dá)標(biāo)，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。

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編輯/孫杰