宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口妊娠的療效分析

陳志剛

摘要：目的 探討宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口妊娠（CSP）的安全性、有效性及可行性。方法 選擇于2014年1月～2015年10月在我院住院的CSP患者50例分為3組，A組（20例）血HCG<10000 mIU/ml，采用宮、腹腔鏡手術(shù)治療；B（15例）組血HCG>10000 mIU/ml，先給予甲氨蝶呤肌注，待血HCG<10000 mIU/ml時(shí)再手術(shù)；C組（15例）血HCG>10000 mIU/ml，仍直接采用宮、腹腔鏡手術(shù)。對術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)成功率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 三組患者均治愈出院，A、B組手術(shù)時(shí)間、出血量均明顯低于C組，成功率高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組住院時(shí)間明顯高于C組，但手術(shù)時(shí)間、出血量均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對血HCG較低病例，或血β-HCG較高患者先采用甲氨蝶呤肌注降低血HCG后，再行宮、腹腔鏡手術(shù)治療CSP，是安全、有效、可行的治療方案，值得推廣。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)切口妊娠；腹腔鏡；宮腔鏡；甲氨蝶呤

Clinical Analysis of Hysteroscopy Combined with Laparoscopy in the Treatment of Cesarean Section Incision Pregnancy

CHEN Zhi-gang

（Obstetrics and Gynecology Department，Mianyang Third People's Hospital，Mianyang 621000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To evaluate the safety，feasibility and effectiveness of Laparoscopic assisted hysteroscopy operation on CSP patients.Methods 50 CSP patients from january 2014 to october 2015 in our hospital were divided into three Groups.Group A（20 cases）who were HCG<10000mIU/ml，were treated with Laparoscopic assisted hysteroscopy operation.Group B（15 cases）who were HCG>10000mIU/ml，were treated by Methotrexate before Laparoscopic assisted hysteroscopy operation.Group C（15 cases） who were HCG>10000mIU/ml，were direct treated with Laparoscopic assisted hysteroscopy operation.Results Three groups prtients were hospital cures.Group A and B bleeding volume and opration time were less than Group C，the success rate were higher than Group C（P<0.05）.The length of stay of Group B were longer than Group C，but bleeding volume and opration time were less than Group C（P<0.05）.Conclusion It is safety，feasibility and effectiveness to use Laparoscopic assisted hysteroscopy operation on CSP patients，which HCG is in low level，or treated by Methotrexate of HCG who is in high level patients.This treatment is worth of popularizing.

Key words：Cesarean scar pregnancy；Laparoscopic operation；Hysteroscopy；Methotrexate

剖宮產(chǎn)切口妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊部位的異位妊娠，在臨床上常被誤診為宮頸妊娠、難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)，在流產(chǎn)或清宮時(shí)可發(fā)生致命的大量出血，危及患者生命。目前對剖宮產(chǎn)切口妊娠的治療國際上尚無統(tǒng)一的治療方法。故選擇安全、有效、可行的治療方法可減少患者并發(fā)癥，減輕痛苦。腹腔鏡具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)勢。對筆者所在醫(yī)院住院治療的CSP患者，采取宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取于2014年1月～2015年10月在我院住院的CSP患者50例分為三組，三組患者在年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間等基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2診斷及分型 結(jié)合患者既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史、停經(jīng)史、血β-HCG值及陰道彩超，即可做出診斷及分型。CSP分型主要采用Vial[1]等提出的分型標(biāo)準(zhǔn)，分為兩型：Ⅰ型為受精卵種植于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，整體向子宮腔方向生長；Ⅱ型為受精卵完全種植于剖宮產(chǎn)瘢痕缺損處，向膀胱及腹腔方向生長。

1.3方法

1.3.1術(shù)前預(yù)處理 50例患者，其中20例患者血HCG <10000 mIU/ml，直接采用宮、腹腔鏡手術(shù)治療（A組）。30例血HCG>10000 mIU/ml患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組（B組、C組），每組15例，其中B組術(shù)前采用甲氨蝶呤50 mg肌注，至血HCG降至<10000 mIU/ml，再行宮腹腔鏡手術(shù)治療；C組仍采取直接宮腹腔鏡手術(shù)治療。

1.3.2腹腔鏡監(jiān)視下清宮術(shù)或腹腔鏡下病灶清除術(shù) 腹腔鏡探查原子宮切口，結(jié)合術(shù)前彩超，為Ⅰ型者，在腹腔鏡監(jiān)視下行清宮術(shù)，術(shù)中同時(shí)用宮腔鏡檢查，若有病灶殘留，則在宮腔鏡下切除殘留病灶及局部止血。若腹腔鏡探查為Ⅱ型者，則打開膀胱腹膜反折，充分暴露原切口，清除妊娠組織后用可吸收線連續(xù)縫合子宮肌層，術(shù)中再置入宮腔鏡檢查宮腔情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例患者全部保留生育功能治愈出院，其中血HCG>10000 mIU/ml者直接手術(shù)組（C組）2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)后均病檢證實(shí)為CSP，見表1。

3 討論

近年來，中國剖宮產(chǎn)率高居不下，再次妊娠發(fā)生CSP的幾率有明顯升高趨勢。CSP的治療尚無統(tǒng)一方案，常見方法有藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞、清宮術(shù)、病灶切除及子宮切除術(shù)等[2]。藥物治療及子宮動(dòng)脈栓塞失敗率較高，且治療時(shí)間長，副作用較大，治療失敗仍需手術(shù)，故應(yīng)用受限。CSP手術(shù)治療包括清宮術(shù)、宮腔鏡下電切術(shù)、腹腔鏡或開腹妊娠病灶清除及子宮切除術(shù)。由于病灶部位血供豐富，腹腔鏡下迅速止血困難，且縫合技術(shù)要求高，故以前多采用開腹手術(shù)[3]，但開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢。隨著近年來腔鏡技術(shù)成熟，目前腹腔鏡在CSP中的治療已成為最重要的手術(shù)方式[4]。

本研究顯示，血HCG水平較低組（<10000 mIU/ml）（A、B組）采用宮腹腔鏡手術(shù)治療安全、有效，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均明顯低于C組，且手術(shù)成功率明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前血HCG較高組（血HCG>10000 mIU/ml）（C組），因妊娠組織活性較高，血供豐富，若直接腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間明顯增加，其中2例因腹腔鏡下難以止血，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。故對于術(shù)前血HCG較高者，術(shù)前可采用甲氨蝶呤50 mg肌注[5]，待HCG下降后，再手術(shù)治療，雖然住院時(shí)間延長，但術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間明顯減少，且手術(shù)成功率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

所以對CSP患者，血HCG較低者，或血HCG較高者術(shù)前給予甲氨蝶呤肌注降低血HCG后，行宮腹腔鏡手術(shù)治療具有微創(chuàng)、安全、有效、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在有宮腹腔鏡條件的醫(yī)院值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstel Gynecol，2000，16（6）：592-593.

[2]向陽，李源.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（4）：241-243.

[3]魏華，楊靜平，易村犍.陰式與腹式手術(shù)治療子宮切口妊娠比較[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)（自科版），2015，12（24）：1-3.

[4]段華，孫馥菁.內(nèi)鏡在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治中的應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（4）：249-252.

[5]姚穎杰，曹映華.腹腔鏡結(jié)合甲氨蝶呤術(shù)前治療Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（26）：14-16.

編輯/翟辰萬