張華芳，馮志仙，黃麗華，邵榮雅，潘慧云，呂天英

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310006；2.浙江大學(xué)國際醫(yī)院，浙江杭州 310022)

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·綜 述·

老年患者吞咽障礙誤吸干預(yù)的研究進(jìn)展

張華芳1，馮志仙2，黃麗華1，邵榮雅1，潘慧云1，呂天英1

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310006；2.浙江大學(xué)國際醫(yī)院，浙江杭州 310022)

老年患者；吞咽障礙；誤吸

隨著平均預(yù)期壽命的提高以及生育率的持續(xù)下降，我國人口持續(xù)老齡化。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國60周歲以上老齡人口已達(dá)到2.1億，有近1/3的老年人存在吞咽障礙情況[1]，社區(qū)老人發(fā)病率為14%～35%[2]，而在老年照護(hù)機(jī)構(gòu)有50%～75%老人存在吞咽障礙。有1/2患者發(fā)生誤吸，1/3患者發(fā)生吸入性肺炎[3]。吞咽障礙可導(dǎo)致脫水、營養(yǎng)不良、體質(zhì)量減輕[4]，吸入性肺炎具有高發(fā)病率、高病死率的特點(diǎn)，同時(shí)導(dǎo)致住院時(shí)間延長及住院費(fèi)用增加[5]。有數(shù)據(jù)表明，高齡患者誤吸導(dǎo)致的病死率最高可達(dá)70%[6]。由此可見吞咽障礙引發(fā)的誤吸給老年人帶來了致命的危險(xiǎn)，加重了家庭的照護(hù)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加了國家醫(yī)療成本的支出。本文對老年患者吞咽障礙的評估方法、誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估與篩查、誤吸預(yù)防措施等相關(guān)研究進(jìn)行綜述，旨在為進(jìn)一步探索與建立老年吞咽障礙患者誤吸標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防策略提供研究基礎(chǔ)，降低誤吸發(fā)生率、病死率，提高老年人生活質(zhì)量，并為國家節(jié)約醫(yī)療成本支出。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 老年患者吞咽障礙及誤吸原因分析

1.1 吞咽障礙 老年人可出現(xiàn)吞咽的眾多顯著的變化,如食團(tuán)咽下緩慢、吞咽觸發(fā)延遲、吞咽運(yùn)動減慢[7]。吞咽困難隨著年齡的增長而變得越來越普遍，因?yàn)榇蠖鄶?shù)的吞咽障礙與年齡相關(guān),主要是神經(jīng)系統(tǒng)和/或神經(jīng)退化疾病[2]。另外，隨著患者年齡的增長，喉-食管上段括約肌的收縮反射減弱，唾液腺功能惡化引起的口腔干燥,導(dǎo)致吞咽困難。

1.2 誤吸 老年人口咽和食管吞咽困難,常與腦卒中、阿爾茨海默癥、口腔衛(wèi)生不良,或多種慢性疾病共存等相關(guān),增加了發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)[8]。老年人誤吸的發(fā)生與年齡、意識狀態(tài)、體位、喂食方法、疾病、服用藥物、氣管切開、機(jī)械通氣、鼻飼等密切相關(guān)[9]，而意識程度下降(Glasgow評分≤8分)是誤吸的主要危險(xiǎn)因素之一[10]。意識程度下降導(dǎo)致氣道反應(yīng)的保護(hù)作用減少，在老年人中是很常見的。影響老年人意識改變的因素包括癡呆、使用鎮(zhèn)靜藥、代謝紊亂、腦卒中等。其他增加老年人誤吸風(fēng)險(xiǎn)的因素還包括依賴于喂養(yǎng)監(jiān)護(hù)、依賴口腔護(hù)理、牙齒腐爛、胃管喂食、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、服用多種藥物、吸煙等[11]。

2 吞咽障礙評估

2.1 常用的評估方法 目前，國內(nèi)外吞咽障礙評估方法主要包括影像學(xué)評估和床旁臨床評估兩大類，前者雖可以明確診斷患者，但卻是侵入性檢查；而后者為非侵入性、成本低，但靈敏度不高。Cichero等[12]將38名護(hù)士與3名語言治療師使用床旁臨床評估方法來篩查吞咽障礙進(jìn)行了比較，一致率為85%。Cohen等[13]認(rèn)為吞咽障礙的篩查除了床旁臨床評估外，還可以采用問卷評估，常用的評估量表為Mchorney等設(shè)計(jì)的SWAL-QOL量表,共93條目。國內(nèi)鄒敏等[14]將安德森吞咽障礙量表進(jìn)行漢化，并用于頭頸部腫瘤吞咽障礙患者的生活質(zhì)量評估，Cronbach’sa系數(shù)為0.90，重測信度為0.66～0.86。

2.2 新的評估方法 在吞咽障礙評估方法上，研究者們積極探索，不斷創(chuàng)新。2009年意大利專家通過聲學(xué)分析判斷患者的吞咽障礙的情況，其敏感度與特異度分別為0.67與1.00[15]。肌電圖檢查可以了解在吞咽過程中與吞咽有關(guān)肌肉的肌電活動，為吞咽功能障礙的診斷提供依據(jù)。也有研究者將閃爍攝影技術(shù)用于吞咽功能檢查中，操作方法：將標(biāo)有核素(锝Tc)的物質(zhì)攝入后，使用閃爍描跡儀觀察食物的移動、咽食管的傳送及蠕動，定量評估被誤吸的食物和殘留在口腔或咽部的食物百分比。另外，自動化綜合阻抗測壓法被認(rèn)為是一種新型的很有發(fā)展前景的口咽部吞咽障礙評價(jià)工具[16]。

3 誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估與篩查

誤吸是指異物經(jīng)聲門進(jìn)入呼吸道的過程，這些異物包括分泌物、血液、細(xì)菌、食物、胃內(nèi)容物等[17-18]。X線透視吞咽功能檢查時(shí)應(yīng)用Rosenbek滲透-誤吸量表[19]進(jìn)行定性定量診斷，能確切反映誤吸的方式和程度，誤吸患者鋇劑進(jìn)入喉前庭到達(dá)聲襞以下，Rosenbek分級為6～8級。Jang等[20]將放射核素唾液圖與金標(biāo)準(zhǔn)透視下吞咽試驗(yàn) (videof1uoroscopic swallow study，VFSS )進(jìn)行對照研究，認(rèn)為其可能是一個評估老年人誤吸風(fēng)險(xiǎn)的有效方法，而兩者結(jié)合使用可以提高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的判斷準(zhǔn)確率。國內(nèi)有研究者結(jié)合誤吸風(fēng)險(xiǎn)因子，自制誤吸/窒息因子評估表對阿爾茨海默癥患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，但其信度、效度未經(jīng)過驗(yàn)證。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，到目前為止，仍沒有合適的量表對老年吞咽困難患者進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估。

4 誤吸預(yù)防措施

吞咽障礙可導(dǎo)致脫水、營養(yǎng)不良、體質(zhì)量減輕[3]，極易導(dǎo)致誤吸。誤吸的預(yù)防措施包括飲食修正策略、吞咽康復(fù)練習(xí)、口腔照護(hù)與牙科治療、藥物預(yù)防、照顧者的培訓(xùn)與教育等。

4.1 飲食修正策略 樓巍敏等[21]研究發(fā)現(xiàn)，飲食干預(yù)結(jié)合吞咽訓(xùn)練能降低腦卒中吞咽障礙患者的誤吸發(fā)生率。有研究證明進(jìn)食體位與誤吸有較大的相關(guān)性。一般情況下，臥位至少取軀干30°仰臥位，頭部墊軟枕以穩(wěn)定頭部且頸部前驅(qū)以防止誤吸。Sakuma等[22]通過肌電圖監(jiān)測吞咽狀況發(fā)現(xiàn)，吞咽的難易程度與體位、頭部姿勢相關(guān)，一般傾斜位置較易吞咽，但不同的個體之間其最佳體位存在著較大的差異。多數(shù)研究表明，食物的粘稠度與吞咽障礙患者的誤吸發(fā)生率直接相關(guān)。Karagiannis等[23]對吞咽障礙患者進(jìn)行攝食研究，攝入粘稠液體組吸入性肺炎的發(fā)生率明顯低于攝入水組。Ebihara等[24]使用密集型逐步口服攝入的方法，利用瞬態(tài)感受器電位刺激和嗅覺刺激，可以降低老年吞咽障礙患者肺炎的發(fā)生率。

4.2 吞咽康復(fù)練習(xí) O'Rourke等[2]認(rèn)為通過口腔周圍肌肉的運(yùn)動鍛煉、努力吞咽法、寒冷刺激、電刺激、門德爾松手法等康復(fù)訓(xùn)練改變吞咽的生理學(xué)狀態(tài)，使患者的吞咽功能得到最大程度的恢復(fù)，能降低老年腦卒中患者誤吸的發(fā)生率，而對由于生理機(jī)能退化引起的老年吞咽障礙患者的作用尚缺乏有利的佐證。因此，老年吞咽障礙患者的有效的康復(fù)鍛煉方法仍需要進(jìn)一步探索。而吞咽障礙的康復(fù)是個長期的過程，陳興連等[25]認(rèn)為家屬能在吞咽障礙的康復(fù)鍛煉中起積極作用，并用德爾菲法構(gòu)建了吞咽障礙患者家屬參與康復(fù)護(hù)理方案。

4.3 口腔照護(hù)與牙科治療 口腔衛(wèi)生對于老年吞咽障礙患者預(yù)防誤吸的發(fā)生非常重要,加強(qiáng)口腔護(hù)理可以通過提高咳嗽反射敏感性，來減少老年患者誤吸的發(fā)生率[26-27]。Coker等[28]使用沃克和阿帆特的概念分析法來構(gòu)建老年患者口腔衛(wèi)生概念框架體系，研究提出口腔衛(wèi)生保健方法包括了解患者、檢查口腔、清除菌斑、清潔口腔組織、口腔消毒、使用氟化產(chǎn)品和保持口腔濕潤等。Kikutani等[29]發(fā)明了一種快速口腔細(xì)菌探測儀，并對其有效性與實(shí)用性進(jìn)行了研究，研究表明此儀器可以有效地評估老年人的口腔衛(wèi)生，以預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。Inoue[30]認(rèn)為齲齒、牙周疾病等牙科治療在吞咽障礙的管理中也同等重要。

4.4 藥物預(yù)防 P物質(zhì)是一種神經(jīng)遞質(zhì)，對吞咽和咳嗽反射起原動力作用[31]。Shinohara等[32]研究表明血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)能通過減少P物質(zhì)的分解代謝，從而減少誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生。有研究[33]認(rèn)為莫沙必利及多潘立酮通過促進(jìn)腸胃蠕動，減少胃反流的發(fā)生而降低誤吸發(fā)生率。鎮(zhèn)靜劑可增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，抗組胺劑和抗膽堿藥物均抑制唾液分泌，使吞咽更加困難，應(yīng)盡量避免使用。

4.5 照顧者的培訓(xùn)與教育 對于老年患者陪護(hù)者而言，他們對鼻飼、胃管護(hù)理及誤吸相關(guān)知識的了解和掌握情況，直接影響著老年患者的康復(fù)和生活質(zhì)量。意大利Benati等[34]對照研究發(fā)現(xiàn)，對養(yǎng)老院的一組員工進(jìn)行包括吞咽障礙的篩查與管理等在內(nèi)的吞咽障礙照護(hù)的特別培訓(xùn)后，發(fā)現(xiàn)該組照護(hù)的患者其吸入性肺炎發(fā)生率、體質(zhì)量減輕的發(fā)生率均顯著低于對照組。英國Santos等[35]將醫(yī)院護(hù)士與護(hù)理院護(hù)士進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院內(nèi)老年患者的誤吸發(fā)生率明顯低于護(hù)理院，認(rèn)為與護(hù)士接受的吞咽障礙相關(guān)知識與技能的培訓(xùn)相關(guān)。Sandhaus等[36]參照渥太華研究模型(Ottawa Model of Research Use，OMRU)，對社區(qū)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)教育，來提高他們對吞咽障礙評估與管理的能力，并取得初步成效。

4.6 其他預(yù)防措施 Jomori等[37]的研究發(fā)現(xiàn)，患者在音樂播放期間其吞咽的速度顯著加快，由此推斷音樂治療能有效促進(jìn)老年失能患者不由自主地吞下食物,而預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。Ebihara等[38]的隨機(jī)對照研究顯示，不管患者的意識水平、身體和精神狀態(tài)如何，通過聞黑胡椒油,都可以刺激大腦皮層改善吞咽反射,讓老年吞咽困難患者受益。

5 結(jié) 語

中國已經(jīng)進(jìn)入了老齡化社會，預(yù)計(jì)近7 000萬的老年人可能存在吞咽障礙，至少3 000多萬老年人可能發(fā)生誤吸，而部分誤吸是可以預(yù)防甚至避免的。但目前國內(nèi)對老年人吞咽障礙的研究與國外存在一定的差距，尚缺乏可靠的老年患者吞咽障礙誤吸預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)策略。同時(shí)因各國文化背景不同，養(yǎng)老模式也有較大的差異，如何從中國國情出發(fā)，基于循證與德爾菲法構(gòu)建老年患者吞咽障礙誤吸預(yù)防策略，以適應(yīng)當(dāng)前“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，是個值得深入研究的課題。

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張華芳(1980-)，女，碩士，主管護(hù)師，護(hù)士長.

2016-12-13

馮志仙，浙江大學(xué)國際醫(yī)院

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃A類項(xiàng)目基金資助，編號：

R473.59

A

1671-9875(2017)07-0727-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.007

2015KYA098