譚小雪，徐 敏

(1.浙江中醫(yī)藥大學護理學院，浙江杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310005)

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腦卒中后睡眠障礙的中西醫(yī)結合護理研究進展

譚小雪1，徐 敏2

(1.浙江中醫(yī)藥大學護理學院，浙江杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310005)

腦卒中；睡眠障礙；中醫(yī)；西醫(yī)；護理

腦卒中是全球第二大疾病殺手，而睡眠障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥，相關文獻報道腦卒中伴有睡眠障礙患者達20%～78%[1-2]。嚴重的睡眠障礙不僅影響患者的病情恢復及康復訓練,還使患者原有的腦血管疾病加重,甚至可能誘發(fā)腦卒中的再次發(fā)生[3-5]。腦卒中后睡眠障礙的藥物干預療法及行為認知心理療法等西醫(yī)干預在長期治療中效果不佳[6]。大量研究[7-9]表明，采用中西醫(yī)結合的干預相較于單一的西醫(yī)干預而言，在長期治療中對于改善患者睡眠質量、提高生存質量有著更好的臨床效果。筆者就目前中西醫(yī)結合護理干預腦卒中后睡眠障礙的研究進展綜述如下。

1 概 述

腦卒中是一種腦血流循環(huán)障礙性疾病，包括出血性卒中和缺血性卒中[10]，屬中醫(yī)學“中風”范疇[11]，是以卒然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、語言不利為主癥的病癥。睡眠障礙在西醫(yī)學是指睡眠的質量、數(shù)量、節(jié)律的紊亂及睡眠行為的異常，而在中醫(yī)學屬“不寐”或“多寐”范疇[12]，與《內(nèi)經(jīng)》中論述的“目不瞑”“不得眠”“不得臥”類似[13]。睡眠障礙按睡眠時間分為過度睡眠和失眠，按睡眠覺醒周期分為睡眠期的覺醒障礙、睡眠覺醒轉換障礙和快速眼動睡眠相關性睡眠障礙[14]。腦卒中后睡眠障礙在西醫(yī)學是指腦卒中后睡眠發(fā)生質量、數(shù)量或時間上的紊亂[15]，其中包括睡眠持續(xù)時間異常、睡眠結構的紊亂及異態(tài)睡眠等，這些睡眠障礙均可導致腦卒中患者神經(jīng)缺損癥狀及血壓、血糖控制和恢復不佳，住院時間延長及造成腦卒中急性期、短期恢復或長期恢復的預后不良，并增加二次腦卒中的風險[16]。中醫(yī)學認為腦卒中后不寐其基本病機為氣血逆亂，上犯于腦[17]。

2 睡眠障礙的評估

目前，臨床上對于睡眠障礙的診斷量表包括主觀評估量表和客觀評估量表。其中匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)是國內(nèi)評價睡眠質量較為常用的主觀評估工具，主要用于器質性或非器質性睡眠障礙患者的睡眠質量評估[18],評定內(nèi)容包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙,PSQI得分越高表明睡眠質量越差。睡眠障礙評定量表(SDRS)[19]是用于評估非器質性睡眠障礙失眠嚴重程度的評估量表，屬于國內(nèi)自編量表，符合本國國情，并已得到臨床廣泛應用[20-21]。但Julio等[22]的研究顯示自我評估量表與多導睡眠圖(PSG)檢測差異有顯著性，不建議單獨使用主觀評估量表。因此，建議臨床應用PSG對腦卒中患者進行集監(jiān)測、記錄及分析全夜(監(jiān)測時間>7 h)睡眠過程為一體的睡眠監(jiān)測，使睡眠狀況量化，并結合主觀評估量表，做到精確評估失眠程度,確定失眠類型。

3 腦卒中后睡眠障礙的影響因素

現(xiàn)代醫(yī)學認為精神因素、環(huán)境因素、肢體疼痛是導致腦卒中后睡眠障礙的最主要因素。腦卒中患者初期都有不同程度的肢體癱瘓、失語、自理能力缺乏等癥狀，使患者心理負擔加重，出現(xiàn)焦慮、恐懼、悲觀等消極情緒，從而引起睡眠障礙[23]；肢體疼痛也是影響睡眠質量的一個重要因素[24]，由于偏癱肢體過分靜止引起血液循環(huán)不良以及早期缺乏運動引起關節(jié)囊、肌肉、肌腱及韌帶的攣縮。Passos等[25]、Dauvilliers等[26]認為,睡眠障礙與心理因素之間互為因果，相互作用；還有研究表明，長時間臥床，持續(xù)的燈光和聲音刺激等住院治療相關的環(huán)境因素均直接導致患者的睡眠質量下降[27-28]。祖國醫(yī)學中《靈樞大惑論》論述：“陰陽失交”為中醫(yī)對于病后失眠的主要認識和解釋，《景岳全書不寐》對不寐的病機概括為瘀血是腦卒中后失眠的重要原因之一[29]。

4 腦卒中后睡眠障礙的護理干預措施

4.1 中醫(yī)傳統(tǒng)技術護理 中醫(yī)護理是在整體觀念的指導下強調(diào)辨證施護，對于不寐者著重調(diào)治臟腑陰陽、調(diào)暢氣血[30]，以改善睡眠狀況，同時不引起藥物依賴，更不會引起醫(yī)源性疾患[31]。

4.1.1 中藥外治療法 足部穴位豐富，通過浴足可使足部氣血運行加快，達到安神寧心的作用。馬新梅等[32]采用黨參、白術、酸棗仁等配成的安神足浴配方浸泡雙足30 min，并配合按摩足部涌泉穴、心、脾、腎等反射區(qū)，從而達到促進血液循環(huán)，通經(jīng)絡，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，改善睡眠的目的。唐旭麗等[33]通過中藥浴足聯(lián)合隔姜灸進行中醫(yī)外治護理干預，運用隔姜灸熱輻射刺激人體相關的穴位的原理，達到祛風散寒、溫通經(jīng)絡的目的[34]，經(jīng)研究比較患者干預前后的PSQI評分、腦卒中患者專用生活量表(SS-QOL)評分，發(fā)現(xiàn)其能有效改善患者的睡眠情況和生活質量。穴位貼敷是中醫(yī)治療常用的方法之一，陰蹻脈、陽蹻脈主陽動陰靜，司眼瞼開合而調(diào)節(jié)睡眠[35]。黎麗銀等[36]采取穴位貼敷的方法對50例不寐患者于夜間睡眠時進行穴位貼敷，研究發(fā)現(xiàn)該方法可有效縮短入睡時間，減少覺醒次數(shù)，提高患者睡眠質量，且無副作用。

4.1.2 耳穴療法 根據(jù)《靈樞口問》記載：“耳者宗脈之所聚也”[35]，耳是全身經(jīng)絡集中分布的部位。Kalavapalli等[6]和趙柳容等[37]的研究均發(fā)現(xiàn)予針灸和耳穴壓豆干預腦卒中后睡眠障礙患者，患者睡眠時間及覺醒次數(shù)較前都有顯著改善。在經(jīng)絡理論指導下,桑麗清[38]運用心包經(jīng)拍打治療配合耳穴壓豆的方法,對40例腦卒中后睡眠障礙患者進行干預,結果顯示患者睡眠質量明顯改善。根據(jù)《靈樞本神》記載：“肝藏魂”“血舍魂”，氣血違和則影響魂之所舍，而目難瞑。通過耳尖放血療法，可以去瘀生新，多用于瘀血證、實熱證和急癥。劉婉玲[29]采用耳尖放血結合電針的研究，對改善中風后失眠有一定的效果，并且能夠不同程度的改善患者情緒、提高肢體功能。

4.1.3 針灸及推拿療法 Lee等[39]的研究顯示針灸取穴于神門、內(nèi)關兩處能提高腦卒中后患者的阿森斯失眠量表(ASI)評分，顯著改善患者睡眠質量。周艷等[40]采用左右涌泉穴艾灸后，加味吳茱萸散敷貼涌泉穴，PSQI評分顯示該干預措施顯著改善心腦血管疾病的睡眠質量。田超[41]運用揉撥枕后安神法、捏拿揉顫五經(jīng)法、蝴蝶雙飛暈聽法、循經(jīng)辨證取穴法等治療方法對100例不寐患者進行循經(jīng)按摩，總有效率達95%。

4.2 中西醫(yī)結合護理 將內(nèi)外兼護、養(yǎng)生保健的中醫(yī)護理，與現(xiàn)代護理相結合來指導臨床，中西合參，優(yōu)勢互補，通過多系統(tǒng)、多靶點的作用，有效調(diào)節(jié)內(nèi)分泌環(huán)境，并有助于降低遠期并發(fā)癥。

4.2.1 針灸聯(lián)合音樂療法 王云等[42]、范寒院等[43]研究均發(fā)現(xiàn),針灸結合音樂療法治療腦卒中后睡眠障礙比單純針灸效果更佳，取“百會”“神門”等安神意志的穴位，配合音樂有旋律、節(jié)奏的聲波振動，作用于人體后轉化為生物能，刺激軀體運動植物神經(jīng)大腦皮質功能從而達到影響醒覺和注意力的作用。Chang等[44]的研究在此基礎上進一步提出針刺結合音樂療法中的音樂宜選擇簡單和諧、音色和諧、旋律跳躍較小、緩慢安靜的樂曲，患者睡眠障礙情況較前有所改善。

4.2.2 心理干預聯(lián)合針灸療法 近年來，心理因素影響疾病的認識得到廣大醫(yī)務工作者的重視。伍秀珍[45]應用心理干預聯(lián)合針刺百會穴對6例腦卒中后失眠的患者進行干預，認知行為療法作為心理干預的重要方法，能夠提高患者心理調(diào)適能力，消除產(chǎn)生失眠的心理因素，同時配合傳統(tǒng)的針灸療法，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)干預前后，患者入睡時間、睡眠質量等指標均有明顯改善。許向榮[46]的研究發(fā)現(xiàn)，舒適護理配合穴位針刺治療腦卒中后睡眠障礙療效顯著，說明穴位針灸療法配合舒適護理能消除患者的不良情緒，減輕睡眠障礙給患者的壓力，從根源上有效治療睡眠障礙。

4.2.3 五音療法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)護理 《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“五音療疾”理論，將宮、商、角、徵、羽五音分別對應五行、五臟、五志來調(diào)節(jié)身心。丘艷紅等[47]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)護理的基礎上采用五行音樂特色護理療法干預腦卒中后睡眠障礙治療效果明顯。

4.2.4 其他 馬湘玉等[9]研究發(fā)現(xiàn)通過穴位按摩配合腦電仿生刺激儀治療腦卒中后睡眠障礙可改善患者的睡眠質量、提高治療效果。王夢娥等[48]采用溫水足浴配合漸進式放松訓練方法，促使患者的自律性神經(jīng)活動朝著利于睡眠的方向轉化，從而誘導患者睡眠的發(fā)生。

5 結 語

中西醫(yī)護理干預腦卒中后睡眠障礙將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病有機結合，在中醫(yī)基本理論指導下，以整體觀念為特點，采用內(nèi)外兼護、養(yǎng)生保健等綜合護理方法，在積極治療原發(fā)病的同時，充分發(fā)揮中醫(yī)特色，配合針灸治療、耳穴壓豆等中醫(yī)療法并加強情志護理。相較于西醫(yī)護理措施，中西醫(yī)結合護理優(yōu)勢互補，中西合參，為腦卒中后睡眠障礙患者提供更安全、更長效的護理方案。但目前中西醫(yī)結合護理干預也存在一定局限性，穴位及經(jīng)絡的選擇多憑經(jīng)驗，沒有科學闡明穴位經(jīng)絡配伍效應，以及中西醫(yī)護理干預相結合產(chǎn)生的混雜因素、協(xié)同或抑制作用，重復驗證難度較大。而且大量研究只停留在簡單的臨床經(jīng)驗總結和療效觀察上，缺少以循證護理為基礎的大樣本臨床中心實驗研究，可靠性無從檢驗。最終期望在未來能有多中心大樣本的干預研究，進一步提高中西醫(yī)結合護理干預的可靠性及科學性。

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譚小雪(1990-),女,本科,碩士在讀,學生.

2017-04-11

徐敏,浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院

R473.74

A

1671-9875(2017)07-0730-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.008