陸 云，龔榮花，劉 霞

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚州 225001)

?

PDCA循環(huán)法在內(nèi)鏡裝備與消毒培訓(xùn)基地中的應(yīng)用效果

陸 云，龔榮花，劉 霞

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚州 225001)

目的 觀察PDCA循環(huán)法在內(nèi)鏡裝備與消毒培訓(xùn)基地中的應(yīng)用效果。方法 運用PDCA循環(huán)法，制定培訓(xùn)計劃，按照培訓(xùn)計劃進(jìn)行實施，采用理論考核和實踐考核方法檢查培訓(xùn)效果，最后采用座談會、發(fā)放調(diào)查表等方法進(jìn)行處理總結(jié)，發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)入下一循環(huán)周期。結(jié)果 4屆80名學(xué)員理論成績優(yōu)秀率分別為80%、85%、90%、95%，臨床實踐考核優(yōu)秀率70%、75%、80%、85%，學(xué)員對培訓(xùn)滿意度分別為75%、85%、90%和95%。學(xué)員返院后共舉辦市級及以上內(nèi)鏡繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班18次，組織內(nèi)鏡儀器設(shè)備使用的操作比武12次，改進(jìn)內(nèi)鏡使用及管理流程29項,在核心期刊發(fā)表相關(guān)論文103篇，院級以上科研項目25項。 結(jié)論 PDCA循環(huán)法用于內(nèi)鏡裝備與消毒技術(shù)的培訓(xùn)有利于提高培訓(xùn)質(zhì)量。

手術(shù)室；內(nèi)鏡；裝備；消毒；培訓(xùn)基地；PDCA循環(huán)

由于內(nèi)鏡手術(shù)效果顯著且創(chuàng)傷小，大量的內(nèi)鏡被研發(fā)和推廣到臨床，使內(nèi)鏡種類越來越多，用途也越來越廣[1]。但由于內(nèi)鏡設(shè)備的管道細(xì)長，制造材料特殊，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，精密度高，對其使用后的清洗滅菌工作提出了非常高的要求[2]。內(nèi)鏡清洗是保證內(nèi)鏡滅菌合格的前提，規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的器械清洗方法是保證滅菌成功和防止交叉感染的關(guān)鍵[3]。為確保內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量，2009年12月本院通過內(nèi)鏡與微創(chuàng)專業(yè)技術(shù)全國考評委員會的考核后，成立內(nèi)鏡裝備與消毒科培訓(xùn)基地，每年向全省手術(shù)室招收學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，以落實內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌技術(shù)操作規(guī)范[4]。為提高培訓(xùn)效果，基地從成立開始進(jìn)行PDCA(包括計劃、執(zhí)行、檢查和處理)循環(huán)法管理[5]培訓(xùn)，辦學(xué)4年，不斷探索、不斷改進(jìn)，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 背景資料

基地設(shè)在本院手術(shù)室。本院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，潔凈手術(shù)部共有23張手術(shù)臺，年手術(shù)量2.5萬例,年內(nèi)鏡手術(shù)6 000例。手術(shù)室有能容納60人示教室1個、專用的內(nèi)鏡清洗工作站(包括初洗、酶洗、超聲洗、末洗及烘干等設(shè)施)1個，另有2臺過氧化氫低溫等離子滅菌器，展現(xiàn)逼真圖象模擬訓(xùn)練的計算機5臺?；嘏嘤?xùn)團(tuán)隊由心臟外科、普胸外科、普通外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、骨科、神經(jīng)外科、耳鼻喉科的?？平M長各1人組成(副主任護(hù)師4人、主管護(hù)師4人)，由?？平M長擔(dān)任帶教老師，每名帶教老師指導(dǎo)2～3名學(xué)員，其職責(zé)是配合基地主任完成本?？频睦碚摗⑴R床帶教任務(wù)，考核工作?；孛磕昝嫦蛉∈中g(shù)室招收20名學(xué)員(護(hù)士)進(jìn)行為期1個月培訓(xùn)。

2 方 法

2．1 制定培訓(xùn)計劃(plan) 培訓(xùn)對象：從事內(nèi)鏡手術(shù)配合及清洗消毒工作，且通過基地組織的理論和面試考核的手術(shù)室護(hù)士。學(xué)員在基地全脫產(chǎn)理論學(xué)習(xí)1周，共40課時，內(nèi)容包括國家規(guī)范、內(nèi)鏡裝備與消毒技術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)及手術(shù)配合3方面，基地將其編排成教學(xué)日歷(即日程安排、授課內(nèi)容和授課人員)，學(xué)員和任課老師人手1份。第2周是基本訓(xùn)練和計算機模擬訓(xùn)練。從第3周開始進(jìn)行為期2周的臨床實踐培訓(xùn)，屆時發(fā)放基地制定臨床實踐大綱和記錄手冊1本，學(xué)員有計劃完成臨床實踐任務(wù)，臨床實踐第1天，由基地主任授課，以后學(xué)員輪轉(zhuǎn)到各?？剖中g(shù)間由帶教老師指導(dǎo)學(xué)習(xí)內(nèi)鏡手術(shù)及手術(shù)配合。最后1周，安排學(xué)員到消毒供應(yīng)中心、醫(yī)院感染科、內(nèi)鏡實驗基地等關(guān)聯(lián)科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)各1 d。臨床實踐期間，邀請廠家的設(shè)備工程師進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)備講解，包括同類原理產(chǎn)品對比，并舉辦帶教老師內(nèi)鏡裝備操作比賽。

2．2 實施方法(do) 培訓(xùn)第1周，在手術(shù)室示教室由各專科組長擔(dān)任授課老師進(jìn)行理論授課，授課方式采取多媒體教學(xué)，課后布置復(fù)習(xí)題要求學(xué)員掌握，從第2屆起，邀請廠家的設(shè)備工程師從原理、使用、滅菌和注意事項等方面對內(nèi)鏡裝備進(jìn)行系統(tǒng)講解，并在手術(shù)間集中進(jìn)行內(nèi)鏡裝備練習(xí)。第2周，在內(nèi)鏡實驗基地由基地主任進(jìn)行基本訓(xùn)練和計算機模擬訓(xùn)練，向?qū)W員展現(xiàn)逼真圖象的計算機模擬訓(xùn)練, 通過多媒體和虛擬現(xiàn)實技術(shù)建立的虛擬內(nèi)鏡清洗消毒輔助訓(xùn)練系統(tǒng)為學(xué)員提供一個良好的虛擬實習(xí)環(huán)境，并錄制為視頻供學(xué)員模仿練習(xí)。臨床實踐第1天，基地主任在內(nèi)鏡裝備與消毒間現(xiàn)場介紹內(nèi)鏡手術(shù)器械管理流程、內(nèi)鏡儀器設(shè)備的規(guī)范化管理,內(nèi)鏡及附件的清洗、封裝、滅菌和保養(yǎng)流程，過氧化氫低溫等離子滅菌器使用及注意事項, 內(nèi)鏡清洗消毒考核標(biāo)準(zhǔn)及效果監(jiān)測；以后由?？平M長根據(jù)實踐大綱和記錄手冊，采取臨床指導(dǎo)、臨床提問、檢查方法等方式引導(dǎo)學(xué)員完成臨床實踐任務(wù)，舉辦內(nèi)鏡裝備操作比賽，組織學(xué)員觀摩學(xué)習(xí)、互動點評。

2．3 檢查考核階段(check) 理論授課結(jié)束后，進(jìn)行閉卷考試?？季頌?00分制，包括填空20分、單項選擇30分、多項選擇20分、問答題30分，答題時間120 min。實踐考核，成立考核小組，制定考核標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括內(nèi)鏡器械清洗滅菌操作、過氧化氫低溫等離子滅菌器的使用操作，每項操作設(shè)50分，兩項操作的平均分即為實踐的所得分。理論和實踐考核均是成績80～90分良好、>90分為優(yōu)秀，<80分為不合格，需重新補考。

2．4 處理總結(jié)(action) 學(xué)員入學(xué)時，基地舉辦首場座談會，講解培訓(xùn)方案、培訓(xùn)要求，同時認(rèn)真聽取學(xué)員意見、建議。臨床實踐結(jié)束時，護(hù)理部召開全體學(xué)員和帶教老師總結(jié)會，聽取學(xué)員在基地1個月的學(xué)習(xí)體會，對基地教學(xué)工作的意見和建議。醫(yī)院自行設(shè)計培訓(xùn)滿意度調(diào)查表對負(fù)責(zé)內(nèi)鏡裝備與消毒技術(shù)培訓(xùn)的相關(guān)帶教老師及基本訓(xùn)練和計算機模擬訓(xùn)練帶教進(jìn)行臨床帶教評分，包括理論課程設(shè)置及教學(xué)效果兩方面共20項內(nèi)容，每項5分，共計100分，≥90分為對培訓(xùn)滿意。培訓(xùn)結(jié)束后，請每位學(xué)員不記名打分，調(diào)查培訓(xùn)滿意度。組織理論或?qū)嵺`考核<80分學(xué)員進(jìn)行補考。

3 效果評價

3.1 評價標(biāo)準(zhǔn) 理論成績優(yōu)秀率=優(yōu)秀人數(shù)÷所有學(xué)員數(shù)×100%。臨床實踐考核優(yōu)秀率=優(yōu)秀人數(shù)÷所有學(xué)員數(shù)×100%。學(xué)員對培訓(xùn)的滿意度=培訓(xùn)滿意人數(shù)÷所有學(xué)員人數(shù)×100%。基地主任通過學(xué)員的QQ群和微信群，發(fā)放調(diào)查表，并統(tǒng)計學(xué)員回院后工作開展情況。

3.2 結(jié)果 2009年，本院手術(shù)室被評為衛(wèi)生部內(nèi)鏡裝備與消毒技術(shù)培訓(xùn)基地。4屆80名學(xué)員理論成績和臨床實踐考核均合格，理論成績優(yōu)秀率分別為80%、85%、90%、95%，臨床實踐考核優(yōu)秀率70%、75% 、80%、85%，學(xué)員對培訓(xùn)滿意度分別為75%、85%、90%和95%。4屆80名學(xué)員回院后共舉辦有關(guān)內(nèi)鏡清洗消毒、滅菌監(jiān)測等方面的市級及以上繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班18次，組織內(nèi)鏡儀器設(shè)備使用的操作比武12次，改進(jìn)了內(nèi)鏡儀器及器械的使用及管理流程等29項；在核心期刊發(fā)表相關(guān)論文103篇，院級以上科研項目25項。

4 體 會

4．1 內(nèi)鏡培訓(xùn)基地對專職人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)的必要性和重要性 有研究報道不徹底清洗將直接導(dǎo)致滅菌失敗，因為物理和化學(xué)的滅菌方式均不能去除致熱源、血跡和微粒等。內(nèi)鏡管腔器械管腔長、狹窄、血液等有機物極易殘留在器械內(nèi)壁的縫隙及狹窄處，增加清洗的難度[6]。任何殘留在手術(shù)器械上的有機物都能妨礙滅菌介質(zhì)的穿透，并使細(xì)菌形成保護(hù)膜而影響滅菌。研究指出，生物膜一旦形成就很頑固而且極難從手術(shù)器械上去除[7]。尤其對結(jié)構(gòu)復(fù)雜的內(nèi)鏡器械來說，不徹底的清洗可能使管腔內(nèi)等隱秘部位的細(xì)菌病毒在消毒滅菌過程中繼續(xù)存活，從而引起醫(yī)院感染。《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》要求：從事內(nèi)鏡清洗消毒工作的人員，應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。由此可見，為確保內(nèi)鏡器械的清洗滅菌質(zhì)量，嚴(yán)防醫(yī)院感染，內(nèi)鏡培訓(xùn)基地對專職人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)就顯得相當(dāng)必要和重要了。

4.2 PDCA循環(huán)法管理內(nèi)鏡培訓(xùn)基地的效果分析 PDCA循環(huán)不是簡單的周而復(fù)始，四個階段是一個有機整體，相互銜接，相互促進(jìn)。本院對手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行內(nèi)鏡裝備與消毒技術(shù)培訓(xùn)時，運用PDCA循環(huán)法培訓(xùn)每一屆學(xué)員的過程為一個循環(huán)周期，同時高度重視PDCA每個循環(huán)階段結(jié)束后存在的問題，并將存在的問題納入下一循環(huán)周期，作針對性改進(jìn)。

4.2.1 有利于提升學(xué)員臨床實踐能力 首屆培訓(xùn)時，由帶教老師負(fù)責(zé)從使用方法、注意事項、消毒滅菌等方面講解,如能量切割平臺(Ligarsure)、鈥激光、美敦力電鉆、制冰機等內(nèi)鏡裝備的使用。由于學(xué)員對內(nèi)鏡裝備的原理、構(gòu)造、性能不夠了解，僅靠記憶掌握，臨床實踐考核優(yōu)秀率僅達(dá)70%。對此，第2屆培訓(xùn)做了針對性改進(jìn)，邀請國內(nèi)具有較高影響力的廠家工程師從構(gòu)造、原理、性能、使用及注意事項和保養(yǎng)等方面做系統(tǒng)講解，如邀請某公司工程師從腹腔鏡原理上做系統(tǒng)講解，便于學(xué)員理解掌握，臨床實踐考核優(yōu)秀率上升至75%。但隨著內(nèi)鏡儀器設(shè)備的推陳出新，學(xué)員對同類產(chǎn)品的優(yōu)缺點、適應(yīng)證不甚了解，從第3屆開始增加與同類產(chǎn)品相比較培訓(xùn),如邀請某公司工程師將超聲刀與能量平臺相比較來指導(dǎo)使用，將普通腹腔鏡和高清腹腔鏡和3D腹腔鏡做對比講解,利于學(xué)員對比記憶、融會貫通。本文資料顯示，第3、4屆臨床實踐考核優(yōu)秀率提高到80%、85%。提示運用PDCA循環(huán)法進(jìn)行內(nèi)鏡儀器設(shè)備和器械培訓(xùn)，將發(fā)現(xiàn)的問題納入下一循環(huán)，有利于提升學(xué)員臨床實踐能力。

4.2.2 提升基地培訓(xùn)質(zhì)量 首屆培訓(xùn)時，按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求進(jìn)行內(nèi)鏡器械交接、裝卸、清洗、封裝、滅菌、效果監(jiān)測的培訓(xùn)。隨著等離子滅菌器的廣泛使用，從第2屆開始，增加了等離子滅菌器使用及注意事項的授課。為了培養(yǎng)學(xué)員規(guī)范的內(nèi)鏡清洗消毒，設(shè)置了計算機模擬訓(xùn)練, 基地主任現(xiàn)場一對一指導(dǎo),通過多媒體和虛擬現(xiàn)實技術(shù)建立的虛擬內(nèi)鏡清洗消毒輔助訓(xùn)練系統(tǒng)可展現(xiàn)逼真圖象，實現(xiàn)自動演示的特殊效果，為學(xué)員提供一個良好的虛擬實習(xí)環(huán)境。為了指導(dǎo)學(xué)員正確的進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測，培訓(xùn)課程設(shè)置了醫(yī)院感染管理科做內(nèi)鏡的消毒效果監(jiān)測方法的輔導(dǎo), 指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行內(nèi)鏡清洗消毒及效果監(jiān)測的規(guī)范操作，保證內(nèi)鏡清洗消毒合格。運用PDCA循環(huán)法進(jìn)行內(nèi)鏡清洗消毒培訓(xùn)，4屆80名學(xué)員理論成績優(yōu)秀率分別為80%、85%、90%、95%，對基地培訓(xùn)滿意度分別為75%、85%、90%和95%，提升了基地培訓(xùn)質(zhì)量。

[1] 車緒梅.手術(shù)室內(nèi)鏡器械不同清洗和滅菌方法效果比較[J].齊魯護(hù)理雜志,2013,19(18):146-147．

[2] 石丹岳.內(nèi)鏡手術(shù)器械清洗的有效性研究[J].實用護(hù)理雜志,2003,19(4):44-45．

[3] 楊坤明,吳冉,任素香.生物膜清潔劑在手術(shù)室內(nèi)鏡器械清洗中的應(yīng)用[J].中國實用護(hù)理雜志,2013,29(9):10-11.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.消毒技術(shù)規(guī)范[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:156-165．

[5] 王小麗,李福宣,古程.PDCA循環(huán)運用于手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)效果探討[J].臨床護(hù)理雜志,2012,11(3):50-51．

[6] 呂永杰,漢平平,張?zhí)m香.管腔類手術(shù)器械預(yù)清洗不同方法的效果[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,20(16):363-364．

[7] 何珉,黃靖雄.醫(yī)療器械生物膜的消除對策[J].中華醫(yī)院感染雜志,2012,22(18):4175-4177．

陸云(1962-)，女，大專，副主任護(hù)師，培訓(xùn)基地主任.

2017-02-15

龔榮花，江蘇省蘇北人民醫(yī)院

R472.1

C

1671-9875(2017)07-0782-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.029