極低出生體重兒74例使用經(jīng)鼻無創(chuàng)輔助通氣并發(fā)癥的預(yù)防與護理

羅飛翔，陳朔暉

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州310052）

極低出生體重兒74例使用經(jīng)鼻無創(chuàng)輔助通氣并發(fā)癥的預(yù)防與護理

羅飛翔，陳朔暉

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州310052）

總結(jié)74例極低出生體重兒使用經(jīng)鼻無創(chuàng)輔助通氣相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及護理經(jīng)驗。相關(guān)的并發(fā)癥有氣壓性創(chuàng)傷、鼻腔或咽喉部堵塞、鼻部皮膚損傷、胃腸脹氣、頭型異常。護理中需保持患兒安靜舒適，選擇合適的固定裝置，保持氣道通暢，保護鼻部皮膚，合理胃腸減壓，同時保護好患兒頭型發(fā)育。74例患兒中，65例預(yù)后良好，無肺部并發(fā)癥，支氣管肺發(fā)育不良8例，死亡1例。

極低出生體重兒；無創(chuàng)通氣；并發(fā)癥；護理d oi：10.3969/j.i ssn.1671-9875.2017.05.014

以經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）為代表的無創(chuàng)輔助通氣技術(shù)，可降低早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）的發(fā)生率[1]。預(yù)防和管理極低出生體重兒（出生體質(zhì)量≤1 500 g的早產(chǎn)兒）使用NCPAP而導(dǎo)致的各種并發(fā)癥是護理工作中的一個難點[2]。據(jù)一項關(guān)于中國新生兒無創(chuàng)輔助通氣研究狀況的可視化研究發(fā)現(xiàn)，護理工作者對無創(chuàng)輔助通氣技術(shù)的實施給予了密切關(guān)注[3]。本文總結(jié)本院2015年6月1日至2016年5月1日74例極低出生體重兒無創(chuàng)輔助通氣使用中并發(fā)癥發(fā)生和管理情況，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1 一般資料本組使用NCPAP的極低出生體重兒74例，其中男48例、女26例；胎齡26+4~32周，平均（28.8±2.7）周；出生體質(zhì)量550~1500g，平均（1 190±550）g，其中16例體質(zhì)量<1 000 g；NCPAP使用時長為42~1 249 h，平均（422.11±298.13）h。使用設(shè)備為新生兒流量系統(tǒng)（infant flow system，I FS），模式有NCPAP，Biphasic，Biphasic+apnea，Biphasic+apnea+tri；S L E5000嬰兒呼吸機，NIPPV模式；S T E VP E N呼吸機，NCPAP模式。參數(shù)設(shè)置：呼氣末正壓4~7cmH2O（1 cmH2O=0.09 kPa），流量8~12 L/m in；BIPHAS IC疊加氣道峰壓PIP，2~5 cmH2O，流量4~6L/m in；濕化溫度32~35℃。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸本組應(yīng)用機械通氣24例，其中14例撤機后使用NCPAP，8例經(jīng)NCPAP治療失敗后改機械通氣治療一段時間重新使用NCPAP，2例通氣失敗改呼吸機應(yīng)用。單純NCPAP治療50例。發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥：氣胸1例，鼻腔或咽喉部分泌物積聚8例，鼻部皮膚損傷3例，朝天鼻12例，胃腸脹氣8例，頭型異常5例。65例患兒預(yù)后良好，無肺部并發(fā)癥；支氣管肺發(fā)育不良8例，死亡1例。

2并發(fā)癥的預(yù)防與護理

2.1 氣壓性創(chuàng)傷通常認為實施NCPAP較機械通氣要安全，但當新生兒本身有肺部疾病，如肺泡壁支撐過于軟弱、肺泡內(nèi)有瘢痕、肺氣腫、肺內(nèi)水泡等或出生后有新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRD S）、急性肺部病變、慢性肺部病變者，仍存在發(fā)生氣壓性創(chuàng)傷的風險，包括氣胸、皮下氣腫、縱隔腔積氣和間質(zhì)性氣腫等[4]。由于NCPAP使用時可能會造成患兒不適并煩躁，為了避免氣壓性創(chuàng)傷，需要對煩躁的患兒采取必要的鎮(zhèn)靜措施，如采用舒適的包裹體位、安撫奶嘴等，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。此外在NCPAP使用4 h以內(nèi)，護士每小時評估NCPAP的使用情況，包括呼吸狀態(tài)：呼吸頻率，呼吸做功；血氧含量：使用NCPAP之前和之后血氧含量的變化，如經(jīng)皮血氧飽和度或血氣分析中血氧分壓；心血管狀態(tài)：脈搏，血壓，血流灌注；精神狀態(tài)：面部表情或張力，活動能力，反應(yīng)程度等。之后每3~4 h評估以上內(nèi)容，如有異常情況及時處理。本組1例980 g的患兒在使用NCPAP時并發(fā)了氣胸。該患兒診斷為NRD S，于出生后8 h，NCPAP使用3 h后出現(xiàn)氣胸，表現(xiàn)為痛苦貌，呼吸費力，血氣分析中PCO2升高，經(jīng)皮血氧飽和度下降，胸片提示氣胸?？紤]是由于NRD S急性階段造成，經(jīng)對癥處理后氣胸好轉(zhuǎn)。2.2鼻腔或咽喉部堵塞鼻腔或咽喉部堵塞的主要原因是鼻腔或咽喉部的分泌物集聚，可導(dǎo)致患兒的氣道阻力增加，甚至誘發(fā)呼吸暫停。對于早產(chǎn)兒尤其是＜1 000 g的患兒，氣道分泌物對呼吸的影響顯著。為避免鼻咽部堵塞，每班定時檢查和徹底清理鼻咽部分泌物。使用等滲鹽水或無菌水滴到患兒的鼻腔內(nèi)，稀釋鼻腔內(nèi)較干的分泌物，可幫助清理氣道。對于需多次清理，或者對氧依賴的患兒，需要雙人合作，一位操作者手持氧氣管給患兒持續(xù)吸氧，然后從一側(cè)鼻孔滴入等滲鹽水或無菌注射用水，同時另一操作者從另一側(cè)鼻孔吸引分泌物，邊滴邊吸，兩人同時進行，直至分泌物清理干凈。在NCPAP治療的前3 d，每3~6 h進行深部鼻咽部的吸引，3 d后，吸引的頻次可減少至每班一次。此外，有效的氣體濕化可以避免分泌物的集聚。本組32例在使用NCPAP時仍存在呼吸暫停，其中有8例在鼻咽部吸引時發(fā)現(xiàn)分泌物多而干燥，經(jīng)氣道清理后，呼吸暫停狀況明顯改善，并經(jīng)調(diào)整濕化器的設(shè)置，使氣體濕度提高，患兒氣道內(nèi)的分泌物和痰液變干的情況得以改善。

2.3 鼻部皮膚磨損或壞死由于NCPAP是外接裝置，加上早產(chǎn)兒皮膚嬌嫩，因此極易導(dǎo)致鼻部皮膚損傷及鼻腔結(jié)構(gòu)改變。誘發(fā)因素主要有鼻塞大小不合適、局部壓迫、管路牽拉。通常認為使用水膠體敷料可以保護鼻部皮膚，降低鼻損傷的發(fā)生率[5]。NCPAP使用中由于患兒體位滑動、固定的帽子或頭帶滑動、NCPAP管路自身重力等因素可造成鼻部牽拉，從而導(dǎo)致鼻軟骨變形、朝天鼻。改變管路和體位方向是一個值得嘗試的策略。即將NCPAP機器放置在患兒腳側(cè)，管路妥善固定在患兒頭部后經(jīng)體側(cè)回到機器，以此避免管路牽拉。此外每班對患兒的鼻部皮膚進行評估，及時發(fā)現(xiàn)異常，選擇使用合適尺寸的鼻塞，采取包裹體位，使患兒提高安全感，減少不安或躁動，也有助于減少管路牽拉、壓迫局部組織等問題。由于管道固定因素的影響，頭部以及面部均存在皮膚壓迫性損傷的危險性[6]。因此需給患兒以適當?shù)钠つw保護。本組患兒在面部貼上水膠體敷料，每班松解帽子或頭帶查看皮膚，均未發(fā)生頭面部的皮膚損傷。3例體質(zhì)量分別為721 g、800 g、823 g的患兒在使用水膠體敷料后仍出現(xiàn)了鼻中隔皮膚損傷，在損傷處皮膚涂抹少量保濕劑，并采用鼻罩和鼻塞交替使用后皮膚損傷恢復(fù)。12例患兒出現(xiàn)朝天鼻的情況，均與管路放置在患兒頭部、患兒體位下滑有關(guān)，改變管路的放置方式后均未遺留相關(guān)癥狀。

2.4 胃擴張或腸脹氣在使用NCPAP時患兒可能會由于消化道通氣而造成胃擴張或腸脹氣。為了防止胃擴張需要對嬰兒腹脹進行常規(guī)性每2~4 h評估。禁食患兒使用8 F r胃管作持續(xù)胃腸減壓，并保證胃管的通暢，每2~4 h抽吸胃內(nèi)多余氣體。接受微量喂養(yǎng)的患兒喂養(yǎng)后關(guān)閉胃管20~30m in，然后開放，每2~4 h抽吸胃內(nèi)空氣。間歇喂養(yǎng)的患兒，在喂養(yǎng)前經(jīng)胃管抽吸胃內(nèi)空氣，喂養(yǎng)后關(guān)閉胃管。持續(xù)泵注的患兒經(jīng)口插胃管，每4 h抽吸胃內(nèi)空氣，減壓胃腸道。本組8例由于慢性肺部疾病需要長時間使用NCPAP的患兒，均存在不同程度的腸脹氣，可能與長時間正壓通氣、喂養(yǎng)量多、喂養(yǎng)時間延長導(dǎo)致胃腸減壓效果差相關(guān)，通過結(jié)合腹部觸診、聽診腸鳴音、喂養(yǎng)情況及腹部X片綜合判斷為單純腸脹氣，將患兒置俯臥位，用一塊有布包的小海綿墊墊在患兒的胸腹部，將膝蓋放置在胸口下方用以減輕胃部的壓力，有助于患兒排便和排氣，適當緩解單純腸脹氣。

2.5 頭型異常頭骨在生長和擴張的時期，如果某個區(qū)域受到外力的持續(xù)作用，為適應(yīng)迅速增長的大腦產(chǎn)生的內(nèi)部壓力時會出現(xiàn)適應(yīng)性的變形[7]。在嬰兒期，枕骨和頂骨區(qū)的大腦發(fā)育速度較額區(qū)顯著[8]。頭型異?？赡軙?dǎo)致大腦發(fā)育延遲[9]。對于使用NCPAP的患兒，作用于頭部持續(xù)的外力即是固定裝置用的帽子，NCPAP使用時間越長的患兒面臨頭骨發(fā)育的限制越顯著。本組4例出生體質(zhì)量＜900 g、NCPAP使用時間＞5周，1例出生體質(zhì)量1 080 g、NCPAP使用時間＞8周的患兒表現(xiàn)為明顯的長頭畸形，此5例患兒在停止使用NCPAP使用2周后長頭畸形有外觀上的改善，遠期的預(yù)后還需進一步追蹤。

3小結(jié)

NCPAP技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，且已部分替代氣管插管機械通氣，對于有自主呼吸的患兒采用NCPAP可以避免氣管插管機械通氣的副作用。但如果NCPAP使用不當，可導(dǎo)致氣壓性損傷、氣道堵塞、鼻部皮膚損傷、胃腸脹氣、頭型異常等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥有可能導(dǎo)致治療失敗從而再次尋求氣管插管。在護理過程中注意保持患兒安靜舒適，選擇合適的固定裝置，保持氣道通暢，保護鼻部皮膚，合理胃腸減壓，同時保護好頭型發(fā)育，從而保證NCPAP的有效實施。

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R 473.72

B

1671-9875（2017）05-0446-03

羅飛翔（1983-），女，本科，碩士在讀，主管護師，副護士長.

2016-12-13

陳朔暉，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院