仇雨臨 翟紹果 黃國(guó)武

(中國(guó)人民大學(xué) 勞動(dòng)人事學(xué)院，北京 100872；西北大學(xué) 公共管理學(xué)院，陜西 西安 710127；四川大學(xué) 公共管理學(xué)院，四川 成都 610065)

·大病保險(xiǎn)的定位與治理(學(xué)術(shù)主持人：仇雨臨)·

大病保險(xiǎn)發(fā)展構(gòu)想：基于文獻(xiàn)研究的視角

仇雨臨 翟紹果 黃國(guó)武

(中國(guó)人民大學(xué) 勞動(dòng)人事學(xué)院，北京 100872；西北大學(xué) 公共管理學(xué)院，陜西 西安 710127；四川大學(xué) 公共管理學(xué)院，四川 成都 610065)

居民大病保險(xiǎn)制度自2012年實(shí)施以來，在一定程度上減輕了居民就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了居民的醫(yī)療保障水平。但由于大病保險(xiǎn)開展時(shí)間不長(zhǎng)，大病保險(xiǎn)運(yùn)行模式差別很大，保障水平參差不齊，居民大病醫(yī)療需求尚未得到合理有效滿足，亟需創(chuàng)新大病保險(xiǎn)模式與路徑。本文基于對(duì)大病保險(xiǎn)現(xiàn)有文獻(xiàn)的總結(jié)和分析，提出進(jìn)一步發(fā)展大病保險(xiǎn)的構(gòu)想和思路，認(rèn)為大病保險(xiǎn)需要?jiǎng)?chuàng)新發(fā)展模式和發(fā)展路徑，即通過優(yōu)化制度設(shè)計(jì)，完善制度整合，細(xì)化制度內(nèi)容，從而提高制度運(yùn)行效率和資源配置效率。

大病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；災(zāi)難性醫(yī)療支出；大病保險(xiǎn)

一、引言

在建設(shè)“健康中國(guó)”的戰(zhàn)略目標(biāo)下，健康扶貧成為越來越重要的議題。因?yàn)榻】凳莻€(gè)人發(fā)展的基礎(chǔ)，是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、民族興旺發(fā)達(dá)的保證。我國(guó)醫(yī)療保障雖然實(shí)現(xiàn)了制度全覆蓋即全民醫(yī)保，但是“看病難”“看病貴”的問題并沒有得到根本解決，醫(yī)療保障仍然面臨著更加艱巨的任務(wù)和挑戰(zhàn)。在此背景下，國(guó)家抓住醫(yī)保中的核心問題，即大病保障不足的問題，開展大病保險(xiǎn)工作。2012年8月國(guó)家六部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱指導(dǎo)意見)，2015年7月國(guó)務(wù)院辦公廳又發(fā)布了《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》， 2016年6月十五個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》，再一次強(qiáng)調(diào)在全國(guó)推行大病保險(xiǎn)制度。因此，加快推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，創(chuàng)新大病保險(xiǎn)模式與路徑，是補(bǔ)齊全民醫(yī)保短板、實(shí)現(xiàn)健康扶貧、解決因病致貧和因病返貧問題的重要途徑。

實(shí)際上，在國(guó)家出臺(tái)相關(guān)政策之前，全國(guó)不少地區(qū)已經(jīng)進(jìn)行了大病保障各種方式的嘗試和探索：如廈門市于2010年7月通過向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買大額醫(yī)療保障服務(wù)，建立城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度；太倉市于2011年建立再保險(xiǎn)，對(duì)城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行梯度遞增的報(bào)銷方式；湛江市于2009年從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)中劃出15%，建立大額醫(yī)療補(bǔ)助；靖江市于2011年建立大病醫(yī)療制度，從參保居民繳費(fèi)中每人提取60元，建立大病統(tǒng)籌基金；山東省、吉林長(zhǎng)春等根據(jù)個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種進(jìn)行重點(diǎn)救助；杭州市結(jié)合醫(yī)療救助建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度。這些地方實(shí)踐反映出國(guó)民大病保障需求沒有得到合理有效滿足的現(xiàn)狀，因此構(gòu)建一個(gè)能夠充分化解國(guó)民大病風(fēng)險(xiǎn)的制度，免除國(guó)民“因病致貧、因病返貧”的恐懼，使國(guó)民的大病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)從無限經(jīng)濟(jì)責(zé)任向有限可承受范圍方向發(fā)展，是我國(guó)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保后亟待解決的重要問題。

二、對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的梳理和評(píng)價(jià)

大病保險(xiǎn)既是一個(gè)理論問題，更是一個(gè)政策問題和實(shí)踐問題。理論來自實(shí)踐，同時(shí)指導(dǎo)實(shí)踐的發(fā)展。從理論上梳理大病保險(xiǎn)的內(nèi)涵和外延，剖析大病保險(xiǎn)運(yùn)行的機(jī)理和機(jī)制，對(duì)于全面和深入理解大病保險(xiǎn)的特征和功能，完善大病保險(xiǎn)制度具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革以及大病保險(xiǎn)的推廣，有關(guān)大病保險(xiǎn)的研究已逐漸成為學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)。目前大病保險(xiǎn)的相關(guān)研究主要包括大病保險(xiǎn)的界定、大病保險(xiǎn)與貧困的關(guān)系、大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效果評(píng)估、大病保險(xiǎn)的運(yùn)行主體、大病保險(xiǎn)的地方實(shí)踐以及大病保險(xiǎn)的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒等方面。

(一)大病的衡量參照：災(zāi)難性醫(yī)療支出

建立一個(gè)可測(cè)量的大病與家庭承受能力的關(guān)系，是提高大病保險(xiǎn)精準(zhǔn)保障的關(guān)鍵。不少學(xué)者通過大量的實(shí)證研究，測(cè)算出不同的臨界值：個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用占家庭年度收入比重為10%*Martin S. Feldstein, M. A. Piot, T. K. Sundaresan. “Resource allocation model for public health planning”. World Health Organization, Vol.17,(Feb.1973),pp:107-108.；15%*Leon Wyszewianski. “Financially Catastrophic and High-Cost Cases: Definitions, Distinctions, and Their Implications for Policy formulation”. JSTOR,Vol.23,(Apr.1986),pp:382-394.；20%；最終在醫(yī)療累積支出超過了家庭消費(fèi)中非食品支出的40%的標(biāo)準(zhǔn)上形成一定共識(shí)，并且把其定義為災(zāi)難性醫(yī)療支出(Catastrophic Health Expenditure，簡(jiǎn)稱CHE)。根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，全球每年大約有4400萬家庭或者超過1.5億人面臨災(zāi)難性醫(yī)療支出，比例約為2.5%*Ke Xu, David B Evans, Kei Kawabata, “Riadh Zeramdini, et al. Household Catastrophic Health Expenditure: a Multicountry Analysis”. The Lancet, Vol.362,(Jan.2003),pp:111-117.。而我國(guó)2008年有13%人口遭受災(zāi)難性醫(yī)療支出*李葉等:《我國(guó)農(nóng)村居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出的制度成因分析》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2012年第11期。，高于泰國(guó)(0.71%)、印度尼西亞(1.95%)，甚至印度(3.44%)。災(zāi)難性醫(yī)療支出概念及標(biāo)準(zhǔn)的引入，建立了醫(yī)療支出與家庭的收入高度關(guān)聯(lián)的風(fēng)險(xiǎn)閾值，使保障對(duì)象更加精準(zhǔn)，是大病保障建制的重要目的和效果評(píng)估的重要指標(biāo)。不同的標(biāo)準(zhǔn)將導(dǎo)致判斷大病依據(jù)的差異。朱銘來、宋占軍根據(jù)《指導(dǎo)意見》計(jì)算得出的全國(guó)城鎮(zhèn)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)是世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)的1.97倍，農(nóng)村方面是1.44倍，如具體到天津市兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差距高達(dá)2.1倍*朱銘來等：《大病保險(xiǎn)補(bǔ)償模式的思考——基于天津市城鄉(xiāng)居民住院數(shù)據(jù)的實(shí)證分析》，《保險(xiǎn)研究》2013年第1期。。仇雨臨、黃國(guó)武認(rèn)為，造成這種差異的原因可能是由我國(guó)較高的恩格爾系數(shù)導(dǎo)致(2011年，我國(guó)城鎮(zhèn)居民家庭恩格爾系數(shù)為36.3%，農(nóng)村居民家庭恩格爾系數(shù)為40.4%)。如果考慮到我國(guó)人均收入水平和中位數(shù)之間的差異(2012年農(nóng)村居民人均純收入7917元，中位數(shù)為7019元；城鎮(zhèn)居民人均可支配收入24565元，中位數(shù)為21986元)，那么對(duì)中低收入者來說，在達(dá)到大病保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)之前，就已經(jīng)遭遇了家庭災(zāi)難性支出，并陷入貧困*仇雨臨等：《大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制研究：基于國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)》，《中州學(xué)刊》2014年第1期。。我國(guó)各地大病保險(xiǎn)實(shí)踐中根據(jù)災(zāi)難性醫(yī)療支出設(shè)定的起付標(biāo)準(zhǔn)也存在較大的差異。有根據(jù)城鄉(xiāng)居民人均年收入確定的地方(如陜西、廣東、湖南、浙江等)，也有根據(jù)地方的承受能力和經(jīng)濟(jì)水平確定具體數(shù)額的(如云南楚雄市3000元；甘肅、青海、吉林5000元；寧夏6000元；遼寧10000元等)。

(二)貧困與疾病的惡性循環(huán)：以因病致貧率來反映貧困與疾病關(guān)系

健康系統(tǒng)能夠提供醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防和治愈疾病，然而，獲得和使用這些醫(yī)療服務(wù)可能導(dǎo)致中低收入者支付的費(fèi)用占家庭收入較大的比重，使其陷入貧困。在一個(gè)國(guó)家內(nèi)，窮人的健康水平低于富裕人群。貧窮導(dǎo)致不健康，不健康使窮人工作效率和生產(chǎn)能力下降，陷入更窮的狀況。有證據(jù)證明在窮人和非窮人之間的健康不公平，與貧困的結(jié)果和收入的不公平緊密聯(lián)系*Adam Wagstaff. “Poverty and health sector inequalities”.Bulletin of the World Health Organization, Vol.80,(Feb.2002),pp:97-105.。根據(jù)世界健康調(diào)查的數(shù)據(jù)分析顯示，最貧困的20%和40%人口享有針對(duì)因病致貧支出的財(cái)務(wù)保障較少。墨西哥許多家庭因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)和藥品的支出而導(dǎo)致貧困，存在較嚴(yán)重的社會(huì)不公平問題，是世界上許多具有相同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平國(guó)家的一個(gè)縮影*Julio Frenk. “Bridging the divide: global lessons from evidence based health policy in Mexico”.the Lancet,Vol.368,(Sept.2006),pp:954-961；Caryn Bredenkamp, Mariapia Mendola, Michele Gragnolati. “Catastrophic and impoverishing effects of health expenditure: new evidence from the Western Balkans”. Health Policy and Planning,Vol.26,(Mar. 2011),pp 349-356.。李葉等根據(jù)第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查4萬多個(gè)樣本推算出，我國(guó)因病致貧率7.5%。在全國(guó)7000萬貧困農(nóng)民中，因病致貧的有42%，排在致貧原因的第一位。賀曉娟等利用CHNS數(shù)據(jù)，比較2004、2006及2009年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償前后的因病致貧率，認(rèn)為新農(nóng)合對(duì)緩解因病致貧起到了一定作用，但并沒有達(dá)到理論上預(yù)期的效果。因此，優(yōu)化大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)健康扶貧，是全面建設(shè)小康社會(huì)比較迫切的任務(wù)。*賀曉娟等：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療緩解因病致貧的效果分析》，《安徽農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2012年第5期。

(三)大病保險(xiǎn)運(yùn)行效果評(píng)估：框架和方法

對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生政策的效果評(píng)估一般以衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)為基礎(chǔ)*Sugden,R. ,Williams, A.H. “The Principles of Practical Cost-Benefit Analysis”.Oxford: Oxford University Press, 1979,pp:16.，統(tǒng)一投入和產(chǎn)出的單位*Charles E. Phelps, Alvin I. Mushlin. “On the equivalence of cost-effectiveness and cost-benefit analysis”. International Journal of Technology Assessment in Health Care. Vol.7,(Jan. 1991),pp:12-21.，使結(jié)果具有橫向和縱向的可比性*Drummond, M.F., Sculpher, MJ, Torrance, G. W. “Methods for the economic evaluation of health care programmers(3rd edn)”. Oxford university press. 2005,pp:97.，從而在有限資源約束下選擇最優(yōu)配置路徑。因此，醫(yī)療衛(wèi)生政策的運(yùn)行效果評(píng)估對(duì)制度的進(jìn)一步發(fā)展和完善有重要意義*Drummond Michael F.等：《衛(wèi)生保健項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估方法》，李士雪譯，人民衛(wèi)生出版社2008年版，第3頁。

由于醫(yī)療衛(wèi)生政策對(duì)健康產(chǎn)出難以用貨幣直接表示，因而不少研究都集中在評(píng)估的一般性描述*Williams,A. “The Cost-Benefit Approach”. British Medical Bulletin,Vol.30,(May.1974),pp:252.，或者常常以成本最小化的方式來評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生制度*Briggs, A.H. O’Brien, B.J. “The death of cost-minimization analysis?”. Health economics,Vol.10,(May.2001),pp: 179-184，由此引發(fā)對(duì)該方法的爭(zhēng)論，也促使研究者從數(shù)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，確定更加合理、有效的指標(biāo)體系*Charles E. Phelps, Alvin I. Mushlin. “On the equivalence of cost-effectiveness and cost-benefit analysis”. International Journal of Technology Assessment in Health Care. Vol.7,(Jan.1991),pp:12-21.。比如從健康增量、成本轉(zhuǎn)移、機(jī)會(huì)成本、成本產(chǎn)出平衡等角度進(jìn)行研究*Emma Mcintosh, Cam Donaldson, Mandy Ryan. “Recent Advances in the methods of cost-benefit analysis in health care”. PharmacoEconomics,Vol.15,(Apr. 1999),pp:357-367；Antti Malmicaara. “On decreasing inequality in health care in a cost-effective way”.Health Services Research, Vol.14,(Jan.2014),pp:79.。在此基礎(chǔ)上，哈佛大學(xué)學(xué)者構(gòu)建了醫(yī)療資源配置模型(The Health Resource Allocation Model，縮寫HRAM)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生制度的投入和產(chǎn)出進(jìn)行比較*Martin S. Feldstein, M. A. Piot, T. K. Sundaresan. “Resource allocation model for public health planning”. World Health Organization, Vol.10,(Oct.1973),pp:107-108.；也有從籌資、支付、組織、管理及行為五個(gè)方面，分析醫(yī)療服務(wù)的可及性、質(zhì)量、效益，改善國(guó)民健康、風(fēng)險(xiǎn)防范及滿意度等方面，建立一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生政策評(píng)估的簡(jiǎn)單框架。世界衛(wèi)生組織(WHO)從投入(財(cái)務(wù)、衛(wèi)生人員和藥物)、輸出(提供服務(wù))、干預(yù)措施的覆蓋率等方面構(gòu)建了一個(gè)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。隨后世界衛(wèi)生組織又聯(lián)合世界銀行(WB)，對(duì)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)一步完善，建立以投入、進(jìn)程、產(chǎn)出、結(jié)果和影響等全方位動(dòng)態(tài)評(píng)估系統(tǒng)的基本框架，投入和產(chǎn)出反映了該國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)行能力，結(jié)果和影響體現(xiàn)了該系統(tǒng)的效率，使衛(wèi)生政策評(píng)估更具有可操作性*世界衛(wèi)生組織、世界銀行：《在國(guó)家和全球?qū)用嫔媳O(jiān)測(cè)全民健康覆蓋進(jìn)展：框架、衡量指標(biāo)與標(biāo)的》，2014年，第1頁。。在此框架和方法下，大病保險(xiǎn)運(yùn)行效果評(píng)估便有了科學(xué)依據(jù)。

(四)大病保險(xiǎn)運(yùn)行主體：政府、市場(chǎng)與社會(huì)

關(guān)于大病保險(xiǎn)經(jīng)辦主體存在較大分歧。我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司曾經(jīng)參與經(jīng)辦社會(huì)保險(xiǎn)，但是成功案例并不多*烏日?qǐng)D：《關(guān)于大病保險(xiǎn)的思考》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第1期。。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政控制能力強(qiáng)一些，而商業(yè)保險(xiǎn)精算能力和核查水平較高，因此都具有各自的優(yōu)勢(shì)*楊燕綏：《大病醫(yī)療保險(xiǎn)的“因”與“果”》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第8期。。從國(guó)際的實(shí)踐來看，并不存在唯一的主體來運(yùn)行整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系，如英國(guó)雖然以國(guó)家主導(dǎo)的國(guó)民醫(yī)療衛(wèi)生體系為主，但是仍然存在商業(yè)運(yùn)行的健康保險(xiǎn)；美國(guó)以市場(chǎng)主導(dǎo)的商業(yè)健康保險(xiǎn)為主，但是也存在國(guó)家干預(yù)為主的醫(yī)療保障和醫(yī)療救助；德國(guó)建立了典型的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主體制度，但是也存在12%的私人醫(yī)療保險(xiǎn)；新加坡的醫(yī)療保險(xiǎn)體系除了以個(gè)人責(zé)任為中心的醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶制度，也存在以社會(huì)互助共濟(jì)的終身健保(2016年健保雙全被終身健保取代)，同時(shí)還有政府主導(dǎo)和運(yùn)行的醫(yī)療救助。趙斌通過對(duì)歐洲各國(guó)私營(yíng)保險(xiǎn)的分析得出歐洲國(guó)家私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品呈現(xiàn)如下規(guī)律：替代型產(chǎn)品較少，僅在少數(shù)允許符合一定條件參保者進(jìn)行選擇的國(guó)家及少數(shù)未實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國(guó)家才有；渠道補(bǔ)充型應(yīng)用最為普遍，各國(guó)大都提供該類型產(chǎn)品；待遇補(bǔ)充型則主要由實(shí)行國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式(NHS)國(guó)家或是發(fā)達(dá)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家提供*趙斌等：《大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)檢驗(yàn)：以部分歐洲國(guó)家私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)和災(zāi)難性衛(wèi)生費(fèi)用應(yīng)對(duì)方式實(shí)踐為標(biāo)準(zhǔn)》，化學(xué)工業(yè)出版社2014年版，第22-44頁。。孫淑云、周榮認(rèn)為多層次相對(duì)獨(dú)立又相互依存的醫(yī)保制度銜接，功能互補(bǔ)、效果疊加，才能協(xié)同解決重特大疾病患者的因病致貧問題。多層次醫(yī)保制度銜接的制度設(shè)計(jì)，要圍繞醫(yī)療服務(wù)待遇“銜接點(diǎn)”，統(tǒng)一多層次醫(yī)保行政主管、信息平臺(tái)、經(jīng)辦管理，理順多層次醫(yī)保待遇銜接的支付結(jié)算順序，為受保障主體提供綜合的、“一站式”的全民醫(yī)療保障服務(wù)*孫淑云等：《多層次醫(yī)保制度銜接問題探討》，《中共山西省委黨校學(xué)報(bào)》2013年第1期。。認(rèn)為一個(gè)健康和諧的社會(huì)需要彰顯慈善救助和社會(huì)公益的道德良心，因而需要不斷引導(dǎo)社會(huì)力量參與大病醫(yī)療救助。朱銘來從發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保障體系建設(shè)和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)分析，認(rèn)為全體社會(huì)大眾的大病醫(yī)療費(fèi)用不可能完全由政府埋單，政府的職責(zé)還是?；尽⒈Ｈ鮿?shì)，而對(duì)于高收入階層的特殊醫(yī)療保障需求則可以更多的轉(zhuǎn)嫁給商業(yè)保險(xiǎn)，依靠市場(chǎng)力量解決*朱銘來：《融資模式和補(bǔ)償條件決定了大病保險(xiǎn)的性質(zhì)》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第8期。。Sherman Folland、Allen C. Goodman認(rèn)為，總體上看，渴望消除可治愈卻尚未治愈的疾病或者傷害對(duì)其本人造成的經(jīng)濟(jì)損失是人類共同的需求，如果我們的捐助能被很好地用于幫助窮人獲得衛(wèi)生保健，我們中的大多數(shù)都愿意拿出我們的部分收入去幫助受到疾病折磨的人，社會(huì)組織在提供健康相關(guān)服務(wù)時(shí)具有重要意義。

(五)大病保險(xiǎn)模式選擇：地方實(shí)踐

大病保險(xiǎn)在地方實(shí)踐中出現(xiàn)了各種模式。袁悅、胡興琦通過對(duì)湖北長(zhǎng)陽縣實(shí)地調(diào)研、文件資料整理、訪談、醫(yī)療救助數(shù)據(jù)分析，介紹了長(zhǎng)陽縣重特大疾病的多層次醫(yī)療救助體系，其中顯著的特點(diǎn)是整合多種社會(huì)資源，形成“大病關(guān)愛壹佰基金”，這種具有社會(huì)慈善性質(zhì)的救助結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，有效利用了資源，是實(shí)現(xiàn)公平的重特大疾病救助的實(shí)施路徑*袁悅等：《湖北電信地區(qū)重特大疾病多層次醫(yī)療救助體系研究》，《衛(wèi)生軟科學(xué)》2013年第8期。。李志培、肖敏分析工會(huì)組織成立的職工醫(yī)療互助，通過具體的案例分析認(rèn)為這種群眾性的職工互助活動(dòng)，成為職工抵御重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)的又一道有效防線*李志培等：《職工醫(yī)療互助緩解重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)的功能及發(fā)展走勢(shì)》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第2期。。喬?hào)|平分析了重慶市渝北區(qū)農(nóng)村住院醫(yī)療救助數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)隨著次均醫(yī)療費(fèi)用的上升，醫(yī)療救助和新農(nóng)合合計(jì)補(bǔ)償比例逐步降低，反映出對(duì)于重特大疾病的補(bǔ)償力度仍較小，認(rèn)為在新農(nóng)合和醫(yī)療救助保障力度均不大的情況下，加強(qiáng)兩項(xiàng)制度的銜接配合，充分發(fā)揮制度的合力，有助于提高農(nóng)村醫(yī)療保障資金的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益*喬?hào)|平：《農(nóng)村醫(yī)療救助制度運(yùn)行情況分析：基于重慶市渝北區(qū)農(nóng)村住院醫(yī)療救助數(shù)據(jù)》，《理論前沿》2009年第23期。。鐘起茂分析了江西省民政廳成立革命老區(qū)愛心基金會(huì)，聯(lián)合衛(wèi)生、人保、財(cái)政等部門，組成重特大疾病救治協(xié)調(diào)辦公室，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、愛心基金會(huì)分別按照4:3:3的比例承擔(dān)定額治療費(fèi)用，對(duì)城鄉(xiāng)困難群體的5項(xiàng)單病種實(shí)行免費(fèi)手術(shù)治療，取得了一定的成效*鐘起茂：《積極探索、開拓創(chuàng)新、努力探索重特大疾病救助工作新機(jī)制》，《中國(guó)民政》2013年第7期。。金維剛認(rèn)為，對(duì)于超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、提供醫(yī)療救助等多種形式提供必要的保障，其中封頂線是具有彈性的，可以根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支狀況和對(duì)保障的需求適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。假如取消封頂線，則基本醫(yī)療保險(xiǎn)就可以對(duì)各類大病醫(yī)療費(fèi)用提供比較充分的保障，因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用的保障能力是可以不斷提高的*金維剛：《重特大疾病保障與大病保險(xiǎn)的關(guān)系解析》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第8期。。各地的大病保險(xiǎn)模式呈現(xiàn)出不同的特征：杭州通過較高的基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平在第一層面就降低大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且通過重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助取消了基金報(bào)銷的封頂線；廈門通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的部分進(jìn)行較高水平的補(bǔ)償，而這部分人群主要是高額醫(yī)療費(fèi)用患者；太倉通過大病再保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人自付費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，將個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用控制在承受范圍；東莞通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)每一個(gè)費(fèi)用段的報(bào)銷比例，使個(gè)人自付費(fèi)用大大降低；青島通過社區(qū)門診大病、社會(huì)救助和長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理，對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行補(bǔ)償和保障；湛江通過商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作在有效的資金下提高保障水平。

(六)化解大病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的途徑：來自國(guó)際的經(jīng)驗(yàn)

各國(guó)化解大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的方式各異。目前世界上主要有四種醫(yī)療保障模式：國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式采取向國(guó)民提供幾乎免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人和家庭的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕，一般很少有家庭遭受災(zāi)難性醫(yī)療支出，而主要存在的問題是排隊(duì)時(shí)間成本較大。如英國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度(NHS)，為所有國(guó)民免費(fèi)提供醫(yī)療和健康服務(wù)*鄭春榮：《英國(guó)社會(huì)保障制度》，上海人民出版社2012年版，第148頁。。儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障模式以新加坡為代表，建立了儲(chǔ)蓄賬戶的個(gè)人時(shí)間縱向調(diào)節(jié)，以及終身健保的群體橫向互助共濟(jì)的保障體系，同時(shí)政府對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)給予高額補(bǔ)貼，形成S+3Ms保障體系，使個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)金支出幾乎下降到零支出，化解了個(gè)人和家庭的大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)的國(guó)家，主要采取的做法是個(gè)人自付封頂。個(gè)人自付封頂又有三種主要方式：一種是絕對(duì)值封頂，如美國(guó)，根據(jù)參保人參加的保險(xiǎn)計(jì)劃不同，設(shè)定不同的自付封頂限額，奧巴馬醫(yī)改方案中2013年的個(gè)人自付限額為6250美元，家庭為12500美元*Cerald F. Kominski Changing the U.S. “health care system: key issues in health services policy and management (4th EDN ), Gerald F. Kominski. The patient protection and affordable care act of 2010”. San Francisco, Jossey-Bass,2013,pp: 3-31.；一種是相對(duì)比封頂，如德國(guó)，完全根據(jù)個(gè)人收入比例確定最高支付限額，一般情況為家庭收入的2%，慢性疾病患者為家庭收入的1%；還有一種混合封頂，既有絕對(duì)值又有相對(duì)比，根據(jù)收入劃分為三、四個(gè)層級(jí)，每個(gè)層級(jí)對(duì)應(yīng)不同自付封頂限額，如日本，個(gè)人自付最高限額分三個(gè)層級(jí)，高收入者150000+(醫(yī)療費(fèi)用-500000)*1%；一般收入者80100+(醫(yī)療費(fèi)用-267000)*1%；低收入者35400等。通過對(duì)全球主要代表國(guó)家的分析可以看出，一方面發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保障的項(xiàng)目和范圍很充分，保障水平較高，個(gè)人自付和現(xiàn)金支出較少；另一方面對(duì)個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用采取封頂?shù)姆绞?，使個(gè)人最大醫(yī)療費(fèi)用支出在可控范圍，所以整體上發(fā)達(dá)國(guó)家遭受災(zāi)難性醫(yī)療支出的比重較小*Ke Xu, David B Evans, Kei Kawabata, et al. “Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis”. The Lancet,Vol.362,2003,pp:111-117.。

(七)研究文獻(xiàn)述評(píng)

總體上，國(guó)內(nèi)外關(guān)于大病保險(xiǎn)的研究數(shù)量眾多，內(nèi)容廣泛，對(duì)于認(rèn)識(shí)大病保險(xiǎn)的性質(zhì)、特點(diǎn)、功能提供了參考素材，對(duì)于后續(xù)研究和實(shí)踐具有指導(dǎo)意義。在如何確定是否是大病方面，學(xué)界和實(shí)際部門既有按照特定病種規(guī)定的大病范圍，如中國(guó)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)制定了30種重大疾病目錄，包括惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、重要器官移植或造血干細(xì)胞移植術(shù)等，也有根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用來界定大病概念的。國(guó)際社會(huì)普遍以“災(zāi)難性醫(yī)療支出”作為大病衡量的尺度，我國(guó)大病保險(xiǎn)選擇以此作為確定大病保障的依據(jù)?！吨笇?dǎo)意見》提出，“大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障”，“以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%”?，F(xiàn)有研究還指出了大病與貧困的關(guān)系，對(duì)于在實(shí)踐中將大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象重點(diǎn)鎖定在低收入者、殘疾人、兒童、老人等困難群體提供了理論支持。

對(duì)于大病保險(xiǎn)的運(yùn)行主體，目前學(xué)界還存在一些爭(zhēng)議。有人認(rèn)為，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)實(shí)際上就是以大病保障為主的，大病保險(xiǎn)就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸，因此，大病保險(xiǎn)應(yīng)納入基本醫(yī)保，由政府管理經(jīng)辦；也有人認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)有其自身優(yōu)勢(shì)，由商保經(jīng)辦大病保險(xiǎn)更有效率。在實(shí)踐中，大部分地區(qū)是交由商保公司經(jīng)辦，少數(shù)地區(qū)由社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。到底是社保經(jīng)辦還是商保經(jīng)辦，各地可以根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r，比較兩家的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，然后做出理性選擇。大病保險(xiǎn)在運(yùn)行中形成了各具特色的模式，有不少學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了總結(jié)歸納和比較研究，這些研究對(duì)于促進(jìn)各地相互交流學(xué)習(xí)，進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度提供了有益的經(jīng)驗(yàn)。還有一些學(xué)者從國(guó)外(海外)醫(yī)療保障制度中尋找治理大病風(fēng)險(xiǎn)的方法和措施，如在不少國(guó)家的醫(yī)保制度中，都有對(duì)貧困人群的特殊照顧，在醫(yī)療費(fèi)用上都有個(gè)人支出的封頂線?！八街?，可以攻玉”，這些經(jīng)驗(yàn)將成為我國(guó)大病保險(xiǎn)的重要參考。

總之，現(xiàn)有的研究對(duì)于大病保險(xiǎn)理論和實(shí)踐已經(jīng)產(chǎn)生了一定的積極影響，發(fā)揮了一定的推動(dòng)作用。盡管如此，由于該制度運(yùn)行時(shí)間不長(zhǎng)，還沒有成熟定型，因此仍然存在一些基本問題沒有解決。如大病保險(xiǎn)定性與定位問題、大病保險(xiǎn)的籌資來源、大病保險(xiǎn)的待遇機(jī)制、大病保險(xiǎn)的管理體制、大病保險(xiǎn)與其他保障制度的銜接等核心問題。這些問題的解決，需要對(duì)大病保險(xiǎn)進(jìn)行模式創(chuàng)新和路徑優(yōu)化。因此，基于以上文獻(xiàn)研究的視角，提出以下大病保險(xiǎn)發(fā)展的構(gòu)想。

三、大病保險(xiǎn)發(fā)展構(gòu)想

隨著大病保險(xiǎn)進(jìn)入縱深發(fā)展的新階段，發(fā)展目標(biāo)已經(jīng)從簡(jiǎn)單提高覆蓋面到促進(jìn)實(shí)質(zhì)公平，這就需要評(píng)估大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行效果，尋找創(chuàng)新發(fā)展的模式和路徑，進(jìn)而提高大病保險(xiǎn)的制度運(yùn)行效率和資源配置效率。創(chuàng)新大病保險(xiǎn)發(fā)展模式和路徑是大病保險(xiǎn)進(jìn)一步發(fā)展亟待解決的關(guān)鍵性問題，需要總結(jié)典型地區(qū)大病保險(xiǎn)運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，借鑒國(guó)外化解大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的方式方法。在梳理現(xiàn)有文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，基于對(duì)國(guó)內(nèi)大病保險(xiǎn)實(shí)踐的評(píng)估和國(guó)(海)外應(yīng)對(duì)大病風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)借鑒，本文認(rèn)為大病保險(xiǎn)創(chuàng)新發(fā)展的模式與路徑是：實(shí)現(xiàn)橫向制度整合和縱向制度無縫銜接，即橫向城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度整合，縱向大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)保險(xiǎn)等銜接和融合，在發(fā)展理念、籌資渠道、管理主體、補(bǔ)償方式、制度銜接、制度導(dǎo)向等方面優(yōu)化體制機(jī)制，使大病保險(xiǎn)更公平、更高效、更可持續(xù)。

(一)發(fā)展理念：化解災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)，保障人群健康公平

大病保險(xiǎn)作為一項(xiàng)解決因病致貧、因病返貧的化解機(jī)制，其發(fā)展理念是為了免除或減少災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)，保障人群健康公平。從世界各國(guó)應(yīng)對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療支出的化解機(jī)制來看，都將盡可能降低個(gè)人疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)作為醫(yī)保制度的核心目標(biāo)，使人們不因?yàn)榻?jīng)濟(jì)狀況而放棄就醫(yī)。因此，我國(guó)大病保險(xiǎn)制度要定位于消除患者看病的后顧之憂，立足于化解災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)，減輕大病患者的疾病負(fù)擔(dān)脆弱性，防止“因病致貧”和“因病返貧”，確保人人享有健康的權(quán)利，保障人群健康公平，實(shí)現(xiàn)制度良性發(fā)展目標(biāo)。

(二)籌資方式：多元供款，結(jié)構(gòu)均衡

目前大病保險(xiǎn)的籌資主要來源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，根據(jù)《指導(dǎo)意見》“從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制”。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為大病保險(xiǎn)的主要來源，從短期看可以支撐；但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，隨著大病保險(xiǎn)的發(fā)展，覆蓋范圍、保障水平的提高，必然會(huì)對(duì)基本醫(yī)?；饚頉_擊。因此，可以考慮擴(kuò)大基金來源，如建立工會(huì)、社區(qū)、慈善、財(cái)政等多元主體參與機(jī)制，拓展大病保險(xiǎn)的籌資渠道。通過多元供款機(jī)制建立單獨(dú)的大病保險(xiǎn)基金，并且隨著基本醫(yī)?；I資機(jī)制的完善，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)籌資結(jié)構(gòu)的均衡。即以基本醫(yī)保附加險(xiǎn)的方式，為大病保險(xiǎn)單獨(dú)建立基金，并且通過大病患病率的人群差異、地區(qū)差異和職業(yè)差異等精算數(shù)據(jù)，確定大病保險(xiǎn)科學(xué)合理的籌資比例和增長(zhǎng)比例，基本實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)基金精算平衡。

(三)管理主體：競(jìng)爭(zhēng)合作，多方參與

就大病保險(xiǎn)的管理主體而言，《指導(dǎo)意見》提出“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式”，這表明大病保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)要按照市場(chǎng)化手段充分競(jìng)爭(zhēng)，政府與市場(chǎng)合作。但在實(shí)踐中，一些地區(qū)在《指導(dǎo)意見》出臺(tái)前，或者根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際需要，大病保險(xiǎn)是由社保部門管理運(yùn)行的，且效果很好。因此，對(duì)于大病保險(xiǎn)的管理主體，應(yīng)該放松管制，既可以是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)，也可以是社會(huì)保險(xiǎn)部門管理，形成競(jìng)爭(zhēng)合作、多方參與的格局。通過大病保險(xiǎn)管理成本的測(cè)算和評(píng)估，建立大病保險(xiǎn)管理成本費(fèi)用核算機(jī)制，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)成本效益最優(yōu)；結(jié)合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理改革趨勢(shì)，發(fā)揮社會(huì)力量介入大病保險(xiǎn)管理的作用和優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)管理運(yùn)營(yíng)的社會(huì)化。

(四)補(bǔ)償方式：基金封頂轉(zhuǎn)向自付封頂，目錄內(nèi)延伸到目錄外

《指導(dǎo)意見》指出“大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障?！比绾卫斫狻昂弦?guī)”的含義，《指導(dǎo)意見》并沒有明確，而是說“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，具體由地方政府確定?！痹趯?shí)踐中，一些地區(qū)仍然沿用基本醫(yī)保設(shè)置起付線、封頂線的辦法以及以基本醫(yī)保目錄為補(bǔ)償依據(jù)，這導(dǎo)致居民保障待遇水平并沒有實(shí)質(zhì)性的提高。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，大部分實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家(地區(qū))，都會(huì)規(guī)定個(gè)人支付費(fèi)用的封頂線，而不是醫(yī)?；鹬С龅姆忭斁€，因此取消基金封頂是我國(guó)提高大病保障的迫切要求，如果部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件無法做到一步到位，可以有一個(gè)過渡時(shí)期，即在一定時(shí)期內(nèi)通過逐步提高基金封頂標(biāo)準(zhǔn)的方法，直至取消。同時(shí)，通過談判機(jī)制，降低重特大疾病基本醫(yī)保目錄外的藥品價(jià)格，使大病保障從目錄內(nèi)延伸到目錄外。近期成都市醫(yī)保局與醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行重大疾病藥品價(jià)格談判，最終確定26種重大疾病藥品，納入醫(yī)保報(bào)銷。既保障了大病患者的用藥，又確保了醫(yī)?；鸬挠行褂?，避免浪費(fèi)。通過大病保險(xiǎn)補(bǔ)償環(huán)節(jié)基金封頂轉(zhuǎn)向自付封頂，以及目錄內(nèi)延伸到目錄外，可以有效降低大病患者的實(shí)際疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，真正發(fā)揮大病保險(xiǎn)化解災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)的制度功能，從而回歸大病保險(xiǎn)的建制初衷。

(五)制度聯(lián)動(dòng)：橫向制度合作分工，無縫銜接

大病保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。除了基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)外，醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等都與大病保險(xiǎn)相關(guān)，但在實(shí)踐中，各項(xiàng)制度各行其是，沒有形成合力，弱化了對(duì)大病的保障功能。因此，需要整合各種制度資源，使各自的功能有效發(fā)揮作用。如基本醫(yī)保定位于基本保障，有起付線、共付段和封頂線以及三個(gè)目錄的限定；大病保險(xiǎn)主要對(duì)于基本醫(yī)保基金封頂線以上的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再補(bǔ)償；醫(yī)療救助對(duì)困難參保人員的基本醫(yī)保起付線以下、共付段部分個(gè)人費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助；商業(yè)健康保險(xiǎn)針對(duì)有更高保障需求和支付能力的人提供基本保障之外的保險(xiǎn)產(chǎn)品；慈善救助可以作為以上各項(xiàng)制度的補(bǔ)充，發(fā)揮作為社會(huì)資源的輔助作用。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，醫(yī)保資源可以進(jìn)一步合并，如基本醫(yī)保+大病醫(yī)保+醫(yī)療救助合為一體，作為醫(yī)保的公共資源，商保作為市場(chǎng)資源，慈善救助作為社會(huì)資源，共同擔(dān)負(fù)起對(duì)參保人的保障職責(zé)。通過橫向各項(xiàng)制度的功能互補(bǔ)與結(jié)構(gòu)分擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度無縫銜接，從而發(fā)揮制度聯(lián)動(dòng)的整合功效。

(六)制度導(dǎo)向：重點(diǎn)人群精確瞄準(zhǔn)，大病類型精準(zhǔn)保障

目前我國(guó)的大病保險(xiǎn)制度還是“普惠性”的,并沒有完全區(qū)分低收入和困難人群。根據(jù)《指導(dǎo)意見》，“高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)”，因此所有達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)的參保人都可以得到二次報(bào)銷。但很顯然，同樣的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)不同收入家庭來說影響不一樣，對(duì)低收入者需要的補(bǔ)償更多，而現(xiàn)行政策卻是只要超過當(dāng)?shù)厥杖霕?biāo)準(zhǔn)，就可以得到相同的補(bǔ)償。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委新聞發(fā)言人毛群安介紹，截至2014年年底的統(tǒng)計(jì)，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民大病患者醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例在原來基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上分別提高了11.22個(gè)和12個(gè)百分點(diǎn)。由此可見，目前大病保險(xiǎn)制度對(duì)大病患者、特別是大病貧困患者的保障力度有限。因此，大病保險(xiǎn)制度的發(fā)展導(dǎo)向應(yīng)更明確定位于困難人群，從普惠型大病保險(xiǎn)發(fā)展到瞄準(zhǔn)重點(diǎn)人群，如貧困人口、罹患重特大疾病和罕見病人口，建立大病保險(xiǎn)的患者收入篩查機(jī)制，強(qiáng)化大病保險(xiǎn)化解災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)的功能，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)重點(diǎn)人群精確瞄準(zhǔn)和大病類型精準(zhǔn)保險(xiǎn)，提高制度資源配置效率。

(責(zé)任編輯：陸影)

2016-12-23

仇雨臨(1960—)，女，中國(guó)人民大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，博士，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療保障。 翟紹果(1980—)，男，西北大學(xué)公共管理學(xué)院副教授，博士，主要研究方向?yàn)榻】当Ｕ现贫取?黃國(guó)武(1985—)，男，四川大學(xué)公共管理學(xué)院講師，博士，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療保障和大病保障。

本文系國(guó)家社科基金項(xiàng)目“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下我國(guó)醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型與發(fā)展路徑研究”(項(xiàng)目編號(hào)：13BGL114)、四川省社會(huì)科學(xué)研究“十三五”規(guī)劃課題“健康扶貧背景下四川省大病保障發(fā)展路徑研究”(項(xiàng)目編號(hào)：SC16C009)、中國(guó)人民大學(xué)科學(xué)研究基金重大項(xiàng)目“大病保險(xiǎn)創(chuàng)新發(fā)展的模式與路徑研究”(項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)：17XNL009)的階段性成果。

F840.61

A

1003-4145[2017]04-0058-07

主持人語：盡管我國(guó)醫(yī)療保障制度已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了制度上的“全民醫(yī)?！?，城鄉(xiāng)參保居民的醫(yī)保范圍不斷擴(kuò)大，醫(yī)保待遇逐步提高，但是“看病難”“看病貴”的問題并沒有得到根本解決。在全國(guó)現(xiàn)有的7000多萬貧困農(nóng)民中，因病致貧的占42%，有1000多萬人患有慢性病或者大病。在五大致貧的原因中，大病致貧占了首位。在此背景下，2012年8月國(guó)家六部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，2015年7月國(guó)務(wù)院辦公廳又發(fā)布了《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》。目前，全國(guó)31個(gè)省都開展了大病保險(xiǎn)工作。大病保險(xiǎn)是目前醫(yī)保制度中的一個(gè)焦點(diǎn)問題，實(shí)施四年多來取得了一些成效，但也面臨著許多問題。

本期匯集了4篇大病保險(xiǎn)的文章，從理論、政策、實(shí)踐和治理方式層面對(duì)大病保險(xiǎn)進(jìn)行研究。在理論上，討論大病保險(xiǎn)的定位、大病保險(xiǎn)運(yùn)行的機(jī)理和機(jī)制；在政策上，探討大病保險(xiǎn)發(fā)展模式與路徑；在實(shí)踐上，總結(jié)大病保險(xiǎn)運(yùn)行4年以來取得的成績(jī)和存在的問題；在治理方式上，分析大病保險(xiǎn)中政府和市場(chǎng)的公私合作方式運(yùn)行效果和改進(jìn)措施。

自從大病保險(xiǎn)制度試點(diǎn)以來，有關(guān)大病保險(xiǎn)的定位就一直頗受爭(zhēng)議。在本期的文章中，兩位作者各持不同的觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)認(rèn)為從目前大病保險(xiǎn)的政策及其實(shí)踐看，大病保險(xiǎn)難以構(gòu)成一個(gè)獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種，也不是真正意義上的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大病保險(xiǎn)具有明顯的基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬性；另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為要明確大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，明確商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為大病保險(xiǎn)的舉辦主體。兩種觀點(diǎn)的碰撞，能引發(fā)讀者的思考，是本期的一個(gè)看點(diǎn)。

文章作者認(rèn)為大病保險(xiǎn)的實(shí)施一定程度上緩解了城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題，但對(duì)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹗罩胶鈳砹藝?yán)峻挑戰(zhàn)；大病醫(yī)?；I資水平偏低，保障效果不明顯；大病醫(yī)保的承保人即商業(yè)保險(xiǎn)公司面臨財(cái)務(wù)虧損壓力。大病保險(xiǎn)通過公私合作方式進(jìn)行運(yùn)作，是用“中國(guó)式”智慧解決醫(yī)改這個(gè)世界性難題的一次理論和實(shí)踐創(chuàng)新。但在運(yùn)行過程中，存在宏觀層面的政策風(fēng)險(xiǎn)、中觀層面的市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)、微觀層面的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

在對(duì)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有文獻(xiàn)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上，作者提出創(chuàng)新大病保險(xiǎn)模式與路徑，是補(bǔ)齊全民醫(yī)保短板、實(shí)現(xiàn)健康扶貧、解決因病致貧和因病返貧問題的重要途徑。大病保險(xiǎn)創(chuàng)新發(fā)展的模式與路徑是：實(shí)現(xiàn)橫向制度整合和縱向制度無縫銜接，即橫向城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度整合，縱向大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)保險(xiǎn)等銜接和融合，在發(fā)展理念、籌資渠道、管理主體、補(bǔ)償方式、制度銜接、制度導(dǎo)向等方面優(yōu)化體制機(jī)制，使大病保險(xiǎn)更公平、更高效、更可持續(xù)。