賈洪波

(北京航空航天大學(xué) 社會(huì)保障研究所，北京 100191)

大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保關(guān)系之辨：分立還是歸并？

賈洪波

(北京航空航天大學(xué) 社會(huì)保障研究所，北京 100191)

大病保險(xiǎn)自實(shí)施以來取得了一定成效，也存在著一些突出問題。這些問題最為根本的原因是對(duì)大病保險(xiǎn)性質(zhì)認(rèn)識(shí)模糊造成的。從政策目標(biāo)、保障對(duì)象、資金來源、基金管理和待遇支付五個(gè)方面來看，大病保險(xiǎn)具有基本醫(yī)保屬性。大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保由分立走向歸并具有比較優(yōu)勢(shì)。大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保歸后，可以通過對(duì)合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)施逐級(jí)遞減共保率的待遇支付制度、把城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次提升為省級(jí)統(tǒng)籌、將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)徹底整合這三項(xiàng)措施來提升基本醫(yī)保對(duì)大病保障的能力。

大病保險(xiǎn)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；本質(zhì)屬性；保障能力

醫(yī)療保障是民生保障的重要組成部分。1998年、2003年和2007年國家先后建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。截至2012年，上述三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已覆蓋了96%以上的國民，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在覆蓋范圍擴(kuò)大化、保障與激勵(lì)一體化、管理服務(wù)社會(huì)化三個(gè)方面取得了明顯進(jìn)步。為了在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高對(duì)城鄉(xiāng)居民患重特大疾病的醫(yī)療保障水平，國家發(fā)改委等部委于2012年聯(lián)合頒布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào))，各地以該文件為依據(jù)開展了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。經(jīng)過三年的實(shí)踐，國務(wù)院辦公廳于2015年頒布了《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國辦發(fā)[2015]57號(hào))，基本上承襲了發(fā)改委等部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》中關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的相關(guān)內(nèi)容，要求在全國范圍內(nèi)全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。

一、大病保險(xiǎn)實(shí)施的成效和問題

本文所說的大病保險(xiǎn)是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的簡稱，是依據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》在各地實(shí)施的、以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保參保人(即城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，不包括城鎮(zhèn)職工)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度參保人為保障對(duì)象的一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前，全國31個(gè)省份都開展了大病保險(xiǎn)工作。大病保險(xiǎn)實(shí)施四年多來取得了一些成效，但也面臨著許多問題。

(一)大病保險(xiǎn)實(shí)施取得的成效

第一，大病保險(xiǎn)的實(shí)施一定程度上緩解了城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題。大病醫(yī)療保險(xiǎn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付醫(yī)療費(fèi)用后，對(duì)于合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予二次報(bào)銷，在一定程度上緩解了城鄉(xiāng)居民因患大病致貧、返貧的問題。就全國范圍來看，截至2014年底，“城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民大病患者醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例在原來基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上分別提高了11.22個(gè)百分點(diǎn)和12個(gè)百分點(diǎn)”*《2015年底前大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人——國務(wù)院常務(wù)會(huì)議解讀》，http://news.xinhuanet.com/health/2015-07/23/c_128050125.htm.。不同地區(qū)的實(shí)踐結(jié)果也表明大病保險(xiǎn)一定程度上緩解了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。比如，2012年洛陽市實(shí)施大病醫(yī)療保險(xiǎn)二次報(bào)銷后，住院醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷比例在基本醫(yī)保平均報(bào)銷的基礎(chǔ)上提高了12.7%*馬志榮、楊科：《大病保障路徑及效果實(shí)證分析——以洛陽市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為例》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第2期。。還比如，2014年四川省遂寧市大病保險(xiǎn)對(duì)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用的賠付占醫(yī)療總費(fèi)用的13.38%*曾喬林等：《城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)教訓(xùn)分析——以遂寧市為例》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2016年第6期。。2014年南昌、廈門、成都、武漢和杭州這五個(gè)城市大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例分別為42.32%、14.79%、25.77%、22.00%、35.94%。*馬勇、于新亮、張杰：《城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)保障績效實(shí)證研究》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2015年第8期。

第二，大病保險(xiǎn)的實(shí)施一定程度上緩解了醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員和經(jīng)費(fèi)相對(duì)不足的困境，提高了醫(yī)?；鸬慕?jīng)辦效能。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的承辦方式，在基金運(yùn)營管理方面具有了明顯的公私合作的特點(diǎn)，這是新公共服務(wù)理論在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)經(jīng)辦領(lǐng)域的一次具體實(shí)踐。與基本醫(yī)?；鸾?jīng)辦機(jī)構(gòu)不同，商業(yè)保險(xiǎn)公司依據(jù)市場(chǎng)原則配置資源，這使得大部分商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦大病保險(xiǎn)過程中與基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)資源和信息共享的同時(shí)，可以發(fā)揮其在經(jīng)辦人才配備、經(jīng)辦資源添置、經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)搭建、經(jīng)辦技術(shù)專業(yè)等方面的優(yōu)勢(shì)，大大緩解了基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在業(yè)務(wù)實(shí)施過程中人員編制不足、經(jīng)費(fèi)短缺和專業(yè)化相對(duì)較弱的現(xiàn)象，客觀上提升了整個(gè)醫(yī)?；鸬慕?jīng)辦效能。比如，在太倉，保險(xiǎn)公司就根據(jù)雙方的協(xié)議要求，招聘了8名工作人員進(jìn)駐醫(yī)保中心，與醫(yī)保中心的工作人員成立聯(lián)合辦公室，承擔(dān)整個(gè)基本醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作。*王宗凡：《完善醫(yī)療保障制度與管理》，中國言實(shí)出版社2016年版，第142頁。

(二)大病保險(xiǎn)實(shí)施存在的問題

第一，大病保險(xiǎn)的實(shí)施給城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹗罩胶鈳砹藝?yán)峻挑戰(zhàn)。人們對(duì)健康的重視、人口老齡化的加劇、高技術(shù)醫(yī)療產(chǎn)品的使用、疾病模式的轉(zhuǎn)變、醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排本身的漏洞等已經(jīng)對(duì)我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支帶來了較大壓力。我國有部分統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹨呀?jīng)出現(xiàn)了當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象。大病保險(xiǎn)的實(shí)施無疑加重了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹗罩胶獾呢?fù)擔(dān)。這是因?yàn)?，一方面，大病保險(xiǎn)通常是從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥一部分資金作為其籌資來源，這必然要增加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金支出且直接對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹗罩Р黄胶鈳硖魬?zhàn)。另一方面，大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施增加了各參與主體可能消費(fèi)不合理醫(yī)療服務(wù)的道德風(fēng)險(xiǎn)，從而間接增加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療基金的開支壓力。比如，宋占軍、朱銘來評(píng)估了大病保險(xiǎn)推廣對(duì)我國我國31個(gè)省、市、自治區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的基金收支帶來的平衡風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)“在不同的假設(shè)之下，到2015年，我國最少有9個(gè)省市、最多達(dá)到 15 個(gè)省市出現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余赤字，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余最低將出現(xiàn)13. 63億元的赤字”*宋占軍、朱銘來：《大病保險(xiǎn)制度推廣對(duì)各地城居醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性的影響》，《保險(xiǎn)研究》2014年第1期。。

第二，大病醫(yī)?；I資水平偏低，保障效果不明顯。大病醫(yī)保在實(shí)踐中有兩種籌資方式：一種是按固定金額籌資，另外一種是按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資的一定比例籌資。國務(wù)院醫(yī)改辦在大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)之初測(cè)算平均每人每年從醫(yī)保基金拿出40元即可保障大病。*吳海波：《大病保險(xiǎn)籌資動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制研究》，《金融與經(jīng)濟(jì)》2014年第5期。2012年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年人均籌資大約為300元，那么大病醫(yī)?；I資應(yīng)該占城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年人均籌資的比例應(yīng)該在13%左右才能夠保障大病。除了個(gè)別地區(qū)外，大病保險(xiǎn)的實(shí)際籌資情況是大部分地區(qū)年人均籌資金額約為20—30元，并沒沒有達(dá)到40元的水平。比如，2015年伊春市、哈爾濱市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)年人均保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為25元、30元。*包艷龍：《大病保險(xiǎn)存在的問題及對(duì)策建議——以黑龍江省為例》，《河北金融》2015年第11期。“按約定比例籌資的，一般控制在居民基本醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%，最高不超過6%。除青海、吉林等少數(shù)幾個(gè)省份外，大部分省份的籌資標(biāo)準(zhǔn)明顯偏低”*鄧微、盧婷：《我國城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制探討——基于全國28個(gè)省市的樣本分析》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2015年第8期。，這距離占城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年人均籌資比例應(yīng)該在13%左右的標(biāo)準(zhǔn)還有較大差距?；I資金額不足必然會(huì)導(dǎo)致保障能力相對(duì)不足。張霄艷等對(duì)北京、湖北、青海、福建、江蘇、重慶、廣東7個(gè)地區(qū)大病保險(xiǎn)的調(diào)研發(fā)現(xiàn)大病保險(xiǎn)資金約90% 被低費(fèi)用段患者消費(fèi)，高額醫(yī)療費(fèi)用患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)重。*張霄艷等：《大病保險(xiǎn)保障范圍現(xiàn)況及思考》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2016年第5期。

第三，大病醫(yī)保的承保人即商業(yè)保險(xiǎn)公司面臨財(cái)務(wù)虧損壓力。比如，中國人壽2013年上半年新開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，該業(yè)務(wù)當(dāng)年虧損0.75億元*高靜：《保險(xiǎn)公司大病醫(yī)保業(yè)務(wù)普遍虧損》，《中國商報(bào)》2013年10月8日。。其他承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司也均面臨著類似于中國人壽的情形。大病醫(yī)保的承保人出現(xiàn)財(cái)務(wù)虧損是由于壟斷低價(jià)造成的。一方面，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是唯一的大病醫(yī)?；鸱?wù)外包的委托方，其在大病醫(yī)保基金服務(wù)外包合同價(jià)格談判中處于壟斷地位，客觀上存在著賣方壟斷低價(jià)現(xiàn)象。這種賣方壟斷低價(jià)主要是由于大病醫(yī)?；I資水平偏低造成的。一如前述，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在盡力保持基本醫(yī)保基金收支平衡、略有結(jié)余的情況下，用于大病醫(yī)保的籌資水平本來就很低，留給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保大病保險(xiǎn)的營運(yùn)業(yè)務(wù)收入方面的各項(xiàng)費(fèi)用就更有限了。因此，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在大病醫(yī)?；鸱?wù)外包合同價(jià)格談判中出價(jià)必然會(huì)是賣方壟斷低價(jià)。另一方面，承保大病醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司存在壟斷或者寡頭壟斷現(xiàn)象，在實(shí)踐中也出現(xiàn)買方壟斷低價(jià)現(xiàn)象。目前有多家商業(yè)保險(xiǎn)公司承保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，“但實(shí)際上在全國已經(jīng)實(shí)行試點(diǎn)的地區(qū)，80%—90%的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)都是在中國人保和中國人壽這兩家國企手中”*劉硯青、解惠涵：《商辦大病保險(xiǎn)整體虧損前路坎坷》，《中國經(jīng)濟(jì)周刊》2014年第12期。。買方的寡頭壟斷低價(jià)導(dǎo)致了買方出價(jià)較高的商業(yè)保險(xiǎn)公司難以進(jìn)入承辦大病保險(xiǎn)的市場(chǎng)，從而為大病醫(yī)保公私合作模式的持續(xù)和推廣帶來挑戰(zhàn)。買方壟斷低價(jià)會(huì)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司帶來虧損，但是部分實(shí)力雄厚的保險(xiǎn)公司通過壟斷低價(jià)競(jìng)標(biāo)獲得大病保險(xiǎn)承辦業(yè)務(wù)是為了取得大病保險(xiǎn)的相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和信息以開拓公司的其他商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其主要用意并不在于社會(huì)性的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)本身。因此，那些真正承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司在承辦大病保險(xiǎn)的過程中沒有動(dòng)力全力發(fā)揮其精算、費(fèi)用核算、對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方稽查等專業(yè)優(yōu)勢(shì)。

二、大病保險(xiǎn)的基本醫(yī)保屬性

前述大病保險(xiǎn)實(shí)施存在的問題是有多方面的原因，但是最為根本的原因是由于對(duì)大病保險(xiǎn)性質(zhì)認(rèn)識(shí)模糊造成的。政策制定者對(duì)于大病保險(xiǎn)屬于何種性質(zhì)關(guān)心不夠。學(xué)界更多地是在關(guān)注大病保險(xiǎn)實(shí)施的績效和在現(xiàn)有政策框架下對(duì)大病保險(xiǎn)制度的可能完善之道，而對(duì)于大病保險(xiǎn)的性質(zhì)缺乏充分分析。從目前大病保險(xiǎn)的政策及其實(shí)踐看，大病保險(xiǎn)難以構(gòu)成一個(gè)獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種，也不是真正意義上的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大病保險(xiǎn)具有明顯的基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬性。

(一)從政策目標(biāo)看，大病保險(xiǎn)具有基本醫(yī)保屬性

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)是保障參保者的基本醫(yī)療費(fèi)用支出安全。2010年頒布的《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第三章規(guī)定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于我國三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2003年國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)的衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》明確地說明了新農(nóng)合制度的政策目標(biāo)是以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度；2007年頒布的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》也明確說明了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的政策目標(biāo)是逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?？梢?，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度均在制度建立之初就定位于化解城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。所以，在2012年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度建立之前城鄉(xiāng)居民其實(shí)已經(jīng)有了大病保險(xiǎn)制度。2012年頒布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》提出的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的政策目標(biāo)是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障；2015年頒布的《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》提出城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的政策目標(biāo)是有效減輕大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)?？梢?，2012年國家倡導(dǎo)建立的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策目標(biāo)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策目標(biāo)在本質(zhì)上是一致的，這些政策都是為了緩解參保者因患大病而來的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，其政策目標(biāo)在數(shù)量方面而非本質(zhì)方面的細(xì)微區(qū)別在于2012年國家倡導(dǎo)建立的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度寄希望于進(jìn)一步提高對(duì)大病患者發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的保障程度。

(二)從保障對(duì)象看，大病保險(xiǎn)具有基本醫(yī)保屬性

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的保障對(duì)象是農(nóng)村居民。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障對(duì)象是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，即各類城鎮(zhèn)非從業(yè)人口?！蛾P(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》規(guī)定“大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人”，《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》也規(guī)定“大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人”。可見，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的保障對(duì)象與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障對(duì)象在外延上是完全一致的。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在保障對(duì)象方面的體現(xiàn)就是這兩個(gè)制度均把符合條件的全體國民作為其保障對(duì)象，在保障對(duì)象方面堅(jiān)持了普遍性的原則。

(三)從資金來源看，大病保險(xiǎn)具有基本醫(yī)保屬性

醫(yī)療保障運(yùn)行過程通常可以分成三個(gè)環(huán)節(jié)，即資金籌集、基金管理和待遇支付，其中資金籌集是最重要的管理環(huán)節(jié)，是完成其他兩個(gè)環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)。因此，如何籌集資金成為判斷一項(xiàng)醫(yī)療保障制度性質(zhì)最重要的標(biāo)準(zhǔn)?！蛾P(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》均規(guī)定從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源?？梢?，大病保險(xiǎn)籌資是嫁接在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資渠道上的，大病保險(xiǎn)沒有獨(dú)立的籌資渠道。沒有單獨(dú)籌資，當(dāng)然不能成為一項(xiàng)獨(dú)立的保險(xiǎn)制度。既然其資金來源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其在性質(zhì)上必然要?dú)w屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。從籌資來源看，大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，認(rèn)為大病保險(xiǎn)是獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種或者補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的觀點(diǎn)是值得商榷的。

(四)從基金管理看，大病保險(xiǎn)具有基本醫(yī)保屬性

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行財(cái)政專戶管理，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由各級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法實(shí)施財(cái)政專戶管理。在國家大力推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合的情況下，目前大多數(shù)地方城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施財(cái)政專戶管理，有一小部分地區(qū)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，還有極個(gè)別地方的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由財(cái)政部門指定的機(jī)構(gòu)管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)無論在整合前還是在整合后，其基金管理的具體經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均是準(zhǔn)公共部門。與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)辦主體不同，大病保險(xiǎn)基金的經(jīng)辦主體是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，目前主要由財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司和健康保險(xiǎn)公司構(gòu)成?！蛾P(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》規(guī)定承辦大病保險(xiǎn)“采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式”，《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》也規(guī)定“支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)”?？梢?，大病保險(xiǎn)基金的經(jīng)辦主體是私人部門。但是，大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保在經(jīng)辦主體性質(zhì)方面的不同并不能改變大病保險(xiǎn)基金管理方面的基本醫(yī)保屬性。按照馬克思主義觀點(diǎn)，經(jīng)濟(jì)關(guān)系是人們最基本、最主要的社會(huì)關(guān)系，決定了其它社會(huì)關(guān)系。因此，大病保險(xiǎn)的資金來源從根本上決定了其基金管理的性質(zhì)。如前所述，大病保險(xiǎn)經(jīng)辦主體管理的基金來源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，所以其經(jīng)辦主體管理的基金在性質(zhì)上依然屬于基本醫(yī)?；?，不能因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)經(jīng)辦主體性質(zhì)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金經(jīng)辦主體性質(zhì)不同就認(rèn)為大病經(jīng)辦主體管理的基金與基本醫(yī)?；鹪谛再|(zhì)上也不同，這種認(rèn)識(shí)是把基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的性質(zhì)等同于被管理的基金自身的性質(zhì)，是不可取的。

(五)從待遇支付看，大病保險(xiǎn)具有基本醫(yī)保屬性

首先，從性質(zhì)方面來考察，大病保險(xiǎn)的資金來源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；?，這從根本上決定了大病保險(xiǎn)的待遇支付成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的拓展形式。從表面上看，雖然大病保險(xiǎn)在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付支付后單獨(dú)由其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行待遇支付，但是由于其沒有獨(dú)立的籌資來源決定了大病保險(xiǎn)待遇支付不是單獨(dú)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種的待遇支付，大病保險(xiǎn)的待遇支付充其量是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇支付的延伸。其次，從數(shù)量方面來考察，大病保險(xiǎn)的待遇支付是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇支付程度再提高的存在形式。從大病保險(xiǎn)的運(yùn)行實(shí)踐看，大病保險(xiǎn)通常是把城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付對(duì)于醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷比例再提高10%左右。如果一個(gè)醫(yī)療保障制度的共保率達(dá)到了25%左右就被認(rèn)為實(shí)現(xiàn)了?；镜哪繕?biāo)。*賈洪波、劉瑋瑋：《我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)共保率分析》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2009年第10期。2015年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患者就醫(yī)目錄內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷比例以及就醫(yī)總費(fèi)用的報(bào)銷比例分別為66.5%和57%。如果再考慮大病保險(xiǎn)把報(bào)銷比例提高10%左右，那么城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)從待遇支付總體上來看已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了保基本的目標(biāo)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療從待遇支付總體上來看還沒有實(shí)現(xiàn)保基本的目標(biāo)。鑒于新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人數(shù)占城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人數(shù)的絕大部分比例，由此可以推斷，即使在考慮大病保險(xiǎn)待遇支付提高報(bào)銷比例的情況下，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例應(yīng)該還沒有達(dá)到75%左右，那么從待遇支付方面來看城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保基本的目標(biāo)目前還沒有完全實(shí)現(xiàn)。因此，大病保險(xiǎn)的待遇支付充其量是進(jìn)一步提升了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平，幫助城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)更好地實(shí)現(xiàn)?；镜哪繕?biāo)。

三、大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保由分立走向歸并的比較優(yōu)勢(shì)

大病醫(yī)保實(shí)施存在的一些問題讓我們有必要對(duì)于其繼續(xù)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保分立運(yùn)行還是實(shí)現(xiàn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的歸并進(jìn)行思考。本文認(rèn)為，相對(duì)于二者分離運(yùn)行來說，實(shí)現(xiàn)二者的歸并是具有比較優(yōu)勢(shì)的。

(一)歸并有助于為更好地實(shí)施大病保障掃清認(rèn)知上的障礙

事物的本質(zhì)是其與另一事物區(qū)別的根本依據(jù)。前文已經(jīng)從大病保險(xiǎn)的政策目標(biāo)、保障對(duì)象、資金來源、基金管理和待遇支付五個(gè)方面全面論證了大病保險(xiǎn)在本質(zhì)上屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)。大病與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保分立運(yùn)行容易給國民造成大病保險(xiǎn)是獨(dú)立于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的錯(cuò)覺。這種錯(cuò)覺一方面給政策制定和執(zhí)行過程帶來了困難，同時(shí)也讓參保者對(duì)于大病保險(xiǎn)政策實(shí)施的效果產(chǎn)生過高期望，反而不利于更好地對(duì)大病實(shí)施保障。如果實(shí)現(xiàn)了二者的歸并，讓大病保險(xiǎn)回歸基本醫(yī)療保險(xiǎn)以更好地體現(xiàn)其本質(zhì)屬性，這有助于使包括政策制定者在內(nèi)的國民消除大病保險(xiǎn)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)這種片面的認(rèn)識(shí)，從而為大病保障后續(xù)各項(xiàng)工作開展掃清認(rèn)知上的障礙。

(二)歸并有助于更好地實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保大病的政策目標(biāo)

總的來看，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的時(shí)間比較短。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年開始實(shí)施，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度從2007年開始實(shí)施。這兩個(gè)制度的實(shí)質(zhì)性整合從2016年才開始全面推進(jìn)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度無論是整合前還是整合后的籌資水平均比較低，國家主要是從擴(kuò)面方面考慮先行把制度建構(gòu)起來。較低的籌資水平使城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的待遇水平相對(duì)較低，還沒有能夠全面實(shí)現(xiàn)保大病的政策目標(biāo)。在最近的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合過程中，各個(gè)地方通常采取整合后籌資就低不就高，待遇就高不就低的做法，這進(jìn)一步對(duì)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡帶來了壓力?，F(xiàn)行的大病保險(xiǎn)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥部分基金進(jìn)行大病保障的做法無疑會(huì)進(jìn)一步惡化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金的收支平衡。結(jié)果會(huì)導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)均沒有能力很好地保大病。如果依據(jù)大病保險(xiǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬性把其與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)歸并，則避免了分散城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)定理，有利于在既有資金規(guī)模有限的前提下更好地提升對(duì)于大病的保障能力。

(三)歸并有助于節(jié)約制度實(shí)施的交易成本

顯而易見，把本質(zhì)上同一的一套制度拆分為兩套分立的制度來運(yùn)行其交易成本會(huì)高于把其歸并為一個(gè)制度來運(yùn)行的交易成本。首先，大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保歸并減少了政策供給的交易成本。政策供給包括了政策決策、執(zhí)行、監(jiān)督、評(píng)估、反饋等多個(gè)環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)的完成均需要一定交易費(fèi)用。兩套分立的政策至少需要獨(dú)立完成兩次不同的政策供給過程，必然會(huì)導(dǎo)致交易費(fèi)用的增加。相反，在大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)歸并后，政策供給過程的交易費(fèi)用會(huì)明顯下降。其次，大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保歸并減少了參保人的交易成本。大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保歸并后，參保人投保、享受待遇支付等活動(dòng)由歸并前需要學(xué)習(xí)和適應(yīng)兩套不同制度的要求變?yōu)閷W(xué)習(xí)和適應(yīng)一套制度的要求，這必然會(huì)大大節(jié)約參保者的學(xué)習(xí)成本和“皮靴成本”。再次，大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保歸并減少了參保人在兩種制度分立情況下的心理成本。在兩種制度分立的情況下，兩種制度均沒有充足的財(cái)力實(shí)施對(duì)大病的有效保障。在二者歸并且合理分配既有基金的情況下至少會(huì)在一定程度上提升城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于大病的保障能力。與兩種制度分立情況下參保者對(duì)兩制度滿意度均較低相比，大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)歸并后由于保障程度的適當(dāng)提升至少會(huì)提高參保者對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度。參保者對(duì)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度信心的增加有益于該制度的可持續(xù)發(fā)展以及未來實(shí)現(xiàn)對(duì)大病的更好保障。

四、大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保歸后提升基本醫(yī)保對(duì)大病保障能力的措施

大病保險(xiǎn)向基本醫(yī)保歸并的目的不是要削弱社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)于大病的保障能力，而是要通過歸并實(shí)現(xiàn)對(duì)既有政策的揚(yáng)棄以更好地提升對(duì)國民大病的保障能力。大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保歸后可以通過改進(jìn)現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策來進(jìn)一步提升基本醫(yī)保對(duì)國民大病的保障能力。

(一)對(duì)合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)施逐級(jí)遞減共保率的待遇支付制度

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度雖然以大病保障為目的，其在制度實(shí)施之初主要是對(duì)目錄內(nèi)的住院費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，但是在后來的實(shí)施過程中也對(duì)目錄內(nèi)的門診費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷?，F(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)于合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用在待遇支付方面主要采取了三個(gè)方面的規(guī)定。一是起付線規(guī)定，二是共保率規(guī)定，三是封頂線規(guī)定。通過這三個(gè)規(guī)定，城鄉(xiāng)居民在患病后經(jīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度報(bào)銷費(fèi)用后自己也承擔(dān)一部分費(fèi)用。這種待遇支付制度目前存在的普遍問題是起付線較高，部分參保人員尤其是門診患者的就醫(yī)費(fèi)用低于起付線而得不到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度報(bào)銷，從而使這些參保患者對(duì)于參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的獲得感下降。對(duì)于部分住院患者來說，往往是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的共保率較高，封頂線較低，從而使這部分參?；颊呒词乖讷@得城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷后其依然面臨著較重的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。這導(dǎo)致部分參保的住院患者對(duì)于參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的獲得感下降，也偏離了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)化解大病費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保歸后，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模增強(qiáng)，為了進(jìn)一步提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)于大病的保障能力，建議取消起付線和封頂線，對(duì)合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)施逐級(jí)遞減的、單一的共保率待遇支付制度。實(shí)施這種制度的比較優(yōu)勢(shì)在于：首先，任何一位參保患者就醫(yī)后均會(huì)依據(jù)其合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的多少得到不同比例的醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷，這避免了部分參?；颊呔歪t(yī)后很少甚至從來沒有報(bào)銷過醫(yī)藥費(fèi)用的情況，客觀上增強(qiáng)了參?；颊邊⒈：髲某青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的獲得感。在自愿參保的情況下，這種獲得感對(duì)于維持城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保率和可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。其次，可以更好地化解那些合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)額較大參?；颊叩木歪t(yī)負(fù)擔(dān)。這種制度設(shè)計(jì)取消了封頂線，合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)額較大參?；颊呖梢詧?bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)用不再受有具體數(shù)額規(guī)定的封頂線的限制，而是根據(jù)共保率的大小決定其可以報(bào)銷的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)額，這實(shí)現(xiàn)了報(bào)銷額度的動(dòng)態(tài)化，對(duì)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保大病是大有裨益的。再次，可以實(shí)現(xiàn)保持城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡和提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保保障大病能力這二者之間的有效權(quán)衡。對(duì)合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)施逐級(jí)遞減的共保率，這種做法使那些就醫(yī)費(fèi)用較少的患者共保率較高，其得到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度報(bào)銷的費(fèi)用就少，那些就醫(yī)費(fèi)用較多的患者共保率較低，其得到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度報(bào)銷的費(fèi)用就多。這種做法提升了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在待遇支付方面的公平性。從總體上看，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡可能不會(huì)有太大變動(dòng)，但是由于對(duì)于報(bào)銷方式的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，那些就醫(yī)費(fèi)用較少的患者其個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)可能增加，但并不會(huì)對(duì)其生活有災(zāi)難性影響，因?yàn)槠浜弦?guī)醫(yī)藥費(fèi)用總額本身就不高。那些就醫(yī)費(fèi)用較多患者的負(fù)擔(dān)將大大減輕，緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出對(duì)其生活的影響，當(dāng)然就提升了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于大病的保障能力。在對(duì)合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)施逐級(jí)遞減共保率的待遇支付制度后，管理部門應(yīng)該動(dòng)態(tài)地、及時(shí)地調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，以增加大病患者醫(yī)療費(fèi)用合規(guī)的可能性，避免由于基本醫(yī)療目錄范圍不科學(xué)而人為地降低了保大病的能力。

(二)把城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次提升為省級(jí)統(tǒng)籌

提升基金統(tǒng)籌層次擴(kuò)大了分散風(fēng)險(xiǎn)的范圍，有助于在不增加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平的前提下更好地發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入再分配作用，這對(duì)于提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)大病保障的支付能力客觀上是有好處的。現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌層次偏低，分散了基金規(guī)模，降低了基金對(duì)大病保障的能力。在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合之前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的統(tǒng)籌層次為縣級(jí)市。整合之前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行管理，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次通常是以地級(jí)市為主，一些地區(qū)還停留在縣級(jí)市。2016年全國實(shí)施了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合，整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次并沒有超越地級(jí)市的范圍，唯一有變化的是部分在整合后劃歸人保部門管理的、在整合前由衛(wèi)計(jì)委部門管理的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在統(tǒng)籌層次上由縣級(jí)市提升到了地級(jí)市范圍。為了進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于國民大病保障的能力，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)未來有必要把其統(tǒng)籌層次進(jìn)一步提升到省級(jí)范圍。統(tǒng)籌層次的提升在提高基金分散風(fēng)險(xiǎn)能力的同時(shí)會(huì)促使患者向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)，這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用的增加。因此，在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌的同時(shí)注重做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置以形成合理的分級(jí)診療秩序是必不可少的。

(三)將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)徹底整合

中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展戰(zhàn)略是逐步走向統(tǒng)一。城鄉(xiāng)人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向統(tǒng)一或者整合有兩條路徑可走。一條路徑是先整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，再把居民醫(yī)保和職工醫(yī)保進(jìn)行整合。另一條路徑是整合城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，再把城鎮(zhèn)人口醫(yī)保和新農(nóng)合進(jìn)行整合。如果考慮到城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置的差異，其實(shí)第二條路徑可能更適合中國的實(shí)際。國家目前選擇了第一條路徑，那么把這條路徑走好也能實(shí)現(xiàn)中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展戰(zhàn)略。2016年全國實(shí)施了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合，大部分地區(qū)整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸了人保部門管理，少部分地區(qū)劃歸衛(wèi)計(jì)委部門管理，還有個(gè)別地方歸財(cái)政部門管理。目前整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成了三分天下的局面。將來有必要對(duì)其實(shí)施進(jìn)一步的整合。從法律依據(jù)、基本醫(yī)保長遠(yuǎn)發(fā)展與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合的必要性、監(jiān)督機(jī)制、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)、前期實(shí)踐等方面綜合考量，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最好整合給人保部門管理。徹底整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)避免了新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分割，也避免了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由人保部門、衛(wèi)計(jì)委部門和財(cái)政部門三頭管理的分割，有利于更好地發(fā)揮基金的調(diào)劑余缺能力，從而為更好地實(shí)施大病保障發(fā)揮作用。

(責(zé)任編輯：陸影)

2016-12-26

賈洪波(1976—)，北京航空航天大學(xué)社會(huì)保障研究所副研究員，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，管理學(xué)博士后，主要研究方向?yàn)樯鐣?huì)醫(yī)療保障。

本文系2013年度國家社科基金一般項(xiàng)目“老齡化社會(huì)與老年健康倫理研究”(批準(zhǔn)號(hào)：13BZX088)、2014年度國家社科基金一般項(xiàng)目“中國流動(dòng)人口社會(huì)保障制度協(xié)調(diào)機(jī)制研究”(批準(zhǔn)號(hào)：14BRK020)、河北省教育廳人文社會(huì)科學(xué)研究重大課題攻關(guān)項(xiàng)目“京津冀協(xié)同發(fā)展背景下社會(huì)保障一體化路徑研究”(項(xiàng)目編號(hào)：ZD201616)的階段性成果。

F840.61

A

1003-4145[2017]04-0070-06