章東華

（浙江省嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興314000）

肺結(jié)核患者痰液管理的研究進(jìn)展

章東華

（浙江省嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興314000）

痰；肺結(jié)核；管理；綜述

肺結(jié)核是以呼吸道為主要傳播途徑的傳染病，已成為危害公眾健康的公共衛(wèi)生問題。我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，目前我國(guó)結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病人數(shù)的14%，位居全球第二位[1]。盡管活動(dòng)性肺結(jié)核的患病率有所下降，但由于人口數(shù)量的增加，全國(guó)15歲及以上人口中的活動(dòng)性肺結(jié)核患者數(shù)量較2000年相比反而有所增加[2]。肺結(jié)核患者的結(jié)核桿菌主要通過痰液排出體外，易感人群吸入結(jié)核桿菌可能會(huì)造成結(jié)核病的感染[3]。Breedlove等[4]指出肺結(jié)核的擴(kuò)散歸因于肺結(jié)核患者隨意地處理自己的痰液。因此，做好肺結(jié)核患者的痰液管理是防控肺結(jié)核的關(guān)鍵措施，也是防止肺結(jié)核傳播的首要任務(wù)[5]?，F(xiàn)就肺結(jié)核患者的痰液管理綜述如下。

1 痰液在肺結(jié)核傳播中的作用

肺結(jié)核的傳播方式主要是飛沫傳播，傳染源是痰中帶菌的患者。有報(bào)道[6]指出，1個(gè)痰涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核患者平均1年可傳染10～15人，如得不到及時(shí)的處理與控制，被感染的接觸者一生中發(fā)生結(jié)核病的可能性為5%～10%?；颊咴诳人曰虼驀娞鐣r(shí)，大約有3 000個(gè)結(jié)核分枝桿菌隨痰滴釋放到空氣中，其中直徑＜10 μm的痰滴可較長(zhǎng)時(shí)間漂浮于空氣，帶菌痰滴隨塵埃飄落于地面或其他物品上，干燥后被吸入呼吸道而引起感染。

2 患者的痰液管理

2.1 住院患者的痰液管理

2.1.1 患者留取痰標(biāo)本的依從性不高肺結(jié)核治療周期長(zhǎng)，容易復(fù)發(fā)，患者在治療期間容易出現(xiàn)依從性下降的情況[7]。多數(shù)患者認(rèn)為確診肺結(jié)核后就沒有必要再留取痰標(biāo)本，或認(rèn)為留取痰標(biāo)本對(duì)治療無益。同時(shí)，因檢測(cè)目的不同，現(xiàn)有的痰盒種類繁多，痰盒不同留取方法不同，患者往往嫌麻煩記不住，導(dǎo)致患者留取痰標(biāo)本積極性不高。醫(yī)護(hù)人員對(duì)此應(yīng)做好相關(guān)宣教，說明留取痰標(biāo)本的目的與意義。從生活中細(xì)微處入手，特別聲明對(duì)于保護(hù)患者親屬免于感染具有重要作用，同時(shí)多人次、多時(shí)段指導(dǎo)患者正確留取痰標(biāo)本，努力提高患者留取痰標(biāo)本的積極性與依從性。如果解釋不到位，患者反而會(huì)產(chǎn)生逆反心理，不配合留取痰標(biāo)本，以致延誤診治、傳播疾病。

2.1.2 規(guī)范留取痰標(biāo)本的方法合格的痰標(biāo)本應(yīng)采集呼吸道深部的痰液（而非唾液），唾液中幾乎不存在結(jié)核桿菌，涂陽(yáng)率幾乎為零[8]。因此采集痰標(biāo)本前需指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽咳痰，深呼吸后短促而有力地咳嗽出深部痰液。對(duì)痰少或無力咳痰的患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)促使排痰，如指導(dǎo)有效咳嗽、胸部叩擊、胸壁震蕩、使用排痰機(jī)促使排痰、霧化吸入等。采集痰液時(shí)間一般選擇在清晨刷牙或漱口后，痰液留存在肺內(nèi)時(shí)間長(zhǎng)，陽(yáng)性率最高。肺結(jié)核患者的排菌具有間斷性和不均勻性[9]，如果只送檢1次會(huì)漏掉一半陽(yáng)性傳染源，所以最好連續(xù)采集3次痰標(biāo)本，以避免出現(xiàn)假陰性。在留取痰標(biāo)本時(shí)，確保痰培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)壁無污染，直接將痰吐在瓶中，及時(shí)加蓋。特別對(duì)于老年人和兒童，因咳嗽方法不正確、咳痰困難等，常留取唾液當(dāng)痰標(biāo)本送檢，造成痰涂片陽(yáng)性率較低，更應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。Jenkins等[10]和Cox等[11]的研究表明，肺結(jié)核的不規(guī)范治療導(dǎo)致結(jié)核桿菌的耐藥性逐漸增多，所以規(guī)范地留取痰培養(yǎng)，保證檢測(cè)結(jié)果的正確性對(duì)規(guī)范診療具有指導(dǎo)意義。

2.1.3 對(duì)住院患者和家屬進(jìn)行健康教育有調(diào)查顯示[12]，肺結(jié)核患者的日吐痰頻率為4.56次，有25.3%患者認(rèn)為肺結(jié)核患者的痰液無傳染性，40.1%患者對(duì)痰液的處置持消極被動(dòng)態(tài)度，其中有17.9%患者隨地吐痰，在痰液處理方式調(diào)查中所占比例最高。這表明患者對(duì)自覺采取保護(hù)措施的比例還很低，含有結(jié)核桿菌的痰液暴露在外界環(huán)境中的機(jī)會(huì)很大，造成周圍人群與密切接觸者被傳染的機(jī)會(huì)增加。所以建議醫(yī)院的結(jié)核科病區(qū)每周開展健康教育講座，與患者和家屬講解有關(guān)肺結(jié)核的危害、傳播途經(jīng)、痰液處理的重要性及方法，使患者懂得如何管理自己的痰液，家屬要配合和監(jiān)督。查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)很多學(xué)者對(duì)儲(chǔ)痰裝置進(jìn)行革新，以方便患者留取痰標(biāo)本。如張琴芳等[13]設(shè)計(jì)的精量化痰液收集評(píng)估容器，不僅可以評(píng)估顏色、性狀、量，內(nèi)置小杯也易更換。潘華英等[14]設(shè)計(jì)的痰液收集裝置置于床下，通過手柄可轉(zhuǎn)動(dòng)痰杯，使用時(shí)方便易取。這些研究的出發(fā)點(diǎn)都是為了方便患者，提高患者處理痰液的依從性，也說明患者痰液的管理一直被重視。安全有效的痰液處置方式是減少肺結(jié)核傳播的有效手段[15]。建議醫(yī)院結(jié)核科病區(qū)為患者提供的裝痰容器為一個(gè)帶蓋的小桶，里面套上塑料袋和配上消毒液，患者有痰時(shí)將痰液吐在衛(wèi)生紙內(nèi)包好，放在小桶里并蓋好蓋子，痰液每天消毒處理。患者活動(dòng)場(chǎng)所增加帶蓋黃色垃圾桶的數(shù)量，告知患者咳嗽或打噴嚏時(shí)要用衛(wèi)生紙遮擋口鼻，用后將衛(wèi)生紙放到指定的黃色垃圾桶內(nèi)，統(tǒng)一焚燒，若無衛(wèi)生紙，則用手遮擋口鼻部，咳嗽或打噴嚏后立即用快速手消毒劑消毒雙手。

2.2 出院患者的痰液管理

2.2.1 公眾痰液管理意識(shí)薄弱肺結(jié)核治療時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢，絕大多數(shù)患者急性期過后會(huì)選擇居家治療。痰液管理是否到位將直接影響到肺結(jié)核患者家屬及其密切接觸者的健康安全。為建立更好的公眾痰液管理意識(shí)，健康教育更應(yīng)被加強(qiáng)。居家治療中，對(duì)于痰液的處理遠(yuǎn)不如在醫(yī)院時(shí)的依從性高。另外，肺結(jié)核患者的外出活動(dòng)往往由于其活動(dòng)范圍增大和接觸人群增多而造成傳播范圍變廣，對(duì)社會(huì)和公眾健康產(chǎn)生巨大威脅[16]。在大部分國(guó)家和地區(qū)的肺結(jié)核患者密切接觸者中，肺結(jié)核檢出率至少為1%～5%[17]。對(duì)我國(guó)而言，公民隨地吐痰現(xiàn)象仍可見，公眾痰液管理意識(shí)薄弱。通過查找文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)發(fā)達(dá)國(guó)家研究此類問題的作者很少，絕大多數(shù)是發(fā)展中國(guó)家的作者，如中國(guó)、印度、伊朗。因?yàn)榘l(fā)達(dá)國(guó)家社區(qū)對(duì)痰液的認(rèn)識(shí)與管理已非常到位，肺結(jié)核的發(fā)生率一直處于低水平?；輥喨愕萚18]、Gebre-Selassie等[19]的調(diào)查顯示，文化水平、經(jīng)濟(jì)收入的高低對(duì)肺結(jié)核患者自身痰液管理的依從性有必然的聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)健康教育的重要性。周俏梅等[20]提出，可運(yùn)用講座、電話、上門隨訪、短信、微信、網(wǎng)絡(luò)等手段強(qiáng)化健康宣教有一定的效果。由此可以看出出院后的延續(xù)性健康教育還是非常有必要的。通過社區(qū)宣傳給患者及家屬講解肺結(jié)核病的傳播途徑、管理痰液的重要性及方法，以及痰液處理方法的新進(jìn)展，如痰液處理器的應(yīng)用和推廣，全程隨訪、監(jiān)督；讓患者對(duì)痰液可能造成的傳播和危害有持續(xù)的認(rèn)識(shí)，對(duì)如何處理痰液有更多的了解，因此能更有意識(shí)地、更主動(dòng)地對(duì)痰液進(jìn)行有效處理。這與Mei等[21]、Shukla等[22]和Moosazadeh等[23]的觀點(diǎn)一致，重視肺結(jié)核患者痰液的居家管理對(duì)于切斷傳播途徑有至關(guān)重要的作用。

2.2.2 痰液的居家管理痰液的傳染性決定了需要對(duì)痰液進(jìn)行有效處理。出院后患者的痰液可吐在手帕或紙巾中，或是吐入含有消毒劑的帶蓋痰盂中等。通過煮沸5 min、75%乙醇浸泡，或是焚燒、深埋等方法進(jìn)行處理，可以有效殺死結(jié)核桿菌。但這些辦法都存在一定的弊端，指導(dǎo)患者自己處理痰液相對(duì)比較棘手。若能發(fā)明、推廣一種便攜式紙袋，儲(chǔ)存痰液，操作簡(jiǎn)單，成本低廉，最后焚燒處理，有望能改善居家患者痰液管理的現(xiàn)狀。

3 結(jié)語

我國(guó)肺結(jié)核患者的痰液管理現(xiàn)狀不容樂觀，是近年來活動(dòng)性肺結(jié)核患者數(shù)量增加的一個(gè)重要原因。通過積極的護(hù)理干預(yù)，可提高肺結(jié)核患者痰液管理的積極性與依從性，保證留取痰標(biāo)本的質(zhì)量，指導(dǎo)規(guī)范診療，同時(shí)通過持續(xù)健康教育，全程指導(dǎo)、監(jiān)督肺結(jié)核患者正確管理痰液，能有效控制傳染源，切斷傳播途徑。針對(duì)居家肺結(jié)核患者痰液處理難的問題，當(dāng)務(wù)之急是發(fā)明、推廣一種操作簡(jiǎn)單、成本低廉的便攜式痰液收集器。

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R473.51

A

1671-9875（2017）02-0127-03

章東華（1984-），女，本科，主管護(hù)師.

2016-09-01

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.007