裘利君，童藝雯，高新亞，倪玉華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016)

經(jīng)內(nèi)鏡氣管內(nèi)腫瘤切除術(shù)的配合與護(hù)理

裘利君，童藝雯，高新亞，倪玉華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016)

總結(jié)147例經(jīng)內(nèi)鏡氣管內(nèi)腫瘤切除術(shù)的配合與護(hù)理。手術(shù)配合重點(diǎn)為術(shù)前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備及患者評(píng)估；術(shù)中安置好手術(shù)體位及完善麻醉配合，重視氣道管理，并根據(jù)不同的介入方式采取不同的手術(shù)配合，加強(qiáng)術(shù)中出血的觀察及處理等；術(shù)后加強(qiáng)患者監(jiān)護(hù)及健康教育。147例患者共進(jìn)行364次手術(shù)，術(shù)后氣道阻塞完全解除57例、部分解除90例。

氣管內(nèi)腫瘤；內(nèi)鏡；手術(shù)配合

隨著肺癌發(fā)病率的逐年提高，因腫瘤堵塞氣道引起呼吸困難甚至窒息的案例不斷增多。約85%患者就診時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，其中30%患者因腔內(nèi)腫瘤阻塞氣管、支氣管而引起咳嗽、咯血、呼吸困難及胸痛，甚至呼吸衰竭,十分痛苦，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1-2]。氣道內(nèi)新生物造成的阻塞通過纖維支氣管鏡行激光、電熱、冷凍、光動(dòng)力學(xué)等治療，可迅速控制和緩解氣道梗阻所導(dǎo)致的癥狀，顯著提高患者生存質(zhì)量[3-4]。2011年6月至2015年4月，本院內(nèi)鏡中心對(duì)147例患者實(shí)施經(jīng)內(nèi)鏡氣管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，分次治療共計(jì)364次，取得較好效果?，F(xiàn)將手術(shù)配合與護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組147例，男99例，女48例；年齡22～84歲，平均年齡48歲；病理類型：鱗癌86例，腺癌35例，鱗腺癌3例，腺樣囊性癌4例，平滑肌肉瘤6例，類癌1例，上皮-肌上皮癌1例,小細(xì)胞癌3例，非小細(xì)胞癌2例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例，巨細(xì)胞癌1例，梭形細(xì)胞癌3例；麻醉方式：局麻100例，氣管插管麻醉47例。

1.2 手術(shù)方法介紹 麻醉后，醫(yī)生進(jìn)鏡對(duì)氣管、支氣管進(jìn)行全面檢查后確定病變部位，根據(jù)腫瘤大小、形狀、位置和患者病情確定合適的手術(shù)方式，然后通過氣管鏡活檢孔或氣管硬鏡聯(lián)合軟鏡導(dǎo)入高頻電圈套、熱探頭或冷凍或氬氣刀等治療或聯(lián)合治療，予熱活檢鉗及活檢鉗聯(lián)合去除腔內(nèi)腫瘤，及時(shí)吸引，局部等滲鹽水沖洗和腎上腺素止血后吸除，徹底止血后撤鏡?？梢砸淮吻谐[瘤或選擇分次治療直至狹窄解除，必要時(shí)可植入支架[2]。

1.3 結(jié)果 本組147例患者共進(jìn)行364次手術(shù)，其中144例手術(shù)順利，3例術(shù)中發(fā)生大出血，經(jīng)對(duì)癥處理后，繼續(xù)手術(shù)。一次介入手術(shù)37例，分次介入手術(shù)109例、一次介入手術(shù)+支架植入1例；氣道梗阻完全解除57例、部分解除90例。

2 手術(shù)配合與護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 患者評(píng)估及準(zhǔn)備 查看患者基本病情、既往病史及藥物服用情況，部分藥物如阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片等術(shù)前5～7 d停用；閱讀患者影像學(xué)資料，了解患者病變范圍及氣道梗阻程度，查看各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，如血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治黾靶碾妶D、胸部X線片、胸部CT，以排除禁忌證；核對(duì)患者術(shù)前禁食禁飲情況，一般術(shù)前禁食、禁飲4～6 h；評(píng)估患者心理狀況，與患者充分溝通，耐心細(xì)致地講解手術(shù)過程及術(shù)中配合要點(diǎn)，以緩解其緊張、焦慮、恐懼心理。

2.1.2 儀器準(zhǔn)備 根據(jù)患者氣道病變情況，選擇合適型號(hào)的儀器，如電子氣管鏡(BF-F260)、高頻電刀、氬氣刀、冷凍機(jī)，正確連接并設(shè)置儀器工作模式和參數(shù)，檢查試用,使之處于備用狀態(tài)；準(zhǔn)備好內(nèi)鏡介入手術(shù)附件，如圈套器、熱活檢鉗、活檢鉗、熱探頭等，同時(shí)準(zhǔn)備普通常規(guī)物品，如吸引器、氧氣、治療車、注射器、一次性方盤等。

2.1.3 藥物及急救器材準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好1%呋麻滴鼻液、腎上腺素、等滲鹽水、2%鹽酸利多卡因、平喘藥等藥物，搶救車處于備用狀態(tài)。術(shù)前30 min對(duì)患者建立靜脈通路，便于急救。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 體位安置及麻醉配合 常規(guī)軟鏡操作時(shí)，患者常采取去枕平臥姿勢(shì)，若需聯(lián)合硬鏡，在安置患者去枕平臥基礎(chǔ)上肩部下方墊一軟枕，最大限度開放氣道；用紗布蓋住患者的眼睛，以免操作時(shí)液體飛濺誤入眼睛。局麻下操作時(shí)，醫(yī)生持電子氣管鏡通過一側(cè)鼻孔進(jìn)鏡過聲門至主氣道，護(hù)士及時(shí)從活檢孔注入2%鹽酸利多卡因2～5 ml，插至隆突時(shí)，護(hù)士再通過活檢孔分別給2%鹽酸利多卡因2～5 ml至左右主支氣管，并且對(duì)于患者的配合及時(shí)給予鼓勵(lì)和支持。全麻下操作時(shí)，則無需進(jìn)行上述步驟。本組手術(shù)局麻100例，氣管插管麻醉47例，麻醉過程順利。

2.2.2 氣道管理 由于患者存在氣道梗阻，經(jīng)內(nèi)鏡操作更加重患者的氣道狹窄，因此，術(shù)中氣道管理非常重要。對(duì)于氣道梗阻較嚴(yán)重的患者，如氣道狹窄大于50%，宜全麻下進(jìn)行氣道介入治療，氣道梗阻情況不嚴(yán)重一般狀況尚佳患者，可考慮局麻下進(jìn)行介入治療。全麻操作時(shí)由麻醉醫(yī)師主要負(fù)責(zé)氣道管理工作，內(nèi)鏡護(hù)士的工作重點(diǎn)在于配合醫(yī)生進(jìn)行高效介入診療。對(duì)于局麻患者，術(shù)前加強(qiáng)宣教及指導(dǎo)配合方法[5-6]。局麻時(shí)，內(nèi)鏡護(hù)士注意電凝、電切后及時(shí)吸引，保持氣道通暢，以防窒息，同時(shí)防止熱力損傷；呼吸道敏感者若出現(xiàn)氣道高反應(yīng)(如聞及大氣道喘鳴音)時(shí)，及時(shí)提醒醫(yī)生停止操作，予吸氧、平喘藥，必要時(shí)建立人工氣道；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、氣道情況及SpO2變化，如SpO2<90%，立即退出氣管鏡，觀察患者呼吸情況，平穩(wěn)后再次進(jìn)鏡。本組17例局麻患者，術(shù)中發(fā)生氣急，停止操作，吸氧后癥狀緩解繼續(xù)手術(shù)，2例患者聞及有喘鳴音，馬上停止操作，予吸氧、平喘后好轉(zhuǎn)，繼續(xù)手術(shù)。

2.2.3 不同介入手術(shù)方式配合 根據(jù)患者術(shù)中情況，實(shí)施一種或多種聯(lián)合介入手術(shù)。

2.2.3.1 高頻電刀術(shù)中配合 首先嚴(yán)格做好患者身體絕緣工作，護(hù)士將圈套器或電凝探頭裝置遞于醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生將圈套器從氣管鏡活檢口送至近病變部位，張開圈套器套住病變部位，醫(yī)生踩電凝、電切開關(guān)，根據(jù)病變具體情況選擇適當(dāng)?shù)妮敵龉β屎蜔魄懈顣r(shí)間；護(hù)士配合操縱圈套器和電凝探頭裝置，注意把握時(shí)機(jī)；患者劇烈咳嗽和鏡下圖像模糊時(shí)，提醒醫(yī)生立即停止治療，以保證患者安全及避免電子氣管鏡的損壞；及時(shí)用75%乙醇清除圈套器和電凝探頭上燒焦的炭化組織，并用等滲鹽水紗布擦拭，以保證良好的導(dǎo)電性能；及時(shí)將切除的組織用福爾馬林液固定并送檢。本組83例實(shí)施高頻電刀術(shù)，其中9例患者出現(xiàn)氧飽和度下降，經(jīng)停止操作，吸氧2～3 min后即緩解。

2.2.3.2 冷凍治療術(shù)中配合 護(hù)士將軟性冷凍探頭遞予醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生將探頭從活檢口送至病變部位，要求冷凍探頭出活檢通道l cm以上，以免凍壞鏡頭；1個(gè)部位可凍1～2次，每次15～20 s，直至將需要冷凍的部位全部冷凍完，一次凍融或凍切后必須取出探頭，將上面的污物清除，確保冷凍效果；協(xié)助醫(yī)生用活檢鉗取出壞死組織或通過吸引吸出。如治療過程中患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、咳嗽、呼吸困難等癥狀，提醒醫(yī)生立即將探針連同電子氣管鏡一起退出氣管外，待患者心率、氧飽和度等生命體征穩(wěn)定后，將清潔氣管鏡和探針遞給醫(yī)生再次進(jìn)入；術(shù)中當(dāng)氣管內(nèi)較多痰液或壞死物影響視野時(shí)，給予等滲鹽水沖洗；當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽加劇、呼吸急促時(shí)，給予2%利多卡因2～5 ml表面噴灑；當(dāng)腫塊出血，僅經(jīng)沖洗吸引不能止住時(shí)，及時(shí)用1∶10腎上腺素等滲鹽水止血，或加用靜脈給止血藥。本組59例實(shí)施冷凍治療術(shù)，未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

2.2.3.3 氬等離子體凝固治療(APC)術(shù)中配合 護(hù)士將APC噴管遞于醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生將APC 噴管從氣管鏡活檢孔送至距病變部位0.3 cm處，氬氣噴管一定要從活檢孔送出1 cm以上，直到噴管遠(yuǎn)端出現(xiàn)第1個(gè)色環(huán)，以免將鏡子燒壞，同時(shí)APC噴口距離手術(shù)部位0.5 cm,不能頂住手術(shù)部位，因?yàn)閲姽芮岸硕伦『螅瑲鍤鈺?huì)從APC管側(cè)邊燒穿，燒傷正常組織及氣管鏡。更換部位反復(fù)電凝或電切直至將鏡下的腫物切除，達(dá)到解除氣道狹窄的理想狀態(tài)，用活檢鉗將炭化物鉗出后使用75%乙醇紗布清理活檢鉗待用，再用吸引吸出氣道內(nèi)細(xì)小的炭化物；氬氣刀治療時(shí)，觀察氬氣噴管口，并且經(jīng)常清理，避免堵塞造成氬氣軟管損傷，從而導(dǎo)致氣管鏡損壞。本組42例實(shí)施APC，因操作不當(dāng)有3根氬氣軟管損壞，導(dǎo)致3根氣管鏡發(fā)生故障。

2.2.4 術(shù)中出血護(hù)理 因腫瘤組織血管豐富、質(zhì)脆、硬，所以術(shù)中易發(fā)生出血。一旦出血，立即停止治療，調(diào)整患者至患側(cè)體位，加大氧氣流量，積極止血，輕度出血可經(jīng)吸引、冰等滲鹽水或1∶10腎上腺素等滲鹽水作表面噴灑止血；若出血較多，用熱探頭和氬氣刀止血，并積極吸除氣管內(nèi)血凝塊，反復(fù)冰等滲鹽水沖洗及吸引，同時(shí)加快輸液速度和按醫(yī)囑使用止血藥。本組3例患者術(shù)中大出血，用冰等滲鹽水和1∶10腎上腺素等滲鹽水作表面噴灑，吸引后用熱探頭和氬氣刀止血，同時(shí)靜脈推注6 U垂體后葉素，止血效果好。

2.3 術(shù)后處置 局麻患者手術(shù)結(jié)束后密切觀察生命體征及氧飽和度，30 min無異?？伤突夭》浚榛颊咄耆珡?fù)蘇后回病房。囑咐患者術(shù)后禁食、禁飲2～3 h，以免因聲帶麻痹造成食物誤入氣管內(nèi)，如術(shù)后有鼻、咽、喉部不適，說明是局麻藥作用尚未完全消失的原因，休息1～2 h后癥狀會(huì)逐漸消失；注意有無出血，不可用力拍背。另外，根據(jù)患者采取的介入手術(shù)方式不同，術(shù)后需關(guān)注相關(guān)并發(fā)癥，如高頻電刀切除患者，有一部分會(huì)有氣道汽化膜形成，術(shù)后第2天可能加重患者氣急，因此加強(qiáng)術(shù)后宣教及監(jiān)護(hù)力度；氣道支架植入術(shù)后患者，可能會(huì)出現(xiàn)劇烈咳嗽、胸痛等情況，大部分可在1～2 d后改善，向患者宣教，避免患者出現(xiàn)不必要的緊張情緒。

3 小 結(jié)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)在呼吸系統(tǒng)領(lǐng)域應(yīng)用的逐漸深入，對(duì)于一些失去根治性治療機(jī)會(huì)的大氣道病變，使用經(jīng)內(nèi)鏡下治療越來越多且療效顯著。術(shù)前完善儀器、藥物及急救器材等準(zhǔn)備，做好患者評(píng)估及準(zhǔn)備；術(shù)中做好體位安置和麻醉配合，加強(qiáng)氣道管理，并針對(duì)不同介入手術(shù)方式實(shí)施相應(yīng)配合，密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血，及時(shí)給予處理；術(shù)后做好病情監(jiān)護(hù)及健康宣教，以保證手術(shù)順利。

[1] 陸月蘭,高文君,李杉.肺癌介入治療現(xiàn)狀與護(hù)理研究進(jìn)展[J].上海護(hù)理, 2013,13(1):64-69.

[2] 李勤,何元兵.經(jīng)支氣管鏡介入治療惡性氣道狹窄[J].臨床肺科雜志,2014，19(10):1893-1895.

[3] 王洪武，張浩波.中央型氣道狹窄的診斷與腔內(nèi)治療[J].中國(guó)肺癌雜志,2011,14(9):739-743.

[4] 馬千里，石彬，田燕雛，等.不可切除氣管、支氣管內(nèi)腫瘤的纖維氣管鏡CO2冷凍治療[J].中國(guó)肺癌雜志,2014,17(7):545-549.

[5] 馬建萍,倪霞,張董,等.經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)63例的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2014,13(5):450-451.

[6] 朱錫蓮.頸部超聲檢查定位纖維支氣管鏡輔助下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)的護(hù)理配合[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(5):442-443.

R472.3

B

1671-9875(2017)10-1120-03

裘利君(1963-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2016-12-19

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究基金計(jì)劃，編號(hào)：2010KYA112

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.034