畢小剛,周文雄,沈鵬臻,張 艷,袁 珂,毛淑蘭,黃純秀

(自貢市第四人民醫(yī)院消化科，四川 自貢 643000)

肝硬化導(dǎo)致的食管、胃底靜脈曲張出血是臨床上常見的危重癥。肝硬化死亡患者的30%～35%是因為消化道出血。40%～70%的靜脈曲張出血患者死于首次出血[1]。近年來隨著內(nèi)鏡止血技術(shù)的應(yīng)用，肝硬化上消化道出血的死亡率有所減低[2]。臨床上對于同時出現(xiàn)的食管、胃底靜脈曲張的處理較為棘手，為此，我院采用胃底曲張靜脈組織膠注射聯(lián)合食管曲張靜脈套扎對36例肝硬化上消化道出血住院患者進(jìn)行內(nèi)鏡治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自貢市第四人民醫(yī)院消化科自2013-10—2015-10間入院的肝硬化門脈高壓并上消化道出血的患者36例，經(jīng)胃鏡確診為胃食管靜脈曲張性出血。診斷依據(jù)：(1)曲張靜脈上見活動性出血或涌血；(2)有白色的乳頭狀隆起或血凝塊附著在曲張靜脈上；(3)除了曲張靜脈的存在而無其他潛在出血可能[1]。

36例患者中，男25例，女11例，年齡27～80歲，平均年齡58.2歲。均為肝硬化失代償期，其中肝炎性肝硬化27例，酒精性肝硬化6例，其他原因肝硬化3例，肝功能按Child-Pugh分級，A級8例、B級22例、C級6例，食管靜脈曲張分級均為重度。21例患者胃底曲張靜脈位置為Le,g，其余位置為Le,Lgf；危險因素達(dá)到Rf2的有12例，其余均為Rf1；自徑為D0.5～D2.5。本組患者均因上消化道出血入院，具備鏡下治療指征，其中4例接受急診治療，其余均為擇期治療。

1.2 器械與方法

(1)器械：日本Olympus GIF-260型胃鏡，國產(chǎn)天醫(yī)牌多連發(fā)靜脈套扎器，人體組織膠(α氰基丙烯酸烷基酯，北京瞬康醫(yī)用膠有限公司，每支0.5 mL)，陜西天宇制藥產(chǎn)聚桂醇(10 mL/支)，注射針Olympus NM-200 L-0423。

(2)治療方法：術(shù)前均已履行告知義務(wù)并簽署相關(guān)知情同意書。所有病例均行無痛苦胃鏡下操作，術(shù)中先常規(guī)行胃鏡檢查，明確食管與胃底靜脈曲張程度；然后選取胃底曲張靜脈，以靜脈內(nèi)注射為主的方法注射藥物，進(jìn)針前先于注射針內(nèi)注滿聚桂醇，注射部位為胃底曲張靜脈團(tuán)或胃底曲張靜脈破裂處，每點(diǎn)先注射聚桂醇2～4 mL，再快速注組織膠0.5～1.5 mL，然后再注射聚桂醇2～3 mL，注射完成后立即將針尖退回針鞘內(nèi)，用針鞘前端在注射點(diǎn)壓迫，無滲漏后退針，分點(diǎn)多次注射，注射組織膠1～4點(diǎn)，平均1.6mL直至曲張靜脈變硬后退鏡，其間若注射針出現(xiàn)堵塞，立即更換新的注射針再繼續(xù)進(jìn)行治療。最后安裝多連發(fā)套扎器，再次進(jìn)鏡，自賁門齒狀線部位選取食管曲張靜脈自下而上呈螺旋式上升進(jìn)行套扎，每例患者套扎點(diǎn)數(shù)4～12環(huán)，平均6點(diǎn)，直至無明確曲張靜脈，觀察食管無活動出血后退鏡。術(shù)后常規(guī)使用生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑及抗生素預(yù)防感染等，并禁食24～48 h，然后予溫流質(zhì)飲食。記錄術(shù)后72 h和7 d再出血率。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后1～3個月復(fù)查胃鏡，觀察曲張靜脈變化情況，若食管曲張靜脈仍中度以上，胃底曲張靜脈仍質(zhì)軟，則追加治療。記錄再出血率及生存狀況，記錄隨訪期間不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照消化內(nèi)鏡學(xué)會2009年消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案，作為跟蹤隨訪或者是否繼續(xù)治療的標(biāo)準(zhǔn)。(1)食管靜脈曲張顯效：重度降為中度以下，同時紅色征消失；有效：重度降為中度以下，或僅紅色征消失。(2)胃底靜脈曲張顯效：團(tuán)狀或結(jié)節(jié)狀變?yōu)闂l索狀并縮小>50%或消失，并紅色征消失；有效：胃底靜脈曲張有所縮小，但不足50%，伴或不伴紅色征[3-4]。

2 結(jié)果

所有患者胃鏡檢查同時均施行套扎加注射組織膠治療，術(shù)后1個月時，32例追加食管曲張靜脈套扎術(shù)，8例追加胃底曲張靜脈注射術(shù)。其中術(shù)后72h無1例再出血，1例第一次治療后7d再出血，經(jīng)保守治療緩解。術(shù)后9例患者訴胸痛，7例訴上腹不適，予簡單鎮(zhèn)痛處理，均緩解，2例出現(xiàn)高熱、血象增高(1例血培養(yǎng)細(xì)菌陽性)，經(jīng)加強(qiáng)抗感染及對癥處理后緩解，全組未見異位栓塞及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。早期再出血率為2.8%，早期不良反應(yīng)發(fā)生率為50.0%。

2例術(shù)后1個月、6個月時再次出血，經(jīng)內(nèi)鏡治療停止，繼續(xù)隨訪，1例術(shù)后11個月時再次出血，患者不愿內(nèi)鏡治療，經(jīng)內(nèi)科治療緩解出院，再出血發(fā)生率為8.3%。

術(shù)后1～3個月時36例患者復(fù)查胃鏡結(jié)果顯示，16例食管靜脈曲張治療顯效，占44.4%(其中10例由重度降至中度，紅色征消失，6例降至輕度)，另有11例治療有效，占30.6%，總有效率為75.0%；10例胃底靜脈曲張治療顯效，占27.8%(靜脈明顯縮小>50%，且無紅色征)，另有13例治療有效，占36.1%，總有效率為63.9%。

本組隨訪9～32個月，平均隨訪17個月，4例術(shù)后1個月鏡下可見排膠潰瘍形成，用活檢鉗清除潰瘍底部膠塊，2例潰瘍面有少許滲血予無水酒精沖洗后停止，予質(zhì)子泵抑制劑和黏膜保護(hù)劑治療，第8周復(fù)查示潰瘍消失。無食管狹窄及胃食管反流病發(fā)生，隨訪過程中未出現(xiàn)消化道出血相關(guān)死亡病例，有2例死于肝硬化及其他并發(fā)癥(如肝性腦病、肝癌等)。

3 討論

經(jīng)EVL治療食管靜脈曲張對控制急性出血、預(yù)防再次出血及曲張靜脈消失等方面均有較大作用，但對于同時合并明顯的胃底靜脈曲張者不適用[5]。門靜脈高壓患者中胃靜脈曲張的發(fā)生率大約為20%，肝硬化患者所有上消化道出血的大約5 %～10 %來自于胃靜脈曲張，胃靜脈曲張首次出血后的出血相關(guān)死亡率大約為20%[1]。組織膠是一種快速固化的水溶性制劑，靜脈注射后與血液接觸能在幾秒鐘內(nèi)發(fā)生聚合反應(yīng)及固化，迅速堵住食管或胃底曲張靜脈，目前有學(xué)者認(rèn)為該方法是胃底靜脈曲張出血內(nèi)鏡治療惟一可選擇的有效措施[6]。

本組對36例食管胃底靜脈曲張者，采用內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合EVL治療，胃底食管靜脈曲張總有效率分別為75.0%和63.9%。食管靜脈曲張需連續(xù)多次套扎后則效果更佳。胃底曲張靜脈長且迂曲，結(jié)節(jié)狀者，采用分點(diǎn)多次注射，每點(diǎn)的組織膠量不要過大，以免發(fā)生組織膠異位栓塞[4]。重復(fù)治療的患者一般情況均較第一次治療時明顯好轉(zhuǎn)，耐受性良好，無特殊不良反應(yīng)發(fā)生。本組有6例患者依從性好，定期隨訪治療，直至曲張靜脈基本消失方結(jié)束療程，取得了良好的治療效果。我們體會到一般食道靜脈曲張連續(xù)套扎2～5次，胃底靜脈曲張需注射治療1～3次，可達(dá)到血管基本消失或顯效的程度。因此，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后隨訪工作，良好的醫(yī)患溝通，患者的充分理解與配合，嚴(yán)格按規(guī)范完成療程，亦是治療成功的關(guān)鍵之一。

既往內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張的注射治療常用碘油“三明治”法，偶有異位栓塞的報道，可發(fā)生栓塞的部位有肺、脾、門脈、大腦、冠狀動脈、膽囊等。程留芳等[7]發(fā)現(xiàn)發(fā)生異位栓塞的均存在栓塞部位的碘油聚集，而水化碘油是一種液態(tài)栓塞劑，不能像組織膠一樣迅速變?yōu)楣虘B(tài)物質(zhì)，可通過分流通道進(jìn)入體循環(huán)，從而在一定程度上增加了異位栓塞的發(fā)生率。我們采用硬化劑“三明治”法，即聚桂醇—組織膠—聚桂醇，術(shù)后未見栓塞，且部分病例可見聚桂醇倒灌入食道靜脈，對胃底、食道靜脈均有硬化作用，由于樣本量較小，尚需要更多的臨床病例進(jìn)一步驗證支持。

術(shù)后常見不良反應(yīng)為輕度胸痛或上腹部不適，給予對癥處理可緩解。本組有4例出現(xiàn)注射部位潰瘍，未見穿孔及出血，潰瘍的形成可能與組織膠的排異反應(yīng)、門脈高壓性胃病有關(guān)[8]，對潰瘍表面的膠塊，最好予以清除，以利潰瘍的愈合，本組在清除潰瘍面異物時未出現(xiàn)活動性出血，若有大出血亦可及時追加治療。經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑治療潰瘍愈合，黏膜無明顯瘢痕收縮，不影響賁門功能。

本組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)高熱，血象增高，經(jīng)抗感染處理緩解。注射口可能為細(xì)菌侵入通道，可以造成畏寒、高熱，甚至敗血癥。內(nèi)鏡附件及針道是主要的細(xì)菌感染源[9]。因此術(shù)后抗生素預(yù)防感染是必要的，同時不必要用強(qiáng)力質(zhì)子泵抑制劑過度抑制胃酸的分泌，避免胃內(nèi)細(xì)菌的過度生長。

以往對同時存在食管和胃底的靜脈曲張，多給予分次處理，但有誘發(fā)出血的風(fēng)險，不能一次達(dá)到治療目的。我們采用聚桂醇—組織膠—聚桂醇“三明治”法胃底曲張靜脈內(nèi)注射，聯(lián)合套扎治療食管曲張靜脈，療效肯定，患者創(chuàng)傷小，設(shè)備簡單，可重復(fù)性強(qiáng)，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

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