張文鵬 李春暉 朱海濱 趙興華 李武學

1)鄭州市第十五人民醫(yī)院 鄭州 450041 2)鄭州大學第二附屬醫(yī)院 鄭州 450000

輸尿管軟鏡術治療上尿路結石在基層醫(yī)院中的應用

張文鵬1)李春暉1)朱海濱1)趙興華2)李武學2)

1)鄭州市第十五人民醫(yī)院 鄭州 450041 2)鄭州大學第二附屬醫(yī)院 鄭州 450000

目的 觀察基層醫(yī)院應用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結石的安全性及有效性。方法 2016-01—2016-12間，鄭州市第十五人民醫(yī)院采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療54例上尿路結石患者，回顧性分析患者的臨床資料。結果 42例患者一次性置入輸尿管軟鏡鞘并成功碎石，余12例經(jīng)預留輸尿管支架管被動擴張后行二期手術。術后13例(24.1%)患者發(fā)生高熱，其中2例為尿源性膿毒血癥。未發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥。術后4周復查KUB，清石率為79.6%(43/54)。結論 在基層醫(yī)院采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療上尿路結石，安全、有效，但需嚴格把握手術適應證。

輸尿管軟鏡；上尿路結石；鈥激光

近年來隨著碎石技術的發(fā)展，輸尿管軟鏡因遵循人體自然腔道，并能夠被動及主動彎曲進入腎集合系統(tǒng)，聯(lián)合鈥激光碎石實現(xiàn)了真正意義的微創(chuàng)[1]。2016-01—2016-12間，鄭州市第十五人民醫(yī)院使用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療54例上尿路結石患者，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組54例患者中，男31例、女23例；年齡31～54歲，平均44.5歲。輸尿管上段結石4例，腎單發(fā)結石47例，腎、輸尿管多發(fā)結石3例。其中輸尿管結石最大直徑為1.5 cm，腎結石最大直徑為2 cm?；颊呔躁嚢l(fā)性腰背痛或體檢發(fā)現(xiàn)結石入院。入院后常規(guī)行泌尿系超聲、CT、IVP影像學檢查，評估結石負荷量、CT值及結石位置。入選標準：(1)ESWL定位困難、ESWL碎石后腎下盞結石，或直徑<2 cm的上尿路結石。(2)嵌頓性腎下盞結石。(3)極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立經(jīng)皮腎鏡通道困難者。排除標準:(1)嚴重心肺功能不全，無法耐受手術。(2)無法控制的全身性出血疾病。(3)未能控制的泌尿系感染及無法取截石位者。

1.2 方法 全麻滿意后，取截石位。術中進Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，在0.035鎳鈦導絲引導下進鏡并擴張輸尿管，鏡檢至輸尿管上段留置導絲。沿導絲置入F12/14輸尿管軟鏡鞘。沿該外鞘直視下放置Olympus P6輸尿管軟鏡。尋及結石后經(jīng)操作通道置入200 μm鈥激光光纖，設置功率(0.8～1.0 J，8～12 Hz)。對準結石碎石，將結石擊碎至直徑<4 mm。術后留置F5雙J管。術后4周復查KUB或CT，了解碎石排石效果，若結石碎片≥4 mm判定為結石殘留[2]。

2 結果

42例(77.8%)患者一次性放置輸尿管軟鏡鞘并成功碎石，余12例軟鏡鞘置入失敗者，在導絲引導下放置F5雙J管被動擴張輸尿管。2周后均順利置入軟鏡鞘并成功碎石。手術時間26～56 min，平均42.5 min。術后高熱(T>38.5 ℃)發(fā)生率為24.1%(13/54)，經(jīng)抗感染處理后痊愈出院。其中包含2例尿源性膿毒血癥，給予緊急更換高級別敏感抗生素，并抗休克治療后痊愈。54例患者均未發(fā)生輸尿管穿孔、撕脫等嚴重并發(fā)癥。術后2 d復查KUB，雙J管位置均滿意。4 周復查KUB或腎臟CT平掃，結石清除率為79.6% (43/54)。

3 討論

以往輸尿管軟鏡僅用于診斷，隨著輸尿管軟鏡技術的不斷完善，目前已經(jīng)成為主流的上尿路結石碎石手段。越來越多的單位使用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治上尿路結石[1]，其中包括基層醫(yī)院。我院系基層醫(yī)院，自從開展輸尿管軟鏡技術以來,一次置入軟鏡鞘成功率77.8%，略低于文獻報道[3]。主要原因為輸尿管軟鏡技術開展初期操作經(jīng)驗不足導致。目前臨床對于是否使用軟鏡鞘持有不同的觀點[4]，我們體會術中使用軟鏡鞘能夠有效保護輸尿管軟鏡，降低操作中對輸尿管的損傷。尤其在術中反復進出輸尿管軟鏡的操作時，軟鏡鞘能夠顯著提高安全性，并能夠保持術中灌注水回流通暢以降低腎盂壓。因此，基層醫(yī)院開展輸尿管軟鏡技術初期推薦使用軟鏡鞘，以預防輸尿管損傷等并發(fā)癥，并可避免損壞昂貴的輸尿管軟鏡。我們對12例軟鏡鞘置入失敗者先放置輸尿管支架管，2周后均成功置入軟鏡鞘。預留輸尿管支架管可以起到被動擴張輸尿管的作用[5]，適用于輸尿管軟鏡技術開展初期的基層醫(yī)院，以避免術中強行置入軟鏡鞘而損傷輸尿管。

本組術后發(fā)熱率達24.1%，其中2例為尿源性膿毒血癥?？赡芘c術中追求視野清晰而高壓灌注導致腎盂高壓有關。對于存在感染的高危病例，術中應避免灌注壓力過高，盡量縮短手術時間，并密切觀察術中、術后生命體征。及時復查血常規(guī)及感染標志物和選用敏感抗生素。尿源性膿毒血癥及感染性休克為輸尿管軟鏡術最兇險的并發(fā)癥[6]，本組2例經(jīng)過加強抗感染等綜合治療后均痊愈出院，總結原因與及早發(fā)現(xiàn)及早干預有關。因此對上尿路結石合并感染者，術前需規(guī)范進行抗感染治療，以降低術后感染等相關并發(fā)癥的發(fā)生率。

術前需依據(jù)影像學檢查結果判定結石大小、位置和CT值，嚴格掌握手術適應證[7]。鈥激光為一種脈沖式固體激光，瞬間能量大。術中應根據(jù)結石的大小及硬度，靈活調(diào)節(jié)鈥激光的能量，實現(xiàn)高效碎石[8]。

我們對54例上尿路結石患者行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術，未發(fā)生1例嚴重并發(fā)癥。對建立PCNL 通道困難、過度肥胖、脊柱畸形等特殊患者，輸尿管軟鏡提供了全新的治療入路。并且碎石效果與安全性同其他碎石術式無顯著差異[9]。表明在基層醫(yī)院采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療上尿路結石，是一種安全、有效的方法。但須嚴格把握手術適應證和規(guī)范進行操作。

[1] 李武學，趙興華.輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術治療腎結石療效比較[D].鄭州大學,2014.

[2] Weizer A Z, Auge B K, Silversein A D, et al. Rutine posterative imaging is important after ureteroscopic stone manipulation.[J].Urol, 2002,168(1):46-50.

[3] 周微,李文威.新型組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療腎結石的初步療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志,2013,28(3):170-171.

[4] 田雨,盧劍. 輸尿管軟鏡在泌尿外科疾病診斷及治療中的應用[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(4):322-326.

[5] 鄧青富,朱永生.術前預置D-J管對輸尿管軟鏡碎石術效果的影響[J].重慶醫(yī)學,2015,44(32):4502-4503.

[6] 申吉泓,張白羽.泌尿外科醫(yī)生必須高度重視的尿源性膿毒血癥[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2014,19(4):219-221.

[7] 黎川,傅強. 雙源CT預測泌尿系統(tǒng)結石化學成分的臨床價值[J]. 第三軍醫(yī)大學學報,2015,37(6):568-572.

[8] 李武學,趙興華. 輸尿管鏡治療復雜性輸尿管結石留置雙J管時間的臨床觀察[J].實用醫(yī)學雜志,2017,33(2):256-258.

[9] 程躍，劉冠琳.輸尿管軟鏡治療上尿路結石的現(xiàn)狀與展望[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學雜志,2012,6(24)：603-605.

(收稿 2017-05-06)

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1077-8991(2017)05-0021-02