梁瑋 趙慧華

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032)

·綜述·

住院患者院內(nèi)血糖管理現(xiàn)狀與模式探討

梁瑋 趙慧華

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032)

通過分析國內(nèi)外住院患者血糖管理的現(xiàn)狀與模式，了解不同院內(nèi)血糖管理模式對患者疾病康復(fù)的影響，以指導(dǎo)各級醫(yī)院通過優(yōu)化院內(nèi)血糖管理模式，達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者預(yù)后，縮短患者平均住院時間，提高患者滿意度的目標(biāo)。

住院患者； 院內(nèi)血糖管理； 糖尿病； 護(hù)理

Inpatient； Management of blood glucose in hospital; Diabetes； Nursing

隨著糖尿病發(fā)病率的上升，住院患者糖尿病的比例逐漸升高。住院患者的血糖控制不佳，會導(dǎo)致患者的不良結(jié)局和住院時間的延長[1]，給患者和社會帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。在急性病住院患者中，血糖控制不佳，還可能導(dǎo)致細(xì)菌感染和敗血病，甚至導(dǎo)致總死亡率上升[3]。目前，受醫(yī)院制度與培訓(xùn)等多種因素影響，非內(nèi)分泌科的血糖監(jiān)測與管理仍存在不足之處[4]。因此，需要加強對院內(nèi)血糖管理的重視，提高對醫(yī)院糖尿病患者的關(guān)注，使全院糖尿病患者的血糖異常都能夠得到專業(yè)化的治療與控制，從而改善患者預(yù)后，縮短患者平均住院時間，提高患者滿意度。

1 院內(nèi)血糖管理的現(xiàn)狀

糖尿病的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢。2017年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)公布的數(shù)據(jù)顯示，2015年全球糖尿病患者約為4.15億，預(yù)計到2040年，全球糖尿病患者將達(dá)6.42億[5]。而目前臨床對于全院糖尿病患者的整體管理并沒有給予應(yīng)有的重視。陳玉鳳[6]對5 398名住院患者進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示全院只有約1/6的糖尿病患者在內(nèi)分泌科，且住院糖尿病患者住院期間血糖控制不佳較普遍，內(nèi)分泌科會診率較低；圍手術(shù)期患者血糖控制水平有待進(jìn)一步加強；出院醫(yī)囑中血糖治療相關(guān)管理欠缺，亟需采取針對性地措施。朱曉飛[7]統(tǒng)計了非內(nèi)分泌科的978例患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白等參數(shù)，結(jié)果表明綜合醫(yī)院住院患者糖代謝異常率高，需對非內(nèi)分泌患者定期監(jiān)測血糖，建立以患者為中心的高血糖管理機制。

同時，醫(yī)務(wù)人員本身的血糖管理水平有限，血糖管理意識不強，需要通過院內(nèi)血糖管理來進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)與考核。紀(jì)濤等[8]對190名非內(nèi)分泌科醫(yī)生進(jìn)行了問卷調(diào)查，通過數(shù)據(jù)分析表明，75.26%的非內(nèi)分泌科醫(yī)生沒有參加過內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)工作，且血糖管理相關(guān)知識掌握不足。在護(hù)理方面，Modic等[9]在美國對2250名注冊護(hù)士進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果表明，護(hù)士對于糖尿病相關(guān)知識的了解程度不高，在針對糖尿病患者的護(hù)理過程中應(yīng)對能力有待提高。Beliard等[10]對包括內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、營養(yǎng)師在內(nèi)的185名健康照護(hù)工作者進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，以調(diào)查問卷的方式，調(diào)查健康照護(hù)工作者對于院內(nèi)血糖管理知識的了解程度，結(jié)果表明健康照護(hù)工作者對于血糖管理的了解與認(rèn)知距離院內(nèi)血糖管理的最優(yōu)化仍有一定差距。

院內(nèi)血糖管理即醫(yī)院層面通過更新血糖監(jiān)測設(shè)備、組建?？茍F(tuán)隊等方式，將對糖尿病患者的血糖管理由內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)向全院各個科室有血糖管理需求的患者，從而實現(xiàn)院內(nèi)血糖的標(biāo)準(zhǔn)化管理。以院內(nèi)培訓(xùn)為例，Taylor等[11]以課堂形式，對醫(yī)院內(nèi)242名初級醫(yī)生進(jìn)行了血糖管理相關(guān)知識的培訓(xùn)，有效降低了初級醫(yī)生胰島素治療的差錯率，增強了醫(yī)生在治療過程中的自信心。說明院內(nèi)血糖管理有助于醫(yī)生提高對于糖尿病患者的管理能力，從而利于血糖控制不佳患者的疾病康復(fù)。Modic等[12]實施的院內(nèi)護(hù)士培訓(xùn)項目改善了患者預(yù)后，提高了護(hù)士血糖管理能力。

2 院內(nèi)血糖管理模式

2.1信息化血糖管理 隨著信息化的發(fā)展，院內(nèi)信息化血糖管理的可行性與操作性也逐漸增強，值得在臨床進(jìn)行推廣。Spat.S等[13]對30名2型糖尿病患者應(yīng)用移動化電子信息管理進(jìn)行了可行性研究，結(jié)果表明，這種管理方式能夠有效降低低血糖發(fā)生率，有助于醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療判斷與病人管理。院內(nèi)信息化血糖管理主要是利用互聯(lián)網(wǎng)，將院內(nèi)住院患者信息管理系統(tǒng)與患者的血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)相結(jié)合，從而利于內(nèi)分泌的?？漆t(yī)生和護(hù)士及時通過管理系統(tǒng)了解患者的血糖波動情況，以便及時調(diào)整患者的治療方案與護(hù)理方案。院內(nèi)血糖信息化管理系統(tǒng)主要包括住院患者管理系統(tǒng)(HIS)、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器、血糖管理系統(tǒng)和終端末梢血糖檢測儀。操作流程主要為：護(hù)士使用終端末梢血糖檢測儀，掃描患者的身份信息后，按照標(biāo)準(zhǔn)化流程為患者測量血糖，測量完成得出的血糖值即時通過互聯(lián)網(wǎng)上傳到系統(tǒng)，上傳成功后醫(yī)生和護(hù)士即可通過互聯(lián)網(wǎng)上的其他終端查看患者的血糖值。

院內(nèi)信息化血糖管理的優(yōu)點在于：(1)提高護(hù)士的工作效率，通過掃描條形碼-測量血糖-數(shù)據(jù)上傳-數(shù)據(jù)反饋的工作流程，既能夠節(jié)省時間，又能夠減少差錯；吳巖等[14]對滄州市中心醫(yī)院2型糖尿病患者240例，利用血糖信息化管理系統(tǒng)(IGMS)和臨床智能血糖儀(GLUPAD)監(jiān)測患者血糖，比較實驗組和對照組的患者信息識別、反饋準(zhǔn)確率、血糖數(shù)值準(zhǔn)確率、血糖檢測、記錄、反饋時間以及達(dá)標(biāo)時間，結(jié)果顯示實驗組均優(yōu)于對照組，說明IGMS和GLUPAD對于院內(nèi)血糖管理具有重要的意義，可以進(jìn)一步降低患者出院前血糖值，提高出院前血糖控制達(dá)標(biāo)率、患者自我檢測能力、醫(yī)護(hù)人員的工作效率和患者滿意度。(2)方便內(nèi)分泌科醫(yī)生對院內(nèi)血糖異?；颊哌M(jìn)行管理，能夠同時保證測出血糖值的時效性和準(zhǔn)確性；保證了患者住院信息的完整性，有利于醫(yī)生對病情做出正確合理的判斷，加快病情康復(fù)。內(nèi)分泌科醫(yī)生可以通過血糖信息化管理系統(tǒng)及時調(diào)整患者的胰島素使用方案，降低血糖異常的發(fā)生率。Seheult.J.N等[15]，在進(jìn)行院內(nèi)血糖POC-BG監(jiān)測的同時，應(yīng)用了報警系統(tǒng)，當(dāng)監(jiān)測血糖值<4 mmol/L或>15 mmol/L時，發(fā)送警報，由糖尿病團(tuán)隊對患者進(jìn)行管理，結(jié)果顯示：住院患者高血糖的發(fā)生率降低了20%，同時，使血糖恢復(fù)至正常值的平均時間縮短了1.8 h。(3)院內(nèi)血糖信息化管理可以與其他血糖管理模式聯(lián)合，作為其他血糖管理模式的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，有利于提高血糖管理的效率與效力，如鄭輝等[16]利用遠(yuǎn)程血糖管理系統(tǒng)管理院內(nèi)住院糖尿病患者，聯(lián)合床旁糖尿病患者教育模式；Rinner,Christoph等[17]利用電子健康檔案對患者實施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。

在院內(nèi)血糖信息化管理發(fā)展的同時，醫(yī)療行業(yè)也提高了對床邊快速(point-of-care，POC)血糖監(jiān)測的重視程度，并需進(jìn)一步加強設(shè)備完善。胡蘊等[18]通過對院內(nèi)血糖監(jiān)測現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)POC仍存在管理的規(guī)程及考核培訓(xùn)制度不夠完善等問題，同時提出，網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)化管理有助于提高POC血糖監(jiān)測質(zhì)量。

2.2團(tuán)隊化血糖管理

2.2.1護(hù)理團(tuán)隊 院內(nèi)糖尿病護(hù)理團(tuán)隊即從護(hù)理角度出發(fā)，建立護(hù)理團(tuán)隊，以彌補非內(nèi)分泌科護(hù)士血糖管理知識和技能的缺乏，避免非內(nèi)分泌科血糖異常的住院患者得不到專業(yè)的血糖管理指導(dǎo)和護(hù)理，有助于患者的臨床康復(fù)。

完善的院內(nèi)糖尿病護(hù)理團(tuán)隊需建立三級管理模式，核心成員為護(hù)理部主任、正副組長和秘書，組長由項目負(fù)責(zé)人擔(dān)任，通常為內(nèi)分泌科護(hù)士長，副組長和秘書由糖尿病?？谱o(hù)士擔(dān)任，團(tuán)隊成員包括全院各個科室的護(hù)士[19]。主要職能為：(1)建立院內(nèi)血糖管理與護(hù)理的相關(guān)制度與流程。(2)通過建立院內(nèi)糖尿病護(hù)理團(tuán)隊，對各個科室的護(hù)士進(jìn)行血糖管理的知識與技能培訓(xùn)。(3)在團(tuán)隊建立的過程中，培養(yǎng)血糖管理專科護(hù)士。(4)將護(hù)理團(tuán)隊的血糖管理與醫(yī)生的醫(yī)療診斷相結(jié)合，提高血糖管理效率。熊真真等[20]采用前后對照研究方法，成立血糖管理團(tuán)隊后，患者的血糖管理知識健康教育的接受率、血糖管理知識問卷及格率、餐后2 h血糖的達(dá)標(biāo)率都得到了提高，空腹血糖的達(dá)標(biāo)率有所提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在院內(nèi)建立糖尿病護(hù)理團(tuán)隊可以提高非內(nèi)分泌科血糖異常住院患者的血糖管理相關(guān)知識掌握程度和血糖控制程度。張梅等[21]通過建立類似的糖尿病?？菩〗M，對院內(nèi)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，改善了患者的自護(hù)行為，提高了患者的生存質(zhì)量。在Corl.Dawn.E等[22]的研究中，護(hù)理團(tuán)隊由臨床糖尿病?？谱o(hù)士領(lǐng)導(dǎo)，建立了護(hù)理工作坊(workshop)，通過護(hù)士團(tuán)隊培訓(xùn)與合作，體現(xiàn)了院內(nèi)糖尿病護(hù)理團(tuán)隊在成本效益和護(hù)理安全方面的積極效應(yīng)。在Li.suqing等[23]的研究中，以糖尿病開業(yè)護(hù)士為主導(dǎo)對心內(nèi)科就診的糖尿病患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，患者的糖化血紅蛋白等指標(biāo)得到明顯改善。

2.2.2多學(xué)科團(tuán)隊 多學(xué)科團(tuán)隊(MDT)是指來自兩個以上相關(guān)學(xué)科組成的相對固定的專家組，針對某一特定疾病，根據(jù)患者實際需求進(jìn)行綜合性診療。多學(xué)科糖尿病管理團(tuán)隊即通過多學(xué)科的合作與融合，從各個?？频膶I(yè)化角度出發(fā)，達(dá)到合理控制住院患者血糖的目的。多學(xué)科糖尿病管理團(tuán)隊通常以內(nèi)分泌科醫(yī)生、內(nèi)分泌科?？谱o(hù)士為主，院內(nèi)其他科室醫(yī)護(hù)人員、藥劑師、營養(yǎng)師、運動康復(fù)治療師、心理治療師為輔。

多學(xué)科糖尿病管理團(tuán)隊的運作模式主要建立在院內(nèi)血糖信息化管理的基礎(chǔ)之上，利用信息化管理的高效性與準(zhǔn)確性，多學(xué)科糖尿病管理團(tuán)隊能夠及時對院內(nèi)各個科室的糖尿病患者或者血糖異?；颊哌M(jìn)行會診與管理。團(tuán)隊的主要管理模式為：由各科室醫(yī)生開具血糖監(jiān)測醫(yī)囑，當(dāng)患者血糖出現(xiàn)異常時，由患者所在科室向內(nèi)分泌科提出會診申請，由內(nèi)分泌科醫(yī)生制定治療方案，糖尿病?？谱o(hù)士制定護(hù)理措施并對患者所在科室的護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，藥劑師、營養(yǎng)師、運動康復(fù)治療師和心理治療師在參與會診的過程中協(xié)同提出治療方案。會診后落實到患者所在科室執(zhí)行，并及時通過信息化管理的系統(tǒng)反饋至多學(xué)科糖尿病管理團(tuán)隊，反饋結(jié)果再由團(tuán)隊進(jìn)行評估調(diào)整。鄭輝等[28]利用遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測系統(tǒng)，聯(lián)合床旁糖尿病患者教育模式，建立了血糖管理團(tuán)隊，結(jié)果表明，這種工作模式能夠進(jìn)一步降低患者出院前血糖值、提高出院前血糖控制達(dá)標(biāo)率，提高患者糖尿病知識的知曉率，提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率，同時提升患者滿意度。在Siddique.H等[24]的研究中，應(yīng)用回顧性分析的方法，研究了糖尿病外展醫(yī)療團(tuán)隊對患者血糖控制的影響，結(jié)果表明，外展醫(yī)療團(tuán)隊提供的綜合性護(hù)理、結(jié)構(gòu)化健康教育和合理的醫(yī)療干預(yù)，能夠有效降低住院糖尿病患者的糖化血紅蛋白值。在Marquart.J等[25]的研究中，由內(nèi)科醫(yī)生和藥劑師組成了醫(yī)療團(tuán)隊，通過團(tuán)隊合作完善了患者血糖管理，降低了低血糖發(fā)生率，表明這種跨學(xué)科合作的團(tuán)隊工作模式能夠使患者的血糖控制在理想化水平。Coto,Jeffery A等[26]研究證明了應(yīng)用包括多學(xué)科團(tuán)隊在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化血糖管理規(guī)范有助于改善院內(nèi)血糖管理。

3 小結(jié)

通過文獻(xiàn)回顧與分析，我們可以看出，院內(nèi)血糖管理勢在必行，信息化管理和團(tuán)隊化管理將是院內(nèi)血糖管理的主要模式。另外，團(tuán)隊化血糖管理的主要基礎(chǔ)即為院內(nèi)信息化血糖管理，所以這兩種血糖管理模式應(yīng)該相輔相成，同時進(jìn)行，要在發(fā)展的過程中不斷融合、不斷完善、不斷創(chuàng)新。有研究[27]表明，團(tuán)隊化血糖管理在血糖監(jiān)測、患者教育、標(biāo)準(zhǔn)制定、信息轉(zhuǎn)化方面仍有不足之處，這也就提示臨床醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)院管理者，要以臨床需求為基礎(chǔ)，以規(guī)范化管理為導(dǎo)向，以患者血糖控制為目的，實現(xiàn)院內(nèi)血糖管理的最優(yōu)化。

[1] Blecker S，Park H，Katz S D.Association of HbA1c with hospitalization and mortality among patients with heart failure and diabetes[J].BMC Cardiovascular Disorders，2016，16:1-8.

[2] Veronese G，Marchesini G，F(xiàn)orlani G，et al.Costs associated with emergency care and hospitalization for severe hypoglycemia[J].Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases，2016，26(4):345-351.

[3] Forlenza G P，Nathan B M，Moran A，et al.Accuracy of continuous glucose monitoring in patients after total pancreatectomy with islet autotransplantation[J].Diabetes Technology & Therapeutics，2016，18(8):455-463.

[4] 楊小玲，袁麗，熊真真.成都市某三級甲等醫(yī)院非內(nèi)分泌科室血糖監(jiān)測管理現(xiàn)狀分析[J].護(hù)理學(xué)報，2015(2):1-3.

[5] Ogurtsova K，Da RFJ，Huang Y，et al.IDF diabetes atlas:Global estimates for the prevalence of diabetes for 2015 and 2040[J].Diabetes Research&Clinical Practice,2017,128:40.

[6] 陳玉鳳.南京市區(qū)三甲醫(yī)院住院患者血糖管理多中心調(diào)查[D].南京中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

[7] 朱曉飛.非內(nèi)分泌科患者糖代謝狀況及高血糖管理模式探討[J].糖尿病新世界，2014(15):74.

[8] 紀(jì)濤，劉隨意，翟驍，等.住院醫(yī)生血糖管理能力的調(diào)查分析[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2014(9):1020-1023.

[9] Modic M B，Vanderbilt A，Siedlecki S L，et al.Diabetes management unawareness:what do bedside nurses know?[J].Applied Nursing Research，2014，27(3):157-161.

[10] Beliard R，Muzykovsky K，Vincent W，et al.Perceptions, barriers, and knowledge of inpatient glycemic control[J].Journal of Pharmacy Practice，2016，29(4):348-354.

[11] Taylor C G，Atherley A，George C，et al.How we implemented a classroom-based educational intervention for ward-based diabetes care[J].Medical Teacher，2015，37(8):718-722.

[12] Modic M B，Sorrell J，Sauvey R，et al.Creating expertise in inpatient diabetes care:a diabetes management mentor program[J].Journal of nursing care quality，2015，30(1):12-15.

[13] Spat S，Donsa K，Beck P，et al.A mobile computerized decision support system to prevent hypoglycemia in hospitalized patients with type 2 diabetes mellitus[Z].United States:SAGE Publications Inc.(E-mail:claims@sagepub.com)，2017，11，20-28.

[14] 吳巖，趙曉宇，張玲艷.院內(nèi)糖尿病患者血糖信息化管理的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015(18):149-152.

[15] Seheult J N，Pazderska A，Gaffney P，et al.Addressing inpatient glycaemic control with an inpatient glucometry alert system[J].International Journal of Endocrinology，2015，2015:807310.

[16] 鄭輝，葛煥琦，劉亞平，等.遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測系統(tǒng)聯(lián)合床旁糖尿病患者教育模式在院內(nèi)血糖管理中的應(yīng)用[J].中國護(hù)理管理，2014(1):101-103.

[17] Rinner C，Sauter S K，Endel G，et al.Improving the informational continuity of care in diabetes mellitus treatment with a nationwide shared EHR system:Estimates from Austrian claims data[J].International Journal of Medical Informatics，2016，92:44-53.

[18] 胡蘊，馬建華.醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測現(xiàn)狀及對策[J].中國實用內(nèi)科雜志，2016(10):849-852.

[19] 袁麗.糖尿病患者的院內(nèi)管理[J].糖尿病天地(臨床)，2015(11):533-536.

[20] 熊真真，袁麗，賀莉，等.大型綜合醫(yī)院血糖管理團(tuán)隊對非內(nèi)分泌科血糖異常住院患者血糖控制的效果研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015(4):443-445.

[21] 張梅.糖尿病?？菩〗M在提高院內(nèi)血糖管理水平中的作用分析[J].淮海醫(yī)藥，2014(5):515-516.

[22] Corl D E，Mccliment S，Thompson R E，et al.Efficacy of diabetes nurse expert team program to improve nursing confidence and expertise in caring for hospitalized patients with diabetes mellitus[J].Journal for Nurses in Professional Development，2014，30(3):134-142.

[23] Li S，Roschkov S，Alkhodair A，et al.The Effect of Nurse Practitioner-Led Intervention in Diabetes Care for Patients Admitted to Cardiology Services[J].Canadian Journal of Diabetes，2017，41(1):10-16.

[24] Siddique H，Alam M M，Safi A W，et al.In-patient diabetes care:the impact of diabetes outreach team on long-term glycaemic control[J].International Journal of Clinical Practice，2014，68(11):1333-1337.

[25] Marquart J，Schulz J，Matack M，et al.Effect of a protocol driven interdisciplinary team on inpatient glycemic control[Z].Pharmacotherapy Publications Inc，2013，33，e203-e204.

[26] Coto J A，Yehle K S，F(xiàn)oli K J.Relationship between standardized glycemic protocols and healthcare cost[J].Clinical nursing research，2016，25(1):67-78.

[27] Rodriguez A，Magee M，Ramos P，et al.Best practices for interdisciplinary care management by hospital glycemic teams:Results of a society of hospital medicine survey among 19 U.S.hospitals[J].Diabetes Spectrum，2014，27(3):197-206.

梁瑋(1993-)，女，上海，碩士在讀，研究方向:內(nèi)分泌護(hù)理

趙慧華，E-mail：zhao.huihua@zs-hospital.sh.cn

R473.5

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.23.006

2017-06-27)