崔 燦，干 丹，梁榕鈺，王云云，王振宜

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科，上海 200437)

肛瘺是肛腸科常見疾病之一，因肛門局部反復(fù)腫痛流膿嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。公元前400年前古書已有具體描述[2]。我國(guó)宋代古籍《太平圣惠方》中也有“夫痔漏者，由諸痔毒氣，結(jié)聚肛邊……穿穴之后，瘡口不合。時(shí)有膿血，腸頭腫痛，經(jīng)久不差，故名痔漏也?！钡让枋觥８丿浀闹饕∫蚴羌?xì)菌侵犯肛隱窩及肛門腺體，致使腺體感染化膿，后自行潰破或經(jīng)膿腫切開引流術(shù)后形成感染性瘺管，瘺管持續(xù)存在，一般很難自行愈合。而目前國(guó)內(nèi)外藥物治療尚無(wú)良好的治療效果，手術(shù)治療仍是治愈肛瘺的最有效的方法之一[3]。本文介紹視頻輔助治療肛瘺(Video-assisted anal fistula treatment，VAAFT)國(guó)內(nèi)外臨床研究的進(jìn)展，并就VAAFT的臨床應(yīng)用作業(yè)展望。

1 VAAFT的提出

肛瘺患者及時(shí)就診及早期進(jìn)行外科治療對(duì)肛瘺預(yù)后起著重要作用。在初診及肛瘺手術(shù)開始時(shí)用金屬探針探查瘺管以明確內(nèi)口及可能存在的慢性膿腫和相關(guān)的分支瘺管，通常被認(rèn)為是成功治愈肛瘺的關(guān)鍵。有研究報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)20%，即便是單純性瘺管也有較高復(fù)發(fā)率，多數(shù)是因?yàn)槲茨苊鞔_找到內(nèi)口位置及分支瘺管的存在。傳統(tǒng)的瘺管切除術(shù)及切割掛線用于單純性肛瘺，術(shù)后失禁率達(dá)12%，對(duì)于進(jìn)行二次手術(shù)的復(fù)雜性肛瘺患者至今復(fù)發(fā)率仍較高。而2006年P(guān) M率先發(fā)明了VAAFT。因其能識(shí)別瘺管走形、辨別瘺管內(nèi)口位置、清除瘺管組織等優(yōu)點(diǎn)而受到人們重視。該手術(shù)方式最大的特點(diǎn)就是能在可視的情況下用肛瘺鏡清除瘺管[4]。肛瘺鏡可以明確的辨別內(nèi)口和分支瘺管及膿腔的位置等。臨床治療效果較好。

2 手術(shù)適應(yīng)范圍

目前并未沒有相關(guān)確定的臨床手術(shù)適應(yīng)范圍。臨床研究納入相關(guān)病例如：(1)VAAFT對(duì)于成人腺源性肛瘺研究稍多，兒童肛瘺也有涉及[5]。(2)肛瘺鏡一般適用于復(fù)雜性及高位肛瘺[6]。(3)克羅恩病相關(guān)的肛瘺也有研究，但排除伴有克羅恩病相關(guān)的腸炎等[7]。(4)急性肛周膿腫，結(jié)核、癌癥相關(guān)的瘺管也不包括在內(nèi)。

3 VAAFT手術(shù)步驟

術(shù)前準(zhǔn)備：(1)麻醉體位：采用椎管內(nèi)麻醉，取截石位。(2)器械準(zhǔn)備：VAAFT有一個(gè)治療包，包括肛瘺鏡、一個(gè)氣密裝置(閉孔器，充填器)、一個(gè)單極電極、一個(gè)鏡刷、0.5 mL合成氰基丙烯酸酯。肛瘺鏡有一個(gè)8度角的目鏡和光源通道，也有一個(gè)操作通道或者沖洗孔，直徑是3.3×4.7 mm，可操作長(zhǎng)度是18 cm。有一個(gè)可拆卸手柄方便操作。肛瘺鏡有兩個(gè)分接口，其中一個(gè)可連接的1%甘氨酸甘露醇溶液(5000 mL袋)，其用量根據(jù)瘺口的位置而定。

診斷階段。第一階段是診斷階段：目的是要正確找到肛瘺的內(nèi)口和可能瘺管分支或感染腔。通過外口插入肛瘺鏡，注入甘氨酸甘露醇，充填器顯示在畫面的下緣，以確保肛瘺鏡的正確方向。肛瘺的走行會(huì)清晰的顯示在屏幕上。有時(shí)外口周圍有非常堅(jiān)硬的瘢痕組織，常須切除這些瘢痕組織以保證肛瘺鏡可以插入。插入肛瘺鏡然后等待甘氨酸甘露醇溶液打開瘺道?？梢酝ㄟ^上下左右輕柔的動(dòng)作緩慢的推進(jìn)肛門鏡，這些操作是為了讓肛瘺可以適應(yīng)或容納肛瘺鏡，進(jìn)而拉直瘺管，椎管內(nèi)麻醉可以確保這一操作。通過不斷的噴射溶液以確保管腔內(nèi)最佳的視覺效果。直到找到內(nèi)口位置。這時(shí)，助手肛門內(nèi)插入牽開器(肛門鏡)，把手術(shù)室的照明燈調(diào)暗，可以在直腸上清楚看到肛瘺鏡的照明燈光。有時(shí)內(nèi)部的開口很窄，只能通過觀察直腸黏膜背后的肛瘺鏡光口的位置確定內(nèi)口。醫(yī)生在內(nèi)口邊緣縫合2～3針，以作為標(biāo)記，而不是關(guān)閉內(nèi)口。

手術(shù)階段：第二階段是手術(shù)階段。在這個(gè)階段的目的是瘺管壁的破壞、清潔和內(nèi)口的封閉。首先，我們?nèi)〕龀涮钇鳎鼡Q電極，在直視下連續(xù)破壞瘺管壁。沿著瘺管壁逐漸的將瘺管壁燒灼為白色碎片，注意不要忽略任何的感染組織和瘺管分支。鏡刷清除壞死組織，當(dāng)瘺管是直行時(shí)，也可用?？寺淄诔?。連續(xù)用沖洗液噴射以確保壞死組織通過內(nèi)口進(jìn)入直腸，內(nèi)口雖然被縫針標(biāo)記，但未被關(guān)閉[4]。

4 VAAFT臨床研究進(jìn)展

在20世紀(jì)的70～90年代肛瘺的治療多是以瘺管切除術(shù)或部分瘺管切除術(shù)為主，即切斷括約肌等方式進(jìn)行治療。90年代后有人發(fā)明了“非切除”的手術(shù)方法。使術(shù)后肛門功能遺留問題降低[8]。另外微創(chuàng)手術(shù)作為一種新型的手術(shù)方式，包括LIFT、肛瘺栓等都對(duì)于肛瘺的治療起到了很好的治療作用。但上述治療方法即便是熟練操作，仍然有較高的復(fù)發(fā)率。并且不能識(shí)別瘺管走行及其分支、盲瘺等。而治療肛瘺又以清除相關(guān)感染、確定瘺管主干的內(nèi)口和與之相關(guān)的分支管道，避免在治療過程中影響肛門功能為目的。瘺管切除術(shù)、瘺管切開術(shù)治療單純性肛瘺據(jù)報(bào)道有將近6.5%的復(fù)發(fā)率。與切割掛線相關(guān)的復(fù)發(fā)率和失禁率分別為12%和18%[9]。

視頻輔助下的肛瘺治療與其他肛瘺治療方式相比，有更高的滿意度，治愈率，恢復(fù)率，因?yàn)樵撌中g(shù)損傷性小，并且如果手術(shù)失敗在原始位置可以進(jìn)行多次嘗試。治療肛瘺的關(guān)鍵有3點(diǎn)，分別是確認(rèn)瘺管走形，確認(rèn)瘺管內(nèi)口，保護(hù)肛門括約肌。而對(duì)于肛瘺鏡這些條件都可以滿足。與瘺管切開術(shù)和瘺管切除術(shù)相比，后者損傷性較大；肛門功能損傷性較大。肛瘺鏡一般適用于復(fù)雜性及高位肛瘺，而相較于傳統(tǒng)掛線治療仍存在爭(zhēng)議。黏膜瓣推移聯(lián)合肛瘺膠治療成功率為54%。LIFT術(shù)需要較高的操作技術(shù)成功率在57%～95%之間。

4.1 國(guó)外研究

O Schwandner等人通過對(duì)VAAFT聯(lián)合黏膜瓣推移術(shù)治療克羅恩病伴有復(fù)雜性肛瘺患者進(jìn)行可行性和初步研究。VAAFT聯(lián)合黏膜瓣推移術(shù)治療克羅恩病伴有復(fù)雜性肛瘺的患者都納入到研究中，疾病處于穩(wěn)定期、沒有嚴(yán)重感染和肛周膿腫的患者納入其中。而由克羅恩病引起的直腸炎和之前有直腸切除史的患者則排除在外。VAAFT應(yīng)用于13位克羅恩病相關(guān)的肛瘺患者。手術(shù)完成率為85%(11/13)。 11例患者中(平均年齡34歲，64%為女性)，經(jīng)括約肌的復(fù)雜性瘺管8例，括約肌上瘺管2例，直腸陰道瘺1例。56%(5/11)患者同時(shí)服用生物制劑治療。36%(4/11)的行VAAFT的患者行糞便轉(zhuǎn)移療法。手術(shù)平均時(shí)間22 min(18～42)min。存在分支瘺管VAAFT術(shù)前不能診斷出的，64%(7/11)可以識(shí)別。沒有肛門功能異常時(shí)間發(fā)生。術(shù)后平均隨訪9個(gè)月，成功率為(82%)(9/11)。沒有肛門功能惡化的記錄。其結(jié)果證明了VAAFT結(jié)合黏膜瓣推移術(shù)治療克羅恩病相關(guān)瘺管有更高的可能性識(shí)別隱藏的分支瘺管和令人滿意地短期治愈率。甚至，85%的完成比例已經(jīng)很令人滿意。

I Seow-En等將41例腺源性肛瘺患者納入研究中。低位括約肌間肛瘺和嚴(yán)重的肛周膿腫排除在外[2]，急性肛周膿腫，結(jié)核、癌癥相關(guān)的瘺管也不包括在內(nèi)，作者納入的病例為腺源性引起的肛瘺。11例患者(27%)已經(jīng)進(jìn)行了肛瘺手術(shù)，5例(12%)已經(jīng)進(jìn)行3次甚至更多的手術(shù)。結(jié)果所有的患者都進(jìn)行了診斷、電灼、瘺管刮除等階段。平均隨訪34個(gè)月的時(shí)間，首次治愈率為71%。12例患者復(fù)發(fā)或者并未治愈或應(yīng)用各種方法處理內(nèi)口之后再次進(jìn)行VAAFT術(shù)。二次治愈率為83%。總之，釘合器封閉內(nèi)口有22%的復(fù)發(fā)率，黏膜瓣推移封閉內(nèi)口失敗率75%。6例患者用 OTSC 吻合夾系統(tǒng)封閉內(nèi)口無(wú)復(fù)發(fā)。其結(jié)果可以總結(jié)出VAAFT可以鑒別瘺管并且能關(guān)閉內(nèi)口。用這種方法適時(shí)關(guān)閉大的或者纖維化的內(nèi)口成為手術(shù)成功與失敗的決定性因素。OTSC吻合夾系統(tǒng)呈現(xiàn)出最一致的結(jié)果，沒有導(dǎo)致潛在的肛周損傷。徹底的刮除瘺道和引流對(duì)于確保愈合是很重要的。其認(rèn)為這種方法可以降低肛瘺術(shù)后的高復(fù)發(fā)率。

A Pini Prato 等人[10]認(rèn)為VAAFT作為損傷性最小的治療成人肛瘺的方法，將其用于治療小兒肛瘺，用來(lái)評(píng)估該方法對(duì)小兒肛瘺的治療效果。其納入9例患者。男女比例為8∶1，平均年齡9.6歲。5例患者為自發(fā)性的，3例為醫(yī)源性的，1例與克羅恩病有關(guān)。8例患者進(jìn)行了整個(gè)的VAAFT手術(shù)過程。剩下的5例或者行肛瘺鏡和切割掛線療法或者是肛瘺鏡加電灼法，并且兩者都沒有用黏膜環(huán)的方法關(guān)閉內(nèi)口。手術(shù)平均時(shí)間為41 min。平均住院時(shí)間24 h，平均隨訪時(shí)間10個(gè)月。經(jīng)過完整的VAAFT術(shù)的患者，肛瘺治愈。 80%未進(jìn)行完整的程序的患者，瘺管復(fù)發(fā)。未有肛門失禁及漏氣漏液現(xiàn)象發(fā)生。其得出的結(jié)論認(rèn)為VAAFT對(duì)于兒童來(lái)說是一種可行的、安全的方法。年齡稍大的兒童和青少年會(huì)因?yàn)閂AAFT是一個(gè)有效的手術(shù)方法而受益良多。

4.2 國(guó)內(nèi)研究

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于肛瘺鏡臨床研究不是很多，但陸續(xù)開展。楊浦區(qū)中心醫(yī)院劉海龍[11]進(jìn)行了小樣本的臨床研究來(lái)評(píng)估肛瘺鏡治療復(fù)雜性肛瘺的治療效果。作者于2015-05—2015-07連續(xù)收集用肛瘺鏡治療過復(fù)雜性肛瘺的患者。肛瘺鏡成功的用于11例患者中，10例患者的瘺管內(nèi)口采用褥式縫合，1例采用切割閉合器閉合。平均手術(shù)時(shí)間為(42.0±12.4)min。平均住院天數(shù)為(4.1±1.5)d。術(shù)后并發(fā)癥包括1例患者出血和肛周感染。隨訪1～3.2個(gè)月之后，成功率為72.7%(8/11)，沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)后肛門功能異常的病例。其得到的結(jié)論為，肛瘺鏡治療復(fù)雜性肛瘺是有效、安全、損傷性小的手術(shù)，并能保護(hù)肛門括約肌。

通過現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，VAAFT并不影響括約肌功能，沒有術(shù)前和術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生。和其它微創(chuàng)手術(shù)相比，在沒有術(shù)后并發(fā)癥的情況下治愈率較高。它也是可以在術(shù)中觀察瘺管走形及其內(nèi)口位置的方法中唯一的辦法。

而其與LIFT同為現(xiàn)在研究較為熱門的微創(chuàng)療法，尚存在一定差別。LIFT術(shù)因其損傷性小及最初的高治愈率的特點(diǎn)，被認(rèn)為是VAAFT的主要競(jìng)爭(zhēng)方法[12]。但是隨著LIFT臨床研究數(shù)據(jù)逐漸增多與其復(fù)發(fā)率與治愈率參差不齊，并且對(duì)于某些高位和括約肌間的瘺管的治療是很困難甚至不可能的，但仍需臨床大樣本數(shù)據(jù)驗(yàn)證 。

VAAFT的研究過程中也存在諸多問題：對(duì)于直腸陰道瘺的處理是否會(huì)選擇VAAFT進(jìn)行保護(hù)性的修補(bǔ)仍然需要觀察。VAAFT臨床的一個(gè)缺陷是不能用于像發(fā)生在某些慢性肛瘺中缺乏外口的肛瘺。另外對(duì)于一些彎曲走形的瘺管以及醫(yī)源性瘺管因?yàn)楦丿涚R是直的管道不太適合肛瘺鏡治療。關(guān)于內(nèi)口的處理P Meinero用吻合器來(lái)處理內(nèi)口并用0.5 mL的粘合劑來(lái)加固縫合內(nèi)口。而也有用黏膜瓣推移來(lái)處理內(nèi)口的研究等，但臨床效果仍需進(jìn)一步觀察。

治愈率也略有差別，PioTr waleGa所納入病例中大部分用褥式縫合方法關(guān)閉內(nèi)口，在隨后的10個(gè)月的觀察隨訪中，痊愈為60%以上，和Meinero發(fā)表的87%痊愈率相比，證明不是那么成功?？紤]到與學(xué)習(xí)曲線與操作者的技術(shù)水平相關(guān)，在思路形成的原始期這個(gè)結(jié)果也是可以接受的。

對(duì)于現(xiàn)有的微創(chuàng)技術(shù)如組織膠或者蛋白膠等可以作為肛瘺鏡的補(bǔ)充以減少瘺管持續(xù)存在及瘺管的復(fù)發(fā)。但目前臨床研究較少，只有大樣本的研究才可以回答這個(gè)問題。

行VAAFT術(shù)需要花費(fèi)較高的原材料費(fèi)。但也有人認(rèn)為VAAFT的手術(shù)費(fèi)用實(shí)際上還是挺劃算的，和傳統(tǒng)技術(shù)相比，需要較短手術(shù)時(shí)間及便宜的術(shù)前準(zhǔn)備措施并且設(shè)備是可以重復(fù)使用的，雖然包括較貴的操作費(fèi)增加了起初的VAAFT的花費(fèi)，但能達(dá)到較好的治療效果，恢復(fù)時(shí)間快，并且很快地回到工作崗位。但仍需要更多地隨訪，以明確其療效。

5 問題與展望

自肛瘺鏡提出以來(lái)，因其獨(dú)特的治療理念，受到了大家的關(guān)注，因其可以在可視的情況下辨別瘺管的走行，以及內(nèi)口的位置。在肛瘺診斷層面，省去了做肛瘺造影及可視的肛瘺檢查等步驟。因其可以在可視的情況下關(guān)閉瘺管內(nèi)口并且可以清除和閉塞治療后的瘺管，從而減輕了肛門括約肌的損傷[13]，且術(shù)后愈合留有很好的疤痕。對(duì)于復(fù)雜性肛瘺、括約肌上肛瘺、及克羅恩病相關(guān)的肛瘺都可以嘗試使用肛瘺鏡治療，但臨床效果仍有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1] 金煒，王振宜，孫建華，等.括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療高位單純性肛瘺臨床研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2013(10):53-56.

[2] SEOW-EN I，SEOW-CHOEN F，KOH P K.An experience with video-assisted anal fistula treatment (VAAFT) with new insights into the treatment of anal fistulae[J].Tech Coloproctol，2016，20(6):389-393.

[3] 王芳，吳闖，金煒，等.括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療肛瘺的研究進(jìn)展[J].結(jié)直腸肛門外科，2012(6):404-406.

[4] MEINERO P，MORI L.Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT):a novel sphincter-saving procedure for treating complex anal fistulas[J].Tech Coloproctol，2011，15(4):417-422.

[5] LIAQAT N，IQBAL A，DAR S H，etal.Video Assisted Anal Fistula Treatment in a Child with Perianal Fistula[J].APSP J Case Rep，2016，7(1):3.

[6] ZARIN M，KHAN M I，AHMAD M，etal.VAAFT:Video assisted anal fistula treatment;bringing revolution in fistula treatment[J].Pak J Med Sci，2015，31(5):1233-1235.

[7] SCHWANDNER O.Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT) combined with advancement flap repair in Crohn’s disease[J].Tech Coloproctol，2013，17(2):221-225.

[8] WALEGA P，ROMANISZYN M，NOWAK W.VAAFT:a new minimally invasive method in the diagnostics and treatment of anal fistulas--initial results[J].Pol Przegl Chir，2014，86(1):7-10.

[9] KOCHHAR G，SAHA S，ANDLEY M，etal.Video-assisted anal fistula treatment[J].JSLS，2014，18(3).

[10] PINI P A，ZANABONI C，MOSCONI M，etal.Preliminary results of video-assisted anal fistula treatment (VAAFT) in children[J].Tech Coloproctol，2016，20(5):279-285.

[11] 劉海龍，肖毅華，張勇，等.一種新型視頻輔助肛痿治療技術(shù)治療復(fù)雜性肛痿的初步療效分析[J].中華胃腸外科雜志，2015，18(12):1207-1210.

[12] CHIVATE S D.Comment on Meinero and Mori:Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT):a novel sphincter-saving procedure to repair complex anal fistulas[J].Tech Coloproctol，2012，16(6):465-466，467，469-470.

[13] 張玉茹，張秀，何金哲，等.肛瘺鏡治療肛瘺一例[J].中華普通外科雜志，2015，30(10):769.